Introducción

Se defiende el tratamiento individualizado, pero ¿cómo se adapta la intervención a las necesidades específicas de alguien? El presente estudio pretendía averiguar quién podría beneficiarse de la terapia cognitivo funcional (TFC). El artículo de Kent et al. (2023) que estudió CFT ha sido analizado en una de nuestras anteriores revisiones de investigación. La CFT fue más eficaz que la atención habitual para las limitaciones de la actividad a las 13 semanas. Los tamaños del efecto para este tratamiento del dolor de espalda crónico se mantuvieron un año después del tratamiento. Sin embargo, la intervención fue un gran éxito para dos tercios de los participantes, casi un tercio se quedó sin mejoras o con mejoras mínimas. Por este motivo, el presente estudio pretendía investigar qué factores basales podrían moderar los efectos del tratamiento con CFT. Si sabemos quién puede mejorar con el CFT, podremos adaptar mejor las intervenciones.

Métodos

Datos del estudio original de Kent et al. (2023) se utilizó en este análisis secundario. Los detalles de este estudio pueden consultarse en formato resumido en nuestra anterior reseña de investigación.

En resumen: 492 pacientes con dolor lumbar leve fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: atención habitual, CFT y CFT más biorretroalimentación. En los análisis secundarios actuales, se combinaron los dos grupos de CFT. Adultos con lumbalgia crónica (>3 meses) y limitaciones de la actividad relacionadas con el dolor al menos moderadas, según lo documentado en el ítem 8 de la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 ítems.

El resultado primario del estudio original fue la limitación de la actividad física relacionada con el dolor, medida por el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) de 0-24 a las 13 semanas. Las puntuaciones más altas representan niveles más elevados de discapacidad relacionada con el dolor. La diferencia mínima clínicamente importante es una reducción del 30% en la puntuación inicial.

Los autores seleccionaron 5 posibles variables moderadoras:

• Las limitaciones basales de la actividad se midieron mediante el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ). Las puntuaciones altas representan más discapacidad
• La flexibilidad cognitiva se evaluó mediante la Escala de Flexibilidad Cognitiva. Las puntuaciones más altas indican que el participante es más flexible.
• La intensidad del dolor basal se documentó mediante una escala numérica de 0-10, en la que las puntuaciones más altas indicaban más dolor.
• La autoeficacia se determinó mediante la puntuación obtenida en el Cuestionario de Autoeficacia para el Dolor (PSEQ); las puntuaciones más altas indicaban una mayor autoeficacia.
• La catastrofización se registró mediante la puntuación de la Escala de Catastrofización del Dolor. Las puntuaciones más altas indican más niveles de catastrofización

En el cuadro figuran los motivos de los autores para seleccionar esas 5 posibles variables. Estas variables se eligieron bien porque estas variables son objetivos de tratamiento específicos para la CFT (autoeficacia y catastrofización) o bien porque los autores asumieron que las personas abiertas a la CFT y al cambio conductual tendrían más posibilidades de mejorar con la intervención (alta flexibilidad cognitiva), o bien porque las personas con altos niveles de dolor y discapacidad podrían necesitar más una intervención compleja como la CFT.

Resultados

En el ECA original, se reclutaron 492 participantes y se asignaron aleatoriamente, 165 a la atención habitual, 164 a CFT solamente y 163 a CFT con biorretroalimentación. En este estudio, se combinaron ambos grupos de CFT. Al inicio del estudio, la duración media del dolor era de 260 semanas (5 años), y la media del RMDQ era de 13,5.

¿Quién puede beneficiarse de la Terapia Cognitivo Funcional?

El análisis de los moderadores halló que los pacientes con mayores niveles iniciales de discapacidad experimentaron mayores beneficios de la CFT a las 13 semanas y a las 52 semanas. Los pacientes con menor discapacidad al inicio del estudio también mejoraron, pero en menor medida.

Por cada punto en el RMDQ al inicio del estudio (más puntos = más discapacidad), el efecto del tratamiento con CFT aumentó en 0,18 puntos a las 13 semanas (IC del 95%: 0,01 a 0,34). A las 52 semanas, cada punto RMDQ conllevaba un aumento del efecto CFT de 0,23 (IC del 95%: 0,04 a 0,42).

Los autores han intentado explicarlo con el siguiente ejemplo, teniendo en cuenta que la escala RMDQ es una escala de 0-24 y cómo puntuaron los participantes.

• Las personas en el percentil 10, que tenían una discapacidad RMDQ baja al inicio del estudio, obtuvieron una puntuación 3,6 puntos mejor cuando recibieron CFT en comparación con la atención habitual (IC del 95%: 2,6 a 4,6).
• Si alguien en el percentil 90 con una puntuación RMDQ basal alta recibía CFT, mejoraba 6,1 puntos más que los que recibían atención habitual (IC 95%: 4,8 a 7,4).

No se encontró ningún efecto moderador en las puntuaciones basales de flexibilidad cognitiva, intensidad del dolor, autoeficacia o catastrofización.

Preguntas y reflexiones

¿Qué es la CFT? La terapia cognitiva funcional (TFC) pretende ayudar a los pacientes a autogestionar su lumbalgia persistente abordando las cogniciones, emociones y conductas psicológicas específicas relacionadas con el dolor que contribuyen a su dolor y discapacidad. