Introducción 

El tobillo es la articulación del cuerpo que soporta el peso corporal que se lesiona con más frecuencia, y los esguinces de tobillo son el tipo de lesión más común. Suelen afectar al complejo del ligamento lateral (especialmente el ligamento talofibular anterior) o al complejo del ligamento deltoides medial. Tras un esguince inicial, muchas personas desarrollan INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO (ICL) - una afección marcada por esguinces recurrentes, inestabilidad, dolor, debilidad y limitación de la amplitud de movimiento, como se describe en este patrón clínico de Physiotutors. Los esguinces laterales de tobillo representan alrededor del 73% de todos los esguinces de tobilloy una rehabilitación inadecuada tras la primera lesión (notificada en el 50-70% de los casos) contribuye en gran medida a la inestabilidad crónica. 

Ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo - incluido el entrenamiento de la fuerza, el equilibrio y la propiocepción, se considera una piedra angular de la rehabilitación y ha demostrado ser beneficioso para diversas afecciones crónicas. Evidencia muestra que ayuda a prevenir los esguinces de tobillo recurrentes; sin embargo, todavía hay incertidumbre sobre qué componentes específicos del ejercicio son los más eficaces.

Estudios recientes han destacado los efectos positivos del entrenamiento del equilibrio en la CAI. Aún así, los metanálisis existentes tienen limitaciones metodológicas (p. ej., superposición de grupos de control o inclusión de intervenciones de ejercicio mixtas), lo que dificulta aislar el verdadero efecto de los diferentes tipos de ejercicio. Para abordar estas lagunas, el presente metaanálisis pretende evaluar la eficacia global del ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo y comparar los beneficios relativos de las diferentes modalidades de ejercicio. Es importante destacar que todos los grupos de control incluidos eran verdaderas condiciones de no intervención, lo que garantiza comparaciones más limpias y conclusiones más fiables.

Métodos 

Estrategia de búsqueda:

Se hicieron búsquedas en cuatro bases de datos médicas. Sólo se incluyeron ECA en idioma inglés. Los estudios elegibles incluyeron participantes con inestabilidad crónica del tobillo (IAC), un grupo de intervención de tratamiento con ejercicios, un grupo de control sin intervención y resultados cuantitativos sobre la función del tobillo (FAAM y SEBT).

Selección de estudios

Dos revisores examinaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes recuperados. Los estudios que parecían relevantes se leyeron en su totalidad para determinar la elegibilidad en función de los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consultando a un tercer revisor.

Criterios de inclusión

• Población: Participantes con diagnóstico explícito de INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO (IAC).
• Intervención: El grupo experimental recibió terapia de ejercicios (cualquier programa estructurado de rehabilitación, equilibrio o fortalecimiento).
• Control: El grupo de comparación no recibió ninguna intervención (ningún ejercicio, placebo o atención estándar sin ejercicio estructurado).
• RESULTADOS: Los estudios proporcionaron datos cuantitativos que evaluaban la función del tobillo utilizando medidas validadas, específicamente la Medida de la Capacidad del Pie y el Tobillo (FAAM) y/o la Prueba de Equilibrio por Excursión en Estrella (SEBT).
• Diseño del estudio: Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) para garantizar una evidencia de alta calidad.

Criterios de exclusión

• Participantes con lesiones agudas de tobillo o afecciones de inestabilidad no crónicas.
• Estudios no originales como resúmenes, actas de congresos, editoriales, opiniones de expertos, revisiones, informes de casos o estudios de laboratorio.
• Publicaciones no inglesas o artículos sin texto completo.

Medidas de resultado

• Rendimiento funcional: Medida de la Capacidad del Pie y el Tobillo - Cuestionario de INESTABILIDAD del tobillo autodeclarado que consta de dos partes: Actividades de la Vida Diaria (FAAM-ADL) y Deporte (FAAM-S). El FAAM se puntúa de 0 a 100%, y los resultados más altos corresponden a una mayor funcionalidad. 
• Equilibrio dinámico: Prueba de Equilibrio de Excursión en Estrella (SEBT) en ocho direcciones anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Extracción de datos

Dos revisores extrajeron de forma independiente las características de los estudios y los datos de resultados mediante un formulario estandarizado. Los estudios se agruparon en:

• Grupo de fisioterapia (intervención)
• Grupo de control en blanco (sin intervención)

Todos los resultados fueron variables continuas. Para los resultados que utilizaban las mismas unidades, se calcularon la diferencia de medias (DM) y el intervalo de confianza (IC) del 95%; de lo contrario, se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME). estandarizada (DME). Se estableció contacto con los autores cuando faltaban datos numéricos clave (media o DE).

Riesgo de parcialidad y evaluación de la calidad

La calidad metodológica se evaluó mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo (RoB 2). El marco GRADE (a través de Perfil GRADE 3.0) se utilizó para clasificar la fuerza global de la evidencia para los principales resultados como Alta, Moderada, Bajao Muy bajo.

Análisis estadísticos 

Resultados expresados como diferencia de medias (DM) o diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

La heterogeneidad (el grado de variación entre los resultados de los estudios) se evaluó mediante el estadístico estadística I. Si la variación era baja (I² < 50%), se utilizó un modelo de efectos fijos; si era alta (I² ≥ 50%), se eligió un modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta las diferencias entre los estudios.

Para comprobar la estabilidad de los resultados, se realizó un análisis de sensibilidad mediante la eliminación de estudios individuales para ver si los resultados cambiaban. Cuando se dispuso de datos suficientes (≥10 estudios), los análisis de subgrupos y de metarregresión exploraron los factores que podrían explicar las diferencias de resultados (p. ej., el tipo de ejercicio o la calidad del estudio). Se utilizaron gráficos en embudo para comprobar el sesgo de publicación. La significación estadística se estableció en p < 0.05.

RESULTADOS 

Selección de estudios 

De los 1.607 registros identificados inicialmente, quedaron 1.062 tras eliminar los duplicados. Tras el cribado de título, resumen y texto completo, 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis.

Evaluación del riesgo de sesgo 

En general, los estudios incluidos mostraron en general una buena calidad metodológica, evaluada con la herramienta Cochrane RoB 2. La mayoría de los ensayos informaron métodos de aleatorización claros, procedimientos de intervención apropiados y datos de resultados completos. Sin embargo, unos pocos estudios tenían procesos de aleatorización poco claros o falta de cegamiento de los evaluadores de resultados, lo que introdujo cierto riesgo de sesgo.

En total, 11 estudios se clasificaron como de bajo riesgo, uno planteó algunas dudas y tres se consideraron de alto riesgo. En la figura 2 se presenta un desglose detallado del sesgo en cada ámbito.

Resultados del metanálisis - FAAM 

Seis estudios investigaron el impacto del ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo en la evaluación funcional autoinformada en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo, utilizando la Medida de la Capacidad del Pie y el Tobillo (FAAM) para las subescalas de Actividades de la Vida Diaria (FAAM-ADL) y Deportes (FAAM-Deportes).

El metaanálisis mostró que el ejercicio para la INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO mejoró significativamente la función del tobillo autodeclarada en ambas mediciones. Los análisis iniciales revelaron una elevada heterogeneidad (I2= 68%)entre los estudios para FAAM-ADL, pero la investigación adicional de subgrupos indicó que la duración de la intervención era un factor clave - los programas de más de cuatro semanas de duración produjeron mejoras más consistentes y superiores en comparación con las intervenciones más breves. Los resultados detallados y los análisis de subgrupos se presentan en la Figura 3.

Resultados del Meta-análisis - Equilibrio Dinámico (SEBT)

Once estudios evaluaron los efectos del ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo sobre el equilibrio dinámico en pacientes con INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO utilizando la Prueba de Equilibrio por Excursión en Estrella (SEBT) en las ocho direcciones.

En general, el tratamiento con ejercicios produjo mejoras significativas en la mayoría de las direcciones del SEBT, lo que demuestra que dichos programas mejoran eficazmente el control del equilibrio y la estabilidad postural. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las direcciones anterolateral y lateral. Curiosamente, tras eliminar dos estudios por motivos de análisis de sensibilidad, los resultados de la dirección anteromedial del SEBT no fueron significativos. 

