Introducción

Se cree que la inestabilidad lumbar contribuye de forma significativa a los subgrupos de dolor lumbar (la prevalencia oscila entre el 13 y el 33%) y a menudo no se tiene en cuenta en la práctica clínica. La inestabilidad se define como una disminución de la capacidad de los estabilizadores de la columna vertebral para mantener la zona neutra dentro de los límites fisiológicos del movimiento. Hasta ahora, los clínicos que diagnostican la inestabilidad lumbar clínica se basan principalmente en las imágenes médicas, lo cual es bastante notable dado que estas imágenes presuponen una inestabilidad estructural. Sin embargo, los hallazgos en las imágenes médicas no siempre se corresponden con la patología y, por lo tanto, este patrón oro puede cuestionarse. Destacamos este trabajo por haber realizado un importante esfuerzo para investigar la inestabilidad lumbar no tanto estructural como clínica (IL) a partir de varios hallazgos y pruebas propuestos en la literatura con anterioridad.

Métodos

Se realizó un estudio transversal que incluyó a 200 participantes de entre 40 y 60 años con dolor lumbar durante un periodo de 3 meses. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: un grupo de CLI y un grupo de otras patologías de la columna vertebral.

Un fisioterapeuta realizó un grupo de 4 pruebas para diagnosticar la inestabilidad lumbar clínica:

• Señal de aprensión: Una prueba positiva fue una sensación de "colapso" lumbar con la aparición repentina de dolor lumbar durante las actividades de la vida diaria en la última semana.
• Captura de inestabilidad con y sin maniobra de introducción abdominal (ADIM): Inclinarse hacia delante todo lo posible desde la posición de pie y volver a la posición erguida. Una prueba era positiva cuando los pacientes mostraban una capacidad limitada para volver a ponerse erguidos sin el ADIM en comparación con el ADIM.
• Signo de captura dolorosa con y sin el (ADIM): Los pacientes se colocaban en decúbito supino en el banco de exploración y se les pedía que levantaran ambas piernas lo más alto posible y las volvieran a bajar lentamente. Esta prueba se consideró positiva si la aparición repentina de dolor lumbar impedía bajar lentamente las piernas sin el ADIM, en comparación con la capacidad de bajar lentamente ambas piernas con el ADIM.
• Prueba de inestabilidad en decúbito prono (PIT): El examinador evalúa el deslizamiento AP segmentario de la columna lumbar en busca de rigidez y provocación de dolor con el paciente tumbado con la parte superior del cuerpo en decúbito prono y los pies apoyados en el suelo. Si se encontraba un segmento doloroso, los pacientes debían enderezar las piernas para contraer la musculatura de la espalda y la cadera. Esta prueba fue positiva con el residuo de dolor provocado con el deslizamiento AP con las piernas estiradas. Haga clic aquí para ver la descripción del vídeo.

A continuación, este grupo se comparó con un patrón de referencia de elaboración propia que contenía 13 signos recomendados en la anamnesis y 6 hallazgos en la exploración física, tal y como se había propuesto en estudios anteriores. Un cirujano ortopédico evaluó la presencia de estos hallazgos. La norma de referencia se consideró positiva cuando estaban presentes 7 y 3 signos de la anamnesis y la exploración física, respectivamente.

• Señales de historia: 1) refiere sensación de ''ceder'' o de que la espalda ''cede'', 2) se manipula a sí mismo, 3) brotes o episodios frecuentes de síntomas, 3) antecedentes de enganche o bloqueo doloroso durante la torsión o flexión de la columna, 4) dolor durante actividades transitorias, 5) el dolor aumenta con movimientos bruscos, triviales o leves, 6) dificultad al sentarse sin apoyo y mejor con respaldo apoyado, 7) empeoramiento con posturas mantenidas y disminución de la probabilidad de adoptar una postura estática, 8) empeoramiento progresivo de la afección, 9) antecedentes crónicos de trastornos a largo plazo, 10) alivio temporal con corsé o faja ortopédica, 11) episodios frecuentes de espasmos musculares, 12) miedo y disminución de la disposición a moverse, y 13) antecedentes de lesiones o traumatismos en la espalda.
• Hallazgos del examen físico: 1) la señal del paso de la mano por los muslos para volver a la posición erguida, 2) la inversión del ritmo lumbopélvico, 3) la prueba de cizallamiento posterior, 4) las pruebas de movimiento intervertebral pasivo, 5) la prueba de elevación activa de la pierna recta y 6) la escala de Beighton.

