Introducción

ElDOLOR DE HOMBRO RELACIONADO CON EL MANGUITO ROTATOR (DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR) es increíblemente frecuente en la práctica de la fisioterapia. Históricamente, los artículos se basaban en gran medida en términos como "síndrome de atrapamiento subacromial" y se centraban en pruebas ortopédicas específicas para detectar el problema. Sin embargo, investigaciones recientes han puesto en tela de juicio la validez de esas ideas tradicionales, ya que muchas personas asintomáticas también presentan anomalías estructurales en el manguito rotador, y las cirugías destinadas a "solucionar" el atrapamiento no muestran sistemáticamente mejores resultados que el ejercicio o incluso los procedimientos placebo. Esto nos deja con una pregunta crucial: ¿cómo deberíamos evaluar y comprender el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR? Dos importantes estudios Delphi han sugerido un cambio hacia el estudio de la amplitud de movimiento (AMPLITUD DE MOVIMIENTO) del hombro y los movimientos con resistencia(Littlewood et al. 2019 y Requejo-Salinas et al. 2022). Sabemos que el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR suele presentar limitaciones en el movimiento y debilidad, pero no sabemos con exactitud qué es lo que ocurre. cómo discapacidad y su significado siguen siendo objeto de debate. Además, hay evidencias emergentes de que los patrones de dolor en la zona de los DELTOIDES podrían ser un indicador clave, y de que los puntos gatillo miofasciales (PGM) podrían ser factores contribuyentes. Sin embargo, se carece de datos sólidos sobre el DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR y aún se desconoce cómo afecta a la amplitud de movimiento, la fuerza y el dolor. Por lo tanto, este estudio fue crucial para comparar el ROM, la fuerza, los patrones de dolor y los TrPs entre las personas con DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR y las que no, con el objetivo de crear una mejor comprensión del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR.

Métodos

Este estudio empleó un diseño transversal, simple ciego e incluyó a pacientes de la lista de espera del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR de un hospital español. Los pacientes con DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR eran adultos que llevaban afectados al menos 3 meses, diagnosticados por un cirujano ortopédico o un médico especialista en rehabilitación mediante un examen clínico y pruebas de imagen. Los pacientes con DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR fueron emparejados con controles sanos y sin dolor en cuanto a edad, sexo y variables del brazo dominante. 

La versión española del Índice de Dolor y Discapacidad de Hombro (CDDH ) se cumplimentó el día de la evaluación para describir las características del dolor del grupo CDDH. Se utilizó la escala EVA para describir la intensidad del DOLOR en REPOSO y con MOVIMIENTO en la última semana.

Antes de realizar el examen físico, se llevó a cabo un calentamiento estandarizado para preparar el hombro para las pruebas clínicas. Las pruebas clínicas incluyeron lo siguiente:

Amplitud De Movimiento (ROM) se evaluó con un inclinómetro digital:

• En posición sentada para la flexión activa del hombro y la escapulación. 
• Se midió el ROM pasivo de rotación externa e interna a 0°, 45° y 90° de abducción en posición supina.
• El ROM de aducción horizontal pasiva se evaluó según Tyler et al. (1999). Los sujetos se tumban de lado sobre un plinto, a la distancia del húmero del borde, con las rodillas y las caderas flexionadas a 90°, totalmente en contacto con la mesa, con los acromios perpendiculares y el brazo no sometido a la prueba bajo la cabeza, manteniendo una columna vertebral neutra. El epicóndilo medial está marcado. El probador mueve pasivamente el húmero a 90° de abducción, rotación cero, estabilizando la Escápula en retracción. A continuación, el húmero se aduce horizontalmente con suavidad hasta que se detiene el movimiento o se produce la rotación humeral, lo que indica el final de la flexibilidad del tejido posterior. Se coloca una escuadra de carpintero de 60 cm perpendicular a la mesa junto al epicóndilo marcado, y el registrador marca el nivel del borde inferior del epicóndilo. La distancia desde el fondo del cuadrado hasta la marca se mide en centímetros; una distancia mayor indica menos flexibilidad y una distancia menor, más flexibilidad.

• La posición activa de la mano detrás de la espalda (HBB) se midió según Satpute et al. (2016). De pie, los participantes se llevaron la mano a la espalda lo más alto posible a lo largo de la columna vertebral, manteniendo el dorso de la mano sobre el tronco y evitando el movimiento de los hombros o la columna vertebral. Se les midió el punto más alto del pulgar. Un inclinómetro de burbuja en el radio determinó el ROM, finalizando el movimiento con dolor o alcance máximo. Cero grados de flexión del codo equivalía a ausencia de movimiento, mientras que una mayor flexión indicaba más ROM.