Aunque existía una gran heterogeneidad entre los estudios, los beneficios del tratamiento con ejercicios se mantuvieron constantes, especialmente en las direcciones anterior, posteromedial y posterolateral. Los análisis de sensibilidad confirmaron que los efectos positivos persistían incluso cuando se excluían estudios individuales.

Se realizaron otros análisis de subgrupos y metarregresión para investigar el origen de la heterogeneidad. Se definieron tres subgrupos: duración de la intervención (< o >4 semanas), tipo de ejercicio (propiocepción, fortalecimiento, activación neuromuscular o movilización articular) y país. Los resultados detallados y las comparaciones de subgrupos se presentan en la Figura 4.

Resultados de la metarregresión y el análisis de subgrupos

Se realizó un análisis de metarregresión para explorar las posibles fuentes de variación entre los estudios. No se identificaron diferencias significativas entre subgrupos (p > 0,05), lo que sugiere que la heterogeneidad observada no se explicaba por factores a nivel de estudio como el país, la duración de la intervención o el tipo de ejercicio. Dado que la mayoría de los estudios procedían de Estados Unidos, las comparaciones por países se consideraron menos significativas.

Los análisis de subgrupos se centraron en duración de la intervención y tipo de ejercicio. Los resultados indicaron que los programas de más de cuatro semanas produjeron mejoras más consistentes y mayores en el equilibrio dinámico (SEBT A, PL y PM) en comparación con intervenciones más cortas. Los programas más cortos (≤4 semanas) mostraron beneficios sólo para las direcciones SEBT PM y PL.

En general, estos resultados sugieren que las intervenciones de ejercicio más prolongadas son más eficaces para mejorar el equilibrio en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo, aunque los resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad restante. 

Análisis de sensibilidad de los subgrupos del periodo de intervención

Dado que los análisis de subgrupos seguían mostrando una elevada heterogeneidad, se realizó un análisis de sensibilidad eliminando estudios individuales de uno en uno. Los resultados mostraron que la heterogeneidad se redujo sustancialmente -o incluso desapareció- tras excluir determinados estudios. En concreto, la eliminación de Cruz-Díaz et al. (2014) eliminó la variabilidad en SEBT-PL (≤4

semanas), y la eliminación de Chang et al. (2021) hicieron lo mismo para SEBT-A y SEBT-PL (>4 semanas). La exclusión de Lapanantasin et al. (2022) redujo la heterogeneidad en SEBT-PM y SEBT-PL (≤4 semanas), mientras que la eliminación de Reyes et al. eliminó la heterogeneidad en SEBT-PM (>4 semanas).

Análisis de subgrupos por tipo de ejercicio

El entrenamiento de fuerza mejoró significativamente el rendimiento SEBT en las direcciones posteromedial y posterolateral, mientras que el entrenamiento propioceptivo produjo beneficios similares. La Movilización Articular mejoró el equilibrio en las direcciones anterior, posteromedial y posterolateral. 

Los ejercicios de activación neuromuscular, como el entrenamiento de vibración de todo el cuerpo, produjeron mejoras moderadas, especialmente en la dirección PL, aunque los resultados fueron menos coherentes en los distintos estudios. El entrenamiento propioceptivo también produjo mejoras notables en SEBT-PM y SEBT-PL

Un análisis de sensibilidad mostró que la eliminación de ciertos estudios (en particular los de Chang et al. y Lapanantasin et al.) redujo la heterogeneidad sin cambiar los resultados generales. Esto indica que, aunque el tipo de ejercicio contribuye a la variabilidad, las conclusiones generales siguen siendo sólidas. Sin embargo, los efectos de la activación neuromuscular en los resultados del SEBT deben interpretarse con cautela debido a la inconsistencia de las evidencias.

Validación de la eficacia del tratamiento con ejercicios físicos

Para comparar la eficacia relativa de los distintos tipos de ejercicio, se realizaron comparaciones indirectas utilizando el grupo de control como referencia común. Se realizaron comparaciones indirectas para estudios que incluían SEBT-A, SEBT-PM y SEBT-PL. La superficie bajo la curva de clasificación acumulativa y el diagrama forestal de comparación por pares se muestran en la Figura 5 y se analizarán con más detalle en la sección Háblame como un friki. 

Los resultados, ilustrados en la Figura 5, muestran que:

• En SEBT-A (dirección anterior), MOVILIZACIÓN ARTICULAR fue la más eficaz, seguida del entrenamiento de fuerzaambos mostraron mejoras significativas en comparación con el grupo de control.
• En SEBT-PM (dirección posteromedial), entrenamiento de fuerza y entrenamiento propioceptivo produjeron las mayores mejoras, superando significativamente a otros tipos de ejercicio.
• En SEBT-PL (dirección posterolateral), entrenamiento de fuerza mostró de nuevo los mejores resultados, seguido del entrenamiento propioceptivo y neuromuscular y proprioceptivo. neuromuscular.

En general, estos resultados sugieren que la Movilización articular es más eficaz para mejorar el equilibrio anterior, mientras que la fuerza y el entrenamiento propioceptivo producen los mayores beneficios para la estabilidad del equilibrio posterior en individuos con Inestabilidad crónica del tobillo.

Sesgo de publicación y calidad de la evidencia

Se realizó un análisis de funnel plot para los resultados del SEBT (véase la figura 6). El gráfico mostró una distribución generalmente simétrica, lo que sugiere que el sesgo de publicación fue mínimo.

Utilizando el enfoque GRADE (ver Tabla 4), la calidad global de la evidencia en todos los resultados se calificó de baja a muy baja, debido principalmente a la alta heterogeneidad entre los estudios y al pequeño tamaño de las muestras.

Preguntas y reflexiones 

Los autores no especifican cómo se definió la inestabilidad crónica del tobillo (IC) en los estudios incluidos. No se describen criterios como la cronicidad o las características clínicas requeridas para el diagnóstico de la IAC, lo que puede haber contribuido a la heterogeneidad en las características de los participantes e influido en los resultados.

Aunque el FAAM y el SEBT son herramientas valiosas para evaluar la mejoría funcional en pacientes con IAC, es posible que no reflejen plenamente la eficacia general del ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo. ejercicio para la inestabilidad crónica del tobillo. La inclusión de resultados como la fuerza o la tasa de recurrencia de los esguinces de tobillo habría proporcionado una imagen más completa de la eficacia a largo plazo. La notificación de las odds ratio para la recurrencia también podría haber reforzado la interpretación de la efectividad del ejercicio. En general, el alcance parece algo limitado para evaluar el éxito de la rehabilitación.

En cuanto a la comparación de modalidades de ejercicio, es discutible si el aislamiento de intervenciones -como el entrenamiento de fuerza, neuromuscular o propioceptivo- refleja la práctica clínica del mundo real. Estos elementos suelen estar integrados en lugar de aplicarse de forma independiente. Los estudios futuros deben centrarse en programas de rehabilitación estructurados e individualizados que aborden déficits específicos y sigan una progresión dirigida por objetivos, en lugar de comparar tipos de ejercicios individuales con protocolos genéricos.

Por último, una limitación metodológica de este metanálisis reside en su diseño: dado que los grupos de control no recibieron ninguna intervención, los participantes y evaluadores no pudieron ser cegados, lo que introduce un potencial sesgo de rendimiento y detección.

Háblame friki 

En las figuras 3 y 4, los diagramas de bosque pueden parecer ligeramente engañosos a primera vista, ya que la mayoría de los recuadros verdes (que representan la diferencia de medias de cada estudio) están situados en el lado "A favor de ninguna intervención". Sin embargo, esto no indica que ninguna intervención fuera superior para los resultados de FAAM-S o SEBT. La aparente inversión se debe probablemente a la forma en que se calculó la diferencia de medias, utilizando la fórmula (media del grupo de intervención - media del grupo de control). Como resultado, los valores positivos representan una mejora mayor en el grupo de ejercicio, aunque se muestren en el lado "Favorece la no intervención" del gráfico.

Para comparar las diferentes intervenciones de ejercicio entre sí, los autores utilizaron el análisis de la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA). Este enfoque se aplica habitualmente en los metaanálisis de redes para clasificar varias intervenciones en función de su eficacia relativa, incluso cuando no todas se han comparado directamente en estudios individuales. El valor SUCRA, que se muestra en la Figura 5, representa la probabilidad de que un tratamiento se encuentre entre las opciones más eficaces, con áreas más grandes que indican una mayor eficacia. Este método ayuda a visualizar qué tipo de ejercicio se desempeña mejor a través de toda la evidencia disponible para los resultados de SEBT-A, SEBT-PM y SEBT-PL.

En el Panel A, que muestra los resultados del SEBT-A, el gráfico SUCRA (izquierda) y el gráfico de bosque de comparación por pares (derecha) ilustran conjuntamente el rendimiento relativo de cada tipo de ejercicio. Las curvas SUCRA indican que la movilización articular tenía la mayor probabilidad de ser la intervención más eficaz para mejorar las puntuaciones del SEBT-A, seguida del entrenamiento de fuerza, mientras que la activación neuromuscular, el entrenamiento propioceptivo y el control ocupaban los puestos más bajos. En el gráfico de bosque, una diferencia de medias (DM) positiva significa que la primera intervención alcanzó valores de SEBT-A superiores a la segunda, mientras que una DM negativa favorece a la segunda intervención. Los intervalos de confianza (IC) que no cruzan el cero indican diferencias estadísticamente significativas. Por ejemplo, la movilización articular frente al entrenamiento propioceptivo (DM = +8,58; IC del 95%: 2,16-15,00) favorece significativamente la movilización articular, lo que confirma su eficacia superior. En cambio, la activación neuromuscular frente al entrenamiento de fuerza (DM = -1,02; IC del 95%: -4,57-2,54) no muestra diferencias significativas entre estas dos intervenciones.

Mensajes para llevar a casa 

• El tratamiento con ejercicios funciona. Los programas de ejercicio estructurado mejoran significativamente la función autodeclarada (FAAM) y el equilibrio dinámico (SEBT) en pacientes con Inestabilidad Crónica del Tobillo (IC), confirmando su papel central en la rehabilitación.
• La duración del programa es importante. Las intervenciones que duran más de cuatro semanas producen mejoras mayores y más constantes, sobre todo en las direcciones direcciones posteriores del Equilibrio (posteromedial y posterolateral).
• El tipo de ejercicio influye en los resultados.
  • El entrenamiento de fuerza y propioceptivo son los más eficaces para mejorar la ESTABILIDAD POSTERIOR.
  • La MOVILIZACIÓN ARTICULAR muestra efectos superiores en EQUILIBRIO ANTERIOR.
• Combinar, no aislar. En la práctica clínica, la integración de múltiples componentes del ejercicio (fuerza, propiocepción, control neuromuscular y movilidad articular) puede aportar los mayores beneficios funcionales.
• La calidad de la evidencia es de baja a muy baja.debido en gran parte a muestras pequeñas y diferencias metodológicas, pero la dirección general de los resultados apoya firmemente la rehabilitación activa frente a la no intervención. la rehabilitación activa frente a la no intervención.

Conclusión clínica:Para el tratamiento de la INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO, hay que aplicar ejercicios multimodales. ejercicio para la INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO de más de 4 semanas de duración. Los componentes clave incluyen la fuerza, la propiocepcion y la movilizacion para lograr los objetivos principales: restauracion del equilibrio, reduccion de las tasas de recidiva y mejora de los resultados funcionales a largo plazo. Profundice en los fundamentos con este podcast de Physiotutors sobre el tratamiento del esguince de tobillo. Podcast de Physiotutors sobre el tratamiento del esguince de tobillo

Referencia

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effectiveness of exercise therapy on chronic ankle instability: a meta-analysis. Sci Rep 15, 11709 (2025).