Resultados

Un grupo de 3/4 pruebas positivas fue el grupo de pruebas más preciso en general, con el LR+ más alto (5,8) y la segunda especificidad más alta (91,7%), pero la segunda sensibilidad más baja (47,8%) y el LR- (0,6). La agrupación de dos de cuatro pruebas clínicas mostró la segunda sensibilidad más alta (89,1%), LR+ (2,4) y LR- (0,2).

Háblame de lo que es un "nerd

Aunque los autores han realizado un esfuerzo considerable para estudiar el diagnóstico de la ICM, este estudio presenta varios defectos. En primer lugar, los participantes fueron reclutados en un departamento de ortopedia de un hospital, lo que puede provocar que en el estudio hayan participado pacientes con dolor lumbar más grave, limitando así la generalizabilidad. Se utilizó una técnica de "muestreo de conveniencia", que recluta pacientes de un grupo fácilmente accesible o muy interesado en participar. Por lo tanto, es posible que la muestra no refleje plenamente a todos los pacientes con dolor lumbar. Además, se excluyeron los pacientes que presentaban una incapacidad para mover activamente la columna lumbar debido a dolor intenso/espasmos musculares, lo que creemos que puede ser un signo de CLI. Asimismo, no se indicó si el tamaño de muestra requerido se determinó a priori o a posteriori y el diagrama de flujo no indicaba cuántos pacientes en total se evaluaron para determinar su elegibilidad.

También surgen problemas con la llamada prueba de referencia "patrón oro". Como se compone de varias pruebas imperfectas, no podemos asegurar que la prueba de referencia sea un verdadero patrón oro, lo que posiblemente introduzca un sesgo de patrón de referencia imperfecto y, por lo tanto, se justifica la precaución a la hora de interpretar la precisión diagnóstica de la agrupación propuesta. Sin embargo, fue una buena opción considerar este estándar de referencia compuesto, ya que evitaba el diagnóstico de ICM a través de los hallazgos estructurales evaluados en las imágenes médicas. El traumatólogo evaluó la presencia de un resultado positivo o negativo en el patrón de referencia. Esto puede suponer un problema, ya que los cirujanos ortopédicos pueden considerar el dolor lumbar de forma diferente a como lo hacen los fisioterapeutas. Además, no está claro si la elección de 7 hallazgos de la historia clínica y 3 hallazgos de la exploración física para un estándar de referencia positivo se determinó de forma arbitraria o se basó en pruebas propuestas en la literatura. Por último, pero no por ello menos importante, existe el riesgo de sesgo de incorporación, ya que algunas de las pruebas de índice forman parte de la prueba de referencia.

Mensajes para llevar a casa

• Un grupo de al menos 3 de 4 pruebas clínicas positivas resultó útil para diagnosticar la inestabilidad lumbar clínica; sin embargo, en ausencia de un verdadero patrón oro clínico, esta conclusión debe tomarse con cautela.
• Si se realiza una anamnesis exhaustiva, la agrupación propuesta puede ayudar a evaluar mejor la posibilidad de la presencia de inestabilidad lumbar clínica.

Referencia

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilidad clínica de un grupo de pruebas como herramienta de apoyo diagnóstico para la inestabilidad lumbar clínica. Musculoskelet Sci Pract. 2020 dic;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.