Introducción

A pesar de los avances en la investigación y las directrices clínicas, el dolor lumbar (DL) sigue siendo la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Su persistencia refleja las limitaciones de los modelos diagnósticos y terapéuticos actuales, ya que el dolor lumbar implica complejas interacciones entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

El diagnóstico anatomopatológico tradicional suele ser ineficaz porque las anomalías de la IRM aparecen con frecuencia en personas asintomáticas, lo que dificulta relacionar los hallazgos estructurales con el dolor. Sin embargo, los estudios de diagnóstico basados en inyecciones más antiguos sugieren que es posible identificar fuentes de dolor específicas, como el disco intervertebral.

El dolor discogénico, causado por un disco intervertebral dañado o disfuncional, es ahora un concepto bien fundamentado, con mecanismos que incluyen la disrupción interna del disco y el crecimiento del nervio. Suele presentarse como un dolor no radicular sensible a la carga. Aunque la discografía de provocación es el patrón de referencia para el diagnóstico, su carácter invasivo limita su uso, lo que crea la necesidad de indicadores clínicos no invasivos fiables.

Uno de estos indicadores es el Fenómeno de Centralización (PC): dolor que se desplaza proximalmente o que desaparece durante movimientos repetidos, como se describe en este artículo de Physiotutors . . La PC muestra un buen valor diagnóstico para el dolor discogénico, pero sólo capta parte de su espectro, ya que no todos los pacientes presentan PC, pero pueden mejorar mucho con movimientos repetidos. Un concepto relacionado, la Preferencia Direccional (PD), se refiere a movimientos específicos que proporcionan una mejoría consistente de los síntomas, incluso sin centralización. La prueba de preferencia direccional es clínicamente importante, pero carece de estudios que validen su precisión diagnóstica.

Por lo tanto, este estudio pretende:

1. Evaluar la validez de las pruebas de pruebas de preferencia direccional utilizando la discografía como patrón de referencia y comparándola con la CP.
2. Desarrollar una regla de diagnóstico clínico (RDC) para pacientes sin preferencia direccional.
3. Desarrollar un CDR para los casos en que no sea posible repetir las pruebas de movimiento.

Métodos 

Este estudio es un análisis secundario de un estudio prospectivo, doble ciego, de precisión diagnóstica (Laslett et al., 2005b) que siguió las directrices de información STARD.

Participantes:

Se incluyeron pacientes con dolor lumbar crónico que se sometieron tanto a una discografía de provocación (el patrón oro diagnóstico para el diagnóstico del dolor discogénico) como a una Evaluación de Diagnóstico y Tratamiento Mecánicos (MDT) de McKenzie en un centro de atención a la columna vertebral de Nueva Orleans (2001-2002). Ambas evaluaciones tuvieron que producirse con tres meses de diferencia para minimizar los cambios clínicos entre una y otra. Los participantes debían hablar inglés, dar su consentimiento y mantener el cegamiento del examinador. Dos fisioterapeutas -un profesor titular de McKenzie y un profesional clínico titulado- realizaron respectivamente el 93% y el 7% de todas las evaluaciones. Para este nuevo análisis, los expedientes originales de los pacientes se transfirieron a Francia, se introdujeron por duplicado en una nueva base de datos y fueron validados por un tercer investigador.

Test de Índice (Preferencia Direccional - DP):

La preferencia direccional fue la prueba índice, definida como una mejoría rápida, duradera, reversible, reproducible y observable del dolor durante las pruebas de movimiento repetidas en una dirección. La mejoría se registró mediante dibujos de dolor y escalas analógicas de 0-100.

• Rápidos: cambios observados en una sesión.
• Duradero: se mantiene hasta el final de la sesión.
• Reversible: la dirección opuesta del movimiento empeora los síntomas.
• Reproducibilidad: el patrón se observa al menos dos veces.

Los participantes se clasificaron como DP+ si cumplían los criterios centrales (dolor rápido, duradero y mejoría). Un análisis secundario más estricto incluyó sólo a los que cumplían los cinco criterios. Se excluyó a los participantes que no pudieron completar las pruebas.

Criterio Estándar (Discografía):

La discografía se consideró positiva (Disco+) si:

1. Inyección en un disco sospechoso que reproduce dolor concordante, y
2. Un disco de control adyacente no produjo dolor. Esto garantizó la especificidad y minimizó los falsos positivos (<6%).

Cegamiento y tratamiento de datos:

Los fisioterapeutas no conocían las imágenes, las inyecciones previas ni los datos del cuestionario (RMDQ, MZDI, MSPQ). La discografía y las evaluaciones clínicas se realizaron de forma independiente. Todos los datos de los pacientes se almacenaron de forma segura y se volvieron a introducir posteriormente para el análisis secundario.

Análisis

Los investigadores describieron en primer lugar la población del estudio (DP+/DP-, disco+/disco-, exámenes completos/incompletos) utilizando medias y desviaciones estándar para los datos cuantitativos y porcentajes para los datos categóricos.

Para el objetivo primario, calcularon la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad (LR+ y LR-) de prueba de preferencia direccional para detectar dolor discogénico confirmado por discografía.

Para los objetivos secundarios, desarrollaron Reglas de Diagnóstico Clínico (RDC) siguiendo las directrices establecidas. El método de selección del mejor subconjunto (BeSS) identificó el mejor modelo predictivo basado en el criterio de información bayesiano (BIC) más bajo. El rendimiento del modelo y los umbrales de diagnóstico óptimos se evaluaron mediante curvas ROC, el área bajo la curva (AUC) y el índice de Youden.

Los datos que faltaban en los cuestionarios previos a la visita se sustituyeron mediante imputación de medias, mientras que se excluyeron los casos en los que faltaban los resultados de los exámenes clínicos. La significación estadística se fijó en p < 0,05.

RESULTADOS 

Participantes

De 294 visitantes clínicos, 216 dieron su consentimiento para participar. Tras las exclusiones (falta de datos, retraso excesivo entre pruebas e incapacidad para realizar pruebas de movimiento), 81 participantes completaron al menos parte del examen clínico y 64 lo completaron en su totalidad.

La muestra reflejaba una población típica de atención terciaria con dolor lumbar crónico y grave de una duración media de más de 45 meses. Las puntuaciones medias de DOLOR oscilaban entre 33,8/100 (la mejor) y 87,9/100 (la peor). Los participantes presentaban una elevada discapacidad (RMDQ = 19,1), depresión moderada (MZDI = 32,4; 48% deprimidos) y una notable somatización (MSPQ = 15,9; 57%). Más de la mitad (53%) consumía opiáceos, y el 32% tenía cirugía de columna vertebral previa (12,6% múltiple). La mayoría pertenecía a grupos socioeconómicos bajos (más del 70% eran obreros o empleados de categoría inferior).

No hubo diferencias demográficas entre los subgrupos diagnósticos (DP+/DP-, disco+/disco-). Sin embargo, los participantes que completaron el examen clínico completo informaron de un dolor, una discapacidad y una depresión significativamente menores que los que sólo lo completaron parcialmente, aunque la somatización, el consumo de opiáceos y los antecedentes de cirugía no difirieron.

Objetivo primario:La prueba de preferencia direccional mostró sensibilidad moderada y alta especificidad para identificar el dolor discogénico confirmado por discografía.

• Para los participantes que cumplan ≥3 de 5 criterios de AD:
  • Sensibilización: 0.45
  • ESPECIFICIDAD: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Para los participantes que completen examen completo de 5 criterios:
  • Sensibilización: 0.48
  • ESPECIFICIDAD: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

En comparación, el Fenómeno de Centralización demostró una sensibilidad ligeramente inferior (0,33-0,35), pero una especificidad similar (0,91-0,94).

Objetivos secundarios: 

El primer objetivo secundario -el desarrollo de una Regla de Diagnóstico Clínico (RDC) para los pacientes que no mostraban una preferencia direccional- no pudo alcanzarse porque el conjunto de datos incluía muy pocos participantes DP con datos completos sobre las variables explicativas requeridas. Además, varias variables carecían de suficientes observaciones por categoría, lo que impidió la modelización estadística.

El segundo objetivo secundario pretendía establecer una RDC para situaciones en las que no pudieran realizarse pruebas de movimiento repetidas. Este análisis incluyó 55 casos completos (53,4% de la muestra). El modelo resultante integraba varias características clínicas, como la limitación de la amplitud de movimiento en extensión, la presencia de un desplazamiento lateral, patrones de dolor recurrente con dolor persistente entre episodios, una prueba de distracción positiva, una prueba de Gaenslen negativa, una prueba de resorte positiva, la mejora de los síntomas al agacharse, ponerse de pie o caminar, el empeoramiento de los síntomas a medida que avanzaba el día y el dolor provocado por la tos. Cada variable contribuyó a la puntuación total, con un punto de corte de 0,70 seleccionado para optimizar la sensibilidad y la especificidad. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico del modelo fue débil, con un área bajo la curva ROC de 0,57, sensibilidad de 0,66, especificidad de 0,52, LR+ de 1,38, y LR- de 0,66. Ningún parámetro individual alcanzó significación estadística. 

Preguntas y reflexiones 

La Fisioterapia para la Gestión del Dolor en la espalda lumbar ha evolucionado notablemente en las dos últimas décadas. Por lo tanto, utilizar datos de 2001-2002 puede limitar la relevancia del estudio. La metodología del estudio se ve además limitada por el retraso de tres meses entre la prueba de preferencia direccional y la discografía, sin que se facilite información sobre el momento concreto de las evaluaciones. Una revisión sistemática sugiere que la regresión espontánea de la hernia discal lumbar puede observarse en un plazo de dos a tres meses, lo que plantea interrogantes sobre la estabilidad temporal de la fuente de dolor discogénico. Si la discografía se realizó tres meses después de la evaluación clínica inicial, resulta difícil asegurar que el dolor captado en ambos momentos proceda de la misma lesión estructural. Durante este intervalo, cambios como la reabsorción parcial de la hernia, la alteración del tono muscular, los comportamientos motores inadaptados o los impulsores cognitivo-afectivos del dolor podrían haber influido en el perfil sintomático y la percepción del dolor del paciente.

Además, la duración media del dolor de 43,5 meses observada en este estudio cuestiona la idea de que el dolor persistente refleje necesariamente una patología estructural en curso. En cambio, el dolor crónico -definido habitualmente como el dolor que dura más de tres meses- puede deberse en parte a la sensibilización central y a cambios neuroplásticos. Esto plantea dudas sobre la capacidad de la discografía, que se centra en la nocicepción estructural, para identificar de forma fiable el generador primario de dolor en una población con síntomas de larga duración. La duración prolongada del dolor también puede ayudar a explicar por qué en este estudio se identificaron relativamente pocos pacientes con preferencia direccional. Por tanto, la investigación del dolor lumbar en un paciente más agudo, en el que los factores nociceptivos tienen más probabilidades de explicar el dolor del paciente, podría aportar valiosos datos adicionales.

A nivel estructural, la IRM puede ayudar a identificar el dolor discogénico con cambios de Modic tipo 1 asociado a dolor discogénico, mostrando un alto cociente de probabilidad positivo a pesar de que el cociente de probabilidad negativo es sólo moderado. Curiosamente, como mencionan los autores en la discusión, las personas con cambios de Modic tipo 1 no suelen responder a las pruebas de movimiento repetidas y, por lo tanto, rara vez se clasifican como pacientes con preferencia direccional. Esto sugiere que el dolor discogénico asociado a los cambios de Modic tipo 1 y el dolor discogénico en pacientes con preferencia direccional pueden representar dos fenotipos clínicos distintos.

Háblame friki 

Para apreciar los resultados de este estudio, analicemos primero qué son la sensibilidad y la especificidad. Ambas se expresan en porcentajes, y cuanto más se acerquen al 100%, mejores serán los resultados de la prueba. Sensibilidad se refiere a la capacidad de una prueba para identificar correctamente a los pacientes que realmente padecen la afección. Una prueba muy sensible rara vez pasa por alto a personas afectadas, lo que significa que produce muy pocos falsos negativos. 

Por otro lado, la especificidad refleja la capacidad de una prueba para identificar correctamente a las personas que no padecen la afección. Una prueba con una alta especificidad produce muy pocos falsos positivos, lo que significa que rara vez etiqueta a una persona sana como afectada. 

Los cocientes de probabilidad (LR) llevan la sensibilidad y la especificidad un paso más allá y nos ayudan a comprender qué significa realmente el resultado de una prueba para un paciente concreto. Un cociente de probabilidad positivo (LR+) nos indica la probabilidad de que una persona con la afección tenga un resultado positivo en la prueba en comparación con alguien sin la afección, mientras que un cociente de probabilidad negativo (LR-) nos indica la probabilidad de que una persona con un resultado negativo en la prueba tenga la afección. En términos sencillos, LR+ ayuda a descartar un diagnóstico (un buen LR+ suele ser superior a 5, idealmente superior a 10), y LR- ayuda a descartar un diagnóstico (un buen LR- suele ser inferior a 0,3, idealmente inferior a 0,1). A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, que describen el rendimiento de la prueba en general, los cocientes de probabilidad permiten a los profesionales clínicos combinar la Probabilidad postprueba de un paciente (la probabilidad de que la afección esté presente antes de la prueba) con el resultado de la prueba para estimar una Probabilidad postprueba, lo que ofrece una imagen más clara del riesgo real del paciente.

En este estudio, los pacientes que muestran tres o más signos de preferencia direccional tienen probabilidades de padecer dolor discogénico porque la prueba tiene una especificidad alta (0,91). Sin embargo, la SENSIBILIDAD es baja (0,45), lo que significa que muchos pacientes que realmente tienen dolor discogénico pueden no ser identificados por la prueba. El LR+ de 5,16 indica que un resultado positivo de la prueba aumenta sustancialmente la probabilidad de que un paciente tenga realmente dolor discogénico, lo que hace que la prueba sea útil para descartar el diagnóstico. Por el contrario, la prueba no es muy eficaz para descartar el dolor discogénico cuando el resultado es negativo (LR- = 0,60). Para los pacientes que muestran los cinco signos de preferencia direccional, la sensibilidad sigue siendo relativamente baja (0,48), lo que significa que muchos pacientes que realmente tienen dolor discogénico pueden no ser detectados por la prueba. Sin embargo, la especificidad es muy alta (0,94), lo que indica que es muy probable que los pacientes que dan positivo en el test tengan realmente dolor discogénico, con muy pocos falsos positivos. El LR+ de 7,65 muestra que un resultado positivo es útil para descartar el diagnóstico, mientras que el LR- de 0,56 indica que un resultado negativo no es muy eficaz para descartar el dolor discogénico.  En consecuencia, la prueba de preferencia direccional parece tener una utilidad limitada como herramienta de cribado en esta población de pacientes.

Para abordar sus objetivos secundarios, los investigadores se propusieron identificar la mejor combinación de signos y síntomas clínicos que pudiera predecir con exactitud el dolor discogénico, desarrollando eficazmente una regla de decisión clínica (RDC). Utilizando el método de selección del mejor subconjunto (BeSS), probaron sistemáticamente varias combinaciones de hallazgos clínicos -como la limitación de la extensión lumbar, la presencia de un desplazamiento lateral, el dolor persistente o recurrente y varias pruebas de provocación- para determinar qué combinación ofrecía la mejor precisión predictiva. A continuación se aplicó el Criterio de Información Bayesiano (BIC) para seleccionar el modelo más eficiente.

Tras seleccionar el subconjunto óptimo de predictores, los investigadores evaluaron el rendimiento diagnóstico del modelo. Utilizaron una curva de Característica Operativa del Receptor (ROC) para examinar el equilibrio entre sensibilidad y especificidad, calculando un Área Bajo la Curva (AUC) de 0,57, lo que indica una escasa capacidad de discriminación. El umbral diagnóstico óptimo, identificado mediante el índice de Youden, arrojó una sensibilidad de 0,66 y una especificidad de 0,52, con los correspondientes cocientes de probabilidad positivo y negativo (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). En conjunto, estos resultados demuestran que la RDC propuesta tiene un valor diagnóstico limitado y no es capaz de distinguir de forma fiable entre dolor discogénico y no discogénico en pacientes que no pueden someterse a la prueba de preferencia direccional. prueba de preferencia direccional. Deberían realizarse más ECA antes de adoptarlo en la práctica clínica. 

Mensajes para llevar a casa 

• Alta especificidad, baja sensibilidad: La prueba de preferencia direccional tiene una especificidad alta (0,91-0,94) pero una sensibilidad baja (0,45-0,48) para detectar el dolor lumbar discogénico. Esto significa que un resultado positivo en la prueba de AD sugiere claramente la existencia de un verdadero dolor discogénico, pero un resultado negativo no lo descarta.
• Útil para descartar, no para cribado: El cociente de probabilidad positivo (LR+ 5,16-7,65) indica la prueba de preferencia direccional es valiosa para confirmar el dolor discogénico en pacientes, pero su capacidad limitada para detectar todos los casos la hace inadecuada como herramienta de cribado general.
• La cronicidad importa: En poblaciones con dolor lumbar de larga duración (duración media >3,5 años), es probable que las pruebas de preferencia direccional pruebas de preferencia direccional puedan identificar menos casos positivos debido a las implicaciones más amplias de diversos factores del dolor.
• Pacientes agudos frente a crónicos: las pruebas de preferencia direccional pueden ser más informativas en pacientes con un dolor lumbar más agudo, en los que es más probable que los factores nociceptivos sean los causantes de los síntomas.
• Fenotipos distintos: El DOLOR DISCÓGENO asociado a cambios de Modic tipo 1 puede no responder a pruebas repetidas de MOVIMIENTO y rara vez muestra una preferencia direccionallo que sugiere diferentes fenotipos clínicos que los fisioterapeutas deberían tener en cuenta.
• Evaluación complementaria: Las pruebas de preferencia direccional deben utilizarse junto con otros hallazgos clínicos, el historial del paciente y, cuando proceda, el diagnóstico por imagen para orientar el tratamiento individualizado, en lugar de como herramienta diagnóstica independiente.

Aquí tiene una útil guía de Physiotutors para ayudarle en sus evaluaciones de dolor lumbar.

Referencia 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validez concurrente del fenómeno de preferencia direccional en comparación con la discografía lumbar controlada: Análisis suplementario de un estudio de precisión diagnóstica. Musculoesquelético Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 40946393.