Introducción

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) es una afección en la que el dolor provoca una disminución del funcionamiento del hombro. Esto puede tener un gran impacto en el funcionamiento diario de las personas, lo que las lleva a buscar asistencia. El ejercicio se considera el pilar de la rehabilitación, pero no existe consenso sobre el tipo de ejercicio preferible. Recientemente se ha publicado un algoritmo de decisión consensuado por expertos en hombros para guiar el razonamiento clínico y la toma de decisiones. El algoritmo parte de los hallazgos clínicos más que de la patología estructural para guiar el razonamiento y el tratamiento. Este algoritmo se ha estudiado ampliamente, pero no se ha podido respaldar ni refutar su valor clínico. Sin embargo, la calidad de la evidencia de la revisión sistemática se vio disminuida por el tamaño inadecuado de las muestras, el alto riesgo de sesgo de selección y las descripciones deficientes de las intervenciones. Este ensayo controlado aleatorio debería realizar un estudio de alta calidad metodológica para estudiar la eficacia de los ejercicios propuestos para el RCRSP.

Métodos

Este estudio fue un ensayo controlado aleatorizado a ciegas con dos grupos paralelos. Los participantes fueron reclutados en el Departamento de Fisioterapia del Hospital Clínico San Borja Arriaran. Tenían un diagnóstico de RCRSP basado en los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 de la OMS. Esto incluye:

• Compresión de los tendones del manguito rotador y de la bursa subacromial entre la cabeza humeral y las estructuras que componen el arco coracoacromial y las tuberosidades humerales.
• Esta afección se asocia con bursitis subacromial e inflamación del manguito de los rotadores (principalmente del supraespinoso) y del tendón bicipital, con o sin cambios degenerativos en el tendón.
• El principal síntoma es el dolor, que es más intenso cuando el brazo está en abducción en un arco de entre 40 y 120 grados, a veces asociado con desgarros en el manguito de los rotadores.

Lospacientes elegibles eran adultos de 18 años o más con síntomas en el hombro durante un mínimo de tres meses. Se requerían al menos tres signos clínicos positivos de las siguientes pruebas:

• Prueba Neer,
• Prueba Hawkins-Kennedy,
• Un arco doloroso,
• Dolor a la rotación externa resistida
• Criterios de exclusión: Se excluyó a los individuos con radiculopatía cervical, artritis en las articulaciones del hombro, desgarros del manguito rotador, cirugía previa del hombro o inyección de corticosteroides en los últimos 12 meses.

Los participantes elegibles fueron asignados aleatoriamente a los grupos experimental o de control. El grupo de intervención recibió los ejercicios específicos para el RCRSP, mientras que el grupo de control realizó los ejercicios generales. Todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento habitual, que consistía en tomar 2 veces al día 500 mg de naproxeno oral durante 14 días y participar en un programa supervisado de ejercicios en casa. Todos los participantes, independientemente del grupo al que estuvieran asignados, recibieron una sesión de asesoramiento en la que también aprendieron a realizar los ejercicios en casa. En el programa de ejercicios domiciliarios se proponían cuatro ejercicios que debían realizarse sin dolor. Debían realizarse 10 veces cada una, 2 veces al día. Cada semana, los participantes repasaban los ejercicios con el fisioterapeuta. El programa de ejercicios en casa incluía:

• Elevación del hombro
• Retracción del hombro
• Abducción del hombro en el plano escapular
• Retracción del cuello

Grupo experimental

Además de la atención habitual, como se ha especificado anteriormente, los participantes que fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención recibieron un programa de ejercicio específico supervisado basado en el algoritmo de decisión clínica. Este programa duraba 5 semanas y debía completarse 2 veces por semana. El programa incluía:

• Orientación escapular: Ejercicios destinados a mejorar el posicionamiento escapular y la propiocepción.
• Ejercicios de control escapular: Flexión bilateral del hombro hasta 60°, press de banca unilateral y retracción y extensión del hombro en decúbito prono.
• Ejercicios de control glenohumeral: Rotación externa isométrica con aducción del hombro, aducción isométrica del hombro en el plano escapular a 30° y 60° de elevación.

Los ejercicios progresaron en función de la tolerancia de los participantes, centrándose en el movimiento sin dolor, la activación muscular específica y la progresión gradual de la dificultad. Cada sesión incluía de 8 a 10 repeticiones por ejercicio, con una retención de 5 a 10 segundos y de 30 segundos a 1 minuto de descanso entre repeticiones.

Grupo de control 

Este grupo realizó un programa general de ejercicios, supervisado dos veces por semana durante cinco semanas. Los ejercicios generales incluían ejercicios para el fortalecimiento general del hombro, estiramientos y movilidad, pero carecían de la especificidad de la activación muscular específica y la coordinación enfatizada en el grupo de ejercicios específicos.

El "programa básico", como puede verse en el cuadro siguiente, se llevó a cabo durante las tres o cuatro primeras sesiones de tratamiento. Los pacientes realizaron ejercicios dinámicos dos veces por semana, empezando con dos series de 10 repeticiones y poca resistencia (banda elástica amarilla). Los estiramientos de hombros y cuello se mantuvieron durante 10 segundos y se realizaron dos veces. Las posiciones isométricas de entrenamiento escapular se mantuvieron durante 10 segundos y se repitieron dos veces.

Las progresiones se realizaban si los pacientes completaban el programa principal sin dificultades. Las series pasaron de dos a tres. Las repeticiones (o segundos para los ejercicios estáticos) se aumentaron de 10 a 20. En el último paso, se aumentó la resistencia de las gomas amarillas a las rojas y verdes.

