Introducción

El control motor lumbar (LMC) se propone con frecuencia como un factor importante en el dolor lumbar inespecífico crónico (DLiC) y se han desarrollado varias baterías de pruebas para identificar déficits de control motor. Una de estas baterías es la batería de pruebas propuesta por Adelt et al. (2021), que incluye pruebas específicas según la dirección para flexión, extensión y rotación/flexión lateral. Sin embargo, investigaciones anteriores demostraron que las pruebas relacionadas con la flexión de esta batería eran extremadamente fáciles, de modo que la mayoría de las personas las superaban tanto si tenían dolor lumbar como si no. Por consiguiente, surge la duda de si estas pruebas eran capaces de diferenciar entre personas con un control del movimiento mejor o peor, o si estas pruebas eran válidas para medir el constructo de control motor lumbar. Se integraron cuatro nuevas pruebas basadas en la flexión en la batería de pruebas existente, y el estudio actual analizó si estas pruebas más nuevas eran más exigentes y, por tanto, potencialmente más útiles desde una perspectiva de medición. Una distinción importante es que este estudio no investigó si el control del movimiento lumbar causa dolor lumbar, ni si mejorar el control del movimiento mejora los resultados. En su lugar, examinó si las propias pruebas eran, desde el punto de vista psicométrico, mejores para diferenciar entre participantes con dolor lumbar crónico y sin él.

Métodos

Este estudio transversal incluyó participantes con dolor lumbar crónico inespecífico (DLCLI) y controles asintomáticos. Los pacientes con DLCLI referían dolor lumbar durante al menos tres meses. Los criterios de exclusión incluían a personas con patología espinal específica, cirugía espinal previa, déficits neurológicos, fracturas, tumores o trastornos inflamatorios.

Se administraron los datos demográficos y el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), el Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (FABQ) y el Cuestionario de Conciencia de la Espalda de Fremantle (FreBAQ).

Los participantes realizaron ocho pruebas de control del movimiento relacionadas con la flexión:

• Flexión hacia delante
• Extensión unilateral de la rodilla
• Descenso del pecho
• Balanceo hacia atrás

Las 4 pruebas nuevas eran:

• Flexión del “camarero
• Sentadilla profunda
• Elevación de la caja
• Extensión bilateral de la rodilla

Cada una de estas pruebas se explicó a los participantes mediante un guion estandarizado. Un fisioterapeuta, ciego a la asignación de grupo, valoró la ejecución de la prueba de forma visual y en tiempo real. Las pruebas se calificaron dicotómicamente como correctas o incorrectas, en función de la inspección visual subjetiva.

Resultados

Se incluyeron sesenta y nueve participantes, de los cuales 45 tenían dolor lumbar inespecífico crónico (NSCLBP) y 24 eran controles sanos. La comparación de sus datos en la evaluación basal mostró que los pacientes con NSCLBP presentaban una mayor carga física que aquellos que no lo tenían. Por otro lado, los controles sanos informaron de una participación en deportes ligeramente superior, valorada por sí mismos en una escala numérica de 0 a 10.

Los pacientes con lumbalgia no específica crónica (NSCLBP) presentaban una afectación relativamente leve, con una intensidad mediana del dolor baja de 3/10 y un ODI medio de 7,8 puntos. 

En todos los participantes, el 22% de los movimientos se valoró como realizado de forma incorrecta. Cuando el grupo se dividió en pacientes con NSCLBP y controles sanos, los resultados mostraron que en los afectados se realizó incorrectamente el 25% de los ítems, frente al 17% en los controles. 

Se supervisaron las tasas de movimientos realizados correctamente, y se observó que la flexión hacia delante fue el ítem de prueba más a menudo ejecutado correctamente (y, por tanto, el más fácil). El movimiento más difícil realizado correctamente fue el levantamiento de la caja: el 46% de los participantes lo hizo de forma incorrecta: El 37% de los controles y el 52% de los participantes con NSCLBP.

Cada uno de los movimientos de control motor lumbar se comparó entre las personas con NSCLBP y sin NSCLBP, pero ninguno alcanzó una diferencia significativa entre grupos. No obstante, los autores informaron que la diferencia en el rendimiento total correcto entre los grupos fue estadísticamente significativa: las personas con NSCLBP realizaron, en promedio, 5 de 7 movimientos correctamente, frente a 6 de 7 en el grupo de control. El ítem 5 se excluyó de este análisis porque, aparentemente, una correlación muy alta con el ítem 6 podría haber provocado una distorsión del modelo.

Preguntas y reflexiones

Empecemos por lo básico. La significación estadística no siempre tiene relevancia clínica. De hecho, ninguna de las pruebas individuales de control motor mostró diferencias estadísticamente significativas entre los participantes con NSCLBP y los que no lo tenían. Solo cuando las pruebas se combinaron en una puntuación total se observó una diferencia estadísticamente significativa. Aunque esto podría reflejar la acumulación de varias diferencias pequeñas entre grupos, también sugiere que ninguna prueba individual de control motor fue capaz de diferenciar de forma significativa a los grupos por sí sola. Además, la diferencia de haber realizado correctamente solo una prueba más (5 frente a 6 de 7) plantea dudas sobre la relevancia clínica del hallazgo, pese a su significación estadística. Junto con la validez incierta de los constructos de control motor, estos resultados apuntan a diferencias entre individuos, posiblemente relacionadas con variaciones del movimiento y adaptaciones, más que a evidencia de un deterioro del control motor asociado con NSCLBP.

De hecho, ninguna de las pruebas individuales diferenció de forma significativa a los participantes con NSCLBP y sin NSCLBP. El hallazgo estadísticamente significativo solo apareció al combinar todos los ítems en una puntuación total. Esto plantea la cuestión de si el campo está intentando optimizar la precisión de la medición para un constructo que, de entrada, muestra solo diferencias moderadas entre grupos. Si las pruebas individuales no pueden diferenciar de manera significativa entre personas con y sin NSCLBP, tiene sentido preguntarse si la limitación principal está en las pruebas en sí o en el constructo subyacente que se supone que miden.

Aunque debemos dejar claro que el objetivo de este estudio transversal era determinar la dificultad de los ítems de las pruebas de control motor lumbar relacionadas con la flexión y compararlas entre sí, también debemos mantener una postura crítica con respecto al propósito de estas pruebas en la práctica clínica. El control motor lumbar es un tema que surgió principalmente a partir del trabajo de Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann y otros durante la década de 1990 y principios de los 2000. La teoría plantea que algunas personas con dolor lumbar tienen una capacidad alterada para controlar el movimiento y la carga de la columna lumbar. El influyente modelo de estabilidad espinal de Panjabi propuso que la estabilidad de la columna depende de la interacción entre estructuras pasivas (vértebras, discos, ligamentos), estructuras activas (músculos y tendones) y el sistema de control neural. Según este modelo, el mal funcionamiento de un subsistema exige la compensación por parte de los otros para mantener la estabilidad espinal. Este concepto dio lugar a la idea de que una activación muscular alterada o patrones de movimiento distintos podrían contribuir al dolor o a las lesiones.

La teoría ganó una popularidad considerable después de que algunos estudios informaran de una activación retardada de los músculos transverso del abdomen y multífido en ciertos pacientes con dolor lumbar. Estos hallazgos se interpretaron como evidencia de que los músculos profundos estabilizadores de la columna no estaban funcionando de forma óptima, lo que llevó al desarrollo de ejercicios de control motor y del entrenamiento de la “estabilidad del core” para restaurar los patrones de activación normales. 

Con el tiempo, sin embargo, han ido apareciendo varias críticas a la teoría. Un problema importante es la falta de una definición clara de qué se considera “movimiento normal”. El movimiento humano es muy variable y, a menudo, las personas sanas emplean estrategias de movimiento muy distintas para realizar la misma tarea. Como resultado, sigue sin estar claro cuándo la variación del movimiento debería considerarse disfuncional. Piensa en distintos jugadores de tenis: aunque todos juegan el mismo juego con golpes de derecha y de revés, pueden mostrar estrategias de movimiento diferentes para producir el mismo golpe de la pelota. Y incluso entre los mejores jugadores, existe mucha variación del movimiento. 

Así que, aunque muchos estudios han identificado diferencias de movimiento en personas con dolor lumbar, estos hallazgos no establecen una relación causal. Los cambios en el movimiento pueden ser una consecuencia del dolor, una adaptación protectora o, simplemente, una estrategia de movimiento preferida, más que la causa de los síntomas.

Otro problema es que los resultados de la investigación sobre las alteraciones del control motor han sido inconsistentes. Los estudios han descrito patrones de activación muscular con activación retrasada, más precoz, aumentada y disminuida en personas con dolor lumbar, lo que sugiere que no existe un único déficit de control motor que caracterice a todos los pacientes. Esto ha llevado a los investigadores a sostener que las adaptaciones del control motor en el dolor lumbar son muy diversas y personalizadas, en lugar de reflejar una disfunción. Además, aunque los ejercicios de control motor pueden ser eficaces para el dolor lumbar crónico, en general no superan de forma clara a otras intervenciones activas, como el entrenamiento de fuerza, los programas de marcha o el ejercicio general.

La crítica más importante, en mi opinión, es que los modelos de control del movimiento pueden (sin querer) reforzar creencias poco útiles sobre la columna. Cuando se les dice a los pacientes que tienen un control del movimiento deficiente, una columna inestable o patrones de movimiento incorrectos, pueden desarrollar miedo, hipervigilancia y evitar el movimiento. Estas respuestas psicológicas, a su vez, se asocian con dolor y discapacidad persistentes. Por consiguiente, muchos investigadores modernos ya no ven los patrones de movimiento alterados tanto como déficits patológicos, sino como adaptaciones dependientes del contexto que pueden reflejar la respuesta de cada persona al dolor, sus experiencias previas, las exigencias físicas o sus creencias. Así pues, el campo ha cambiado: de preguntarse cómo corregir los “déficits de control motor” a cuestionar si los patrones de movimiento identificados son realmente disfuncionales y si, en primer lugar, son causas clínicamente relevantes del dolor.

Una preocupación más amplia es que los marcos de control motor a menudo empiezan asumiendo que existe una forma correcta y una forma incorrecta de moverse. Una vez que la variación del movimiento se clasifica como un déficit, algunos clínicos pueden sentirse obligados a identificarla y corregirla, aunque no haya evidencia que conecte ese patrón de movimiento con dolor, lesión o pronóstico. Así, la variabilidad normal del movimiento humano corre el riesgo de quedar “medicalizada”. La consecuencia es que los pacientes pueden salir de la consulta creyendo que su columna es inestable, vulnerable o que depende de un control consciente constante. En última instancia, estas creencias pueden resultar más incapacitantes que el propio patrón de movimiento.

En la consulta a menudo veo pacientes que están desesperados por corregir su postura, pero que buscan ayuda porque no pueden aguantar durante mucho tiempo eso de la llamada postura “perfecta en la foto”. En muchos casos, esos intentos por “ponerse rectos” están provocando más tensión muscular, hipervigilancia, miedo al movimiento y, lo más habitual, desesperanza. Decirles que prueben a moverse de forma más natural, cambiar de posición, levantarse y dar vueltas con frecuencia a veces es una cura totalmente reveladora para esa postura y ese movimiento “malos” que ellos mismos se han atribuido.

Los autores investigaron qué pruebas de control del movimiento relacionadas con la flexión son más difíciles de realizar. Sin embargo, antes de afinar estas pruebas, primero deberíamos preguntarnos si realmente miden una limitación clínicamente relevante. El estudio parte de la idea de que el control motor lumbar es un constructo que se puede identificar mediante observación visual y que las alteraciones son relevantes en el dolor lumbar crónico. Aun así, esta suposición sigue siendo debatida. De hecho, los propios autores citan una revisión sistemática reciente que concluye que la validez de las pruebas de control sensorimotor lumbopélvico evaluadas clínicamente está respaldada por evidencia de baja a muy baja calidad. Si el constructo de base es incierto, mejorar las propiedades psicométricas de las pruebas podría significar simplemente que medimos mejor algo cuya relevancia clínica sigue sin estar clara.

Los hallazgos también se asemejan a los de Larsson et al. (2024), que no hallaron diferencias en el rendimiento del test de control del movimiento lumbopélvico entre powerlifters con y sin dolor lumbar. Esto plantea la posibilidad de que, lo que a menudo los clínicos interpretan como déficits de control motor, a veces pueda corresponder a la variabilidad del movimiento considerada normal, a adaptaciones específicas de la tarea o, simplemente, a estrategias de movimiento distintas, en lugar de disfunción.

Otra preocupación es cómo se traducen los marcos de control del movimiento en la práctica clínica. Si a un paciente se le dice que tiene un “mal control del movimiento” o que se está moviendo “de forma incorrecta”, esto puede reforzar con facilidad la idea de que la columna es frágil, inestable y que requiere una protección constante. Estos relatos pueden contribuir al miedo, la hipervigilancia y la evitación del movimiento, factores que, a su vez, se asocian con el dolor y la discapacidad persistentes. Paradójicamente, las consecuencias de creer que el movimiento es peligroso podrían ser clínicamente más relevantes que el supuesto propio “patrón de movimiento” “incorrecto”.

Importantly, este estudio no mostró que estos movimientos, como la flexión lumbar o la elevación de cargas, fueran perjudiciales. Aun así, este tipo de artículos de investigación puede malinterpretarse fácilmente como “fallos del movimiento” o movimientos incontrolados de la columna; es un tipo de lenguaje nocebo que podría resultar más perjudicial para el paciente de lo que se pretende, aunque posiblemente esté entrelazado con la experiencia vivida.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores utilizaron la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI), un enfoque psicométrico que evalúa lo informativo que es un test en distintos niveles de capacidad. En lugar de limitarse a mirar porcentajes de aprobado/suspenso, la TRI estima qué tan difícil es cada ítem del test y qué tan bien discrimina entre personas con diferentes niveles del constructo subyacente; en este caso, el control motor lumbar relacionado con la flexión.

El levantamiento desde la caja fue el ítem más difícil, mientras que la flexión hacia delante fue el más sencillo. Sin embargo, todas las pruebas mostraron valores de dificultad negativos, lo que significa que incluso las personas con una capacidad de control motor por debajo de la media tenían una probabilidad razonable de realizarlas correctamente. Esto sugiere que la subescala de flexión se centra principalmente en niveles más bajos de capacidad y tiene un uso limitado para identificar déficits sutiles en personas con un funcionamiento más alto.

Aunque el análisis psicométrico fue riguroso, no puede resolver un problema más fundamental: la validez de constructo. Una prueba puede ser fiable, estadísticamente sofisticada y coherente a nivel interno, y aun así estar midiendo algo que no tiene relevancia clínica. Este problema es parecido a lo que comentamos en nuestra revisión de Areeudomwong et al. (2020) sobre la inestabilidad lumbar clínica. También allí, los cálculos de exactitud diagnóstica se construyeron a partir de un constructo que no contaba con un estándar de referencia universalmente aceptado.

Otra limitación es que todas las evaluaciones del movimiento se basaron en la observación visual. Aunque los autores estandarizaron los procedimientos y cegaron a los evaluadores, el análisis visual del movimiento sigue siendo subjetivo. Sin mediciones biomecánicas objetivas, sigue siendo difícil determinar si un patrón de movimiento observado refleja un control alterado, una adaptación relacionada con el dolor, una variabilidad normal o simplemente una estrategia de movimiento preferida.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio encontró que las personas con dolor lumbar crónico inespecífico rinden ligeramente peor en pruebas de control motor relacionadas con la flexión que los controles asintomáticos. Las pruebas recientemente propuestas, especialmente la elevación desde una caja y el bow del camarero, resultaron más difíciles que las pruebas de flexión originales y mejoraron las características psicométricas de la batería de pruebas. Aun así, la diferencia entre grupos fue pequeña: solo un ítem de prueba, que probablemente no sea clínicamente relevante. 

Referencia

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., y Schwarz, A. (2026). Dificultad del ítem de ocho pruebas para la evaluación del control del movimiento lumbar en flexión en el dolor lumbar inespecífico crónico: un estudio transversal. BMC Trastornos musculoesqueléticos.