La fuerza se midió isométricamente con un dinamómetro manual. Las mediciones se realizaron en la misma posición que sus respectivas evaluaciones ROM. Sin embargo, la fuerza para la rotación interna y externa sólo se midió a 0° y 90°. Se midió la media de 3 repeticiones de 5 segundos mediante la prueba de "hacer", hasta que estuvo limitada por el dolor o la debilidad. Se permitieron 10 segundos de REPOSO entre las 3 repeticiones, y 3 minutos de REPOSO entre las posiciones. 

Dibujos del DOLOR fueron coloreados por los pacientes de DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR en un gráfico electrónico en 3D con 4 vistas diferentes. Toda su zona de DOLOR estaba resaltada y coloreada.

Puntos Gatillo se evaluaron en función de (1) la presencia de una banda tensa palpable en un músculo esquelético; (2) la presencia de un punto sensible hiperirritable dentro de la banda tensa; (3) la respuesta de contracción local provocada por la palpación de la banda tensa; y (4) la presencia de dolor referido en respuesta a la compresión del TrP. Los puntos gatillo fueron clasificados como activosactivos, en función de si la aplicación de presión reproducía los síntomas de dolor del sujeto (localizado y referido) y éste reconocía el dolor, o bien latentes si la compresión causaba dolor localizado y referido pero no provocaba síntomas reconocidos por el sujeto. Se evaluaron los siguientes músculos: 

• Trapecio superior
• Supraespinoso
• Infraspinatus
• Teres menores
• Deltoides anterior
• Deltoides lateral

Todas las variables se compararon entre grupos utilizando pruebas t independientes y evaluando los tamaños del efecto con la d de Cohen. Se realizaron pruebas de correlación de Pearson para analizar las relaciones entre las variables y se utilizaron modelos de regresión lineal múltiple hacia atrás para determinar la capacidad predictiva de la fuerza del hombro sobre la variabilidad del ROM, centrándose en la flexión del hombro, la escapulación y el ROM del HBB. 

Resultados

Se incluyó a un total de 72 participantes con igual número en ambos grupos. La mediana del comienzo de los síntomas del DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR fue de 42 meses (IQR: 24-60 meses). Hubo una diferencia significativa entre los grupos al inicio del estudio con respecto al IMC. 

En comparación con otros grupos, el grupo DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR mostró un ROM del hombro significativamente menor en varios movimientos activos y pasivos, incluida la flexión activa, la escapulación y la HBB; la rotación externa e interna pasiva a 90° de abducción; y la aducción horizontal pasiva, todos ellos con grandes tamaños de efecto. A 45° de abducción, la rotación externa e interna pasiva también fue significativamente menor en el grupo DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR, con un tamaño del efecto medio. Se encontró una diferencia significativa con un tamaño del efecto pequeño para la Rotación externa pasiva a 0° de abducción."

Se mostraron diferencias significativas con un gran tamaño del efecto para la fuerza de Rotación externa e interna a 0° y 90° de abducción del hombro, y flexión del hombro.

Los pacientes con DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR tenían una media de 2,56 puntos gatillo. Presentaban puntos gatillo activos en una media de 1,69 músculos, y 0,86 músculos con puntos gatillo latentes. El grupo de control sólo tenía puntos gatillo latentes. Además, el número total de músculos con puntos gatillo fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con DOLOR DE HOMBRO ROTADOR, pero no hubo diferencias en el número de puntos gatillo latentes entre los grupos.

Los puntos gatillo activos más prevalentes estaban situados en los músculos infraespinoso, deltoides anterior y deltoides medio.

Los mapas de frecuencia de dolor del grupo DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR muestran las siguientes distribuciones del dolor.

El análisis de regresión mostró que la fuerza de rotación externa a 90° era un predictor significativo del ROM de flexión activa del hombro y del ROM de HBB activo, mientras que la fuerza de rotación interna a 90° era un predictor significativo del ROM de abducción del hombro (en el texto, se mencionaba la escapulación del hombro en lugar de la abducción). 

Preguntas y reflexiones

Al principio puede parecer algo sin importancia, pero se incluyó a los pacientes con DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR en caso de que no tomaran ningún medicamento analgésico o AINE en las 48 horas anteriores al examen. En la práctica clínica, a menudo se encontrará con pacientes que ya han tomado medicamentos para el dolor antes de consultarle, o que habían recibido un ensayo de medicación analgésica al comienzo de los síntomas, pero sin asesoramiento ni consejos sobre la modificación de la actividad, por ejemplo. También debemos señalar que esta población padeció dolor durante un tiempo relativamente largo, ya que la mediana del comienzo de los síntomas fue de 42 meses, con un rango de 24 a 60 meses. ¡Eso es de 2 a 5 años! Los Medicamentos para el Dolor suelen adaptarse en función de si el dolor es crónico o agudo. Estos factores no se tuvieron en cuenta, por lo que, para generalizar las recomendaciones de evaluación a su consulta, podría considerar la posibilidad de ponerse en contacto con los pacientes antes de la consulta para comentarles la posibilidad de no tomar medicamentos para el DOLOR 48 horas antes de verle.

El estudio no tenía una serie de pasos específicos para tratar el dolor durante la prueba de fuerza a 90 grados de abducción. Sin embargo, la forma en que trataron el dolor durante las pruebas de AMPLITUD DE MOVIMIENTO sugiere que sabían que el dolor podía impedir que alguien se moviera completamente. Por lo tanto, podemos suponer que si una persona con DOLOR DE HOMBRE ASOCIADO tuviera demasiado dolor para entrar o permanecer en la posición de abducción de 90 grados para la prueba de fuerza, la medición mostraría esa dificultad.

Es importante saber que, para trasladar estos resultados a su campo de trabajo, se excluyeron los pacientes con otras afecciones de hombro (evento de inestabilidad/dislocación glenohumeral, cirugía de hombro en su historial médico, hombro congelado, artritis grave, disfunción de la Articulación ac), radiculopatía cervical, trastornos sistémicos (por ejemplo, diabetes) y neurológicos. No se describió específicamente cómo se excluyó el Hombro Congelado, lo que parece importante dada la larga duración de los síntomas que presentaban estos pacientes. A pesar de ello, al examinar las tablas, vemos que las limitaciones del ROM no coinciden directamente con las observadas en pacientes con hombro congelado, aunque los hombros congelados también mejoran con el tiempo. 

Háblame de lo nerd

No se mencionó nada sobre los hallazgos de imagen, que fueron necesarios para establecer el Diagnóstico de DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR. ¿Existían diferentes entidades de DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR (por ejemplo, más relacionadas con la bursitis o más relacionadas con el desgarro), y diferían los resultados de las evaluaciones de la fuerza y el ROM entre las posibles entidades diferentes? Por lo tanto, estas entidades clínicas diferentes no se tuvieron en cuenta en el análisis. Aunque el diagnóstico por imagen no fuera necesario, habría sido informativo conocer mejor las características de imagen utilizadas para diagnosticar la Afección. 

Los participantes se seleccionaron de una lista de espera de un hospital, lo que puede limitar la generalizabilidad a los pacientes que se ven en la práctica. Sin embargo, no estaban en lista de espera para la cirugía. Se excluyó un amplio espectro de otras afecciones, pero los autores reconocen que podría haberse incluido a personas con componentes de dolor neuropático, ya que éste no fue objeto de cribado. 

El diseño transversal limita la extracción de asociaciones causales, ya que los datos se recogieron en un momento concreto. No obstante, puede decirnos qué variables están interrelacionadas, en este caso ROM y fuerza, pero no podemos deducir la dirección de la asociación entre esas variables. Además, muchas variables de confusión pueden influir en las asociaciones. Por ejemplo, el DOLOR durante un determinado MOVIMIENTO podría influir en el ROM y la fuerza, pero es posible que ocurra algo más, sobre todo porque sabemos que sólo se evaluaron 3 variables predictivas. Otro hallazgo relevante fue la diferencia basal en el IMC entre los grupos, que también puede estar confundiendo los efectos. 

El DOLOR se midió para la media de la última semana, lo que puede estar sujeto a un sesgo de recuerdo. Además, la fuerza isométrica, aunque indicativa, no es una medida totalmente representativa de la verdadera funcionalidad. Las debilidades observadas pueden deberse a dolores, miedo, inhibición artrogénica de los músculos, etc. La evaluación de los puntos gatillo fue realizada por un evaluador experimentado, pero sigue siendo subjetiva. ¿Se trata de verdaderos puntos gatillo, o hay algún bloqueo en esos músculos que causa dolor debido a la disminución de los umbrales de presión del dolor? 

Mensajes para llevar a casa

La fuerza de Rotación externa a 90° de abducción del hombro fue un predictor significativo de la distancia a la que alguien podía levantar el brazo hacia delante. Las personas con mayor rotación externa en ese ángulo específico tendían a tener mejor ROM de flexión del hombro. Del mismo modo, la fuerza de rotación interna a 90 grados de abducción del hombro fue un predictor significativo de la distancia a la que alguien podía levantar el brazo hacia un lado. Una rotación interna más fuerte en ese ángulo significaba un mejor ROM de la escápula. La fuerza de Rotación externa a 90 grados de abducción del hombro explicó una buena parte de la variación en el ROM del HBB. En otras palabras, gran parte de la distancia que alguien podía alcanzar por detrás de la espalda estaba relacionada con su fuerza de rotación externa en ese ángulo. Estos hallazgos pueden ayudar a comprender mejor el DOLOR DE HOMBRE ASOCIADO CON EL MANGUITO ROTADOR y a adaptar eficazmente los tratamientos a las discapacidades identificadas.

Referencia

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Dolor localization and associations with strength and range of motion deficits in rotator cuff-related shoulder pain vs asymptomatic: Estudio transversal de casos y controles. Musculoesquelético Sci Pract. 2025 Mayo 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 40398072.