Se añadieron ejercicios de un "programa adicional" si el paciente aún podía completar el programa básico sin dificultad. Por ejemplo, el ejercicio C3 se sustituyó por A4, el C4 por A5 y el C6 por A6.

Los pacientes debían dejar de hacer ejercicio si experimentaban molestias superiores a 3 sobre 10 en una EAV o durante más de 30 segundos tras detener el ejercicio. Los fisioterapeutas ajustaron la resistencia de los ejercicios, las series, las repeticiones y la amplitud de movimiento para reducir las molestias. Podrían emplearse versiones alternativas de varios ejercicios, como C6b en lugar de C6a. Si no se podía realizar una actividad debido al dolor, se sustituía por AP1 y AP2 en las dos sesiones siguientes.

Medidas de resultado

Resultado primario: La función del hombro se midió mediante el Índice de Dolor y Discapacidad del Hombro (SPADI). La diferencia mínima clínicamente importante es de 20 puntos.Resultados secundarios: Entre ellos, el Cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (DASH) para la función de las extremidades superiores, la Escala Visual Analógica (EVA) para la intensidad del dolor y la Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK) para el miedo al movimiento.

Resultados

Se reclutó a 52 participantes, que se dividieron a partes iguales en los grupos experimental y de control. No hubo diferencias significativas en sus características basales.

La función del hombro mejoró en ambos grupos, como puede verse en los gráficos de nubes de lluvia que figuran a continuación. El grupo experimental que realizó ejercicios específicos de hombro mejoró en mayor medida en comparación con el grupo de control. La diferencia media entre grupos a las 5 semanas fue de 13,5 puntos, a favor del grupo experimental. 

Los resultados secundarios respaldaron el resultado primario:

• La función de las extremidades superiores mejoró en ambos grupos, pero en mayor medida en el grupo experimental, lo que dio lugar a una diferencia media entre grupos de 10,1 puntos.

• La intensidad del dolor en reposo disminuyó ligeramente en ambos grupos, pero la diferencia media entre ellos fue de sólo 0,2 cm. Por lo tanto, ninguna de las intervenciones fue superior en cuanto a la disminución del dolor en reposo. 

• La intensidad del dolor durante el movimiento disminuyó en ambos grupos, pero con una diferencia mayor en el grupo experimental. Esto produjo una diferencia media entre grupos de 1,7 cm.

• La kinesiofobia disminuyó en ambos grupos, pero también más en el grupo experimental. Se observó una diferencia media entre grupos de 16,3 puntos a favor de los ejercicios específicos.

Preguntas y reflexiones

El resultado primario favoreció significativamente al grupo experimental. Sin embargo, la diferencia media entre grupos no alcanzó la MCID requerida de 20 puntos para el SPADI. De ahí que debamos abstenernos de enfatizar la importancia del efecto. Sin embargo, teniendo en cuenta el seguimiento a corto plazo de sólo cinco semanas, una disminución del SPADI de ya 13,5 puntos es prometedora. Pero no tire el bebé con el agua del baño. Un gran número de personas del grupo experimental sí logró una diferencia clínicamente importante.

Ambos grupos tomaron Naproxeno y la duración y la periodicidad de ambos tratamientos fueron similares. Sin embargo, apareció una diferencia significativa en la duración de las sesiones de ejercicio. En el grupo de control, la duración del ejercicio fue de 1 hora y 30 minutos, mientras que en el grupo de intervención, los ejercicios se realizaron en aproximadamente 1 hora. Esto también significa que más tiempo no es necesariamente mejor: el grupo de control hizo mucho más tanto en número de ejercicios realizados como en duración de las sesiones. Sin embargo, las sesiones más largas no afectaron a la adherencia en el grupo de control.

Háblame de lo que es un "nerd

Un análisis de mediación es un enfoque estadístico utilizado para estudiar el mecanismo por el cual una variable independiente (como un programa de ejercicios) influye en una variable dependiente (como la función del hombro) a través de una variable intermediaria conocida como mediador. En este estudio, las mejoras en la kinesiofobia y la intensidad del dolor con el movimiento fueron mediadoras de las mejoras en la función del hombro. En lugar de reducir únicamente el dolor (que suele pensarse que es la razón por la que la gente mejora), los efectos sobre la función del hombro se debieron a mejoras en el miedo al movimiento.

El éxito de este estudio reside en su enfoque sistemático, que incluyó la aleatorización, la asignación oculta y el cegamiento del evaluador, lo que redujo los sesgos y aumentó la validez de los resultados. Aunque estadísticamente significativos, algunos beneficios no alcanzaron la diferencia mínima clínicamente relevante (MCID), lo que indica que es necesario perfeccionar los programas de ejercicio o ampliar los periodos de intervención. A pesar de no encontrar una diferencia clínicamente importante, una reducción importante en el resultado primario a las 5 semanas puede ser prometedora para estudiarla con seguimientos más prolongados.

Mensajes para llevar a casa

A las 5 semanas de realizar ejercicios específicos para el hombro, las diferencias estadísticamente significativas favorecieron la intervención experimental. Sin embargo, no se observaron diferencias clínicamente significativas entre los grupos en el resultado primario. Las mejoras intragrupo mostraron que una gran parte de las personas del grupo experimental alcanzaron, sin embargo, mejoras relevantes más allá de la MCID. Es posible que se necesiten seguimientos más prolongados para determinar si esto también conduce a una superioridad en las diferencias entre grupos.

Referencia

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Programa de ejercicio específico versus general en adultos con síndrome de pinzamiento subacromial: ensayo controlado aleatorizado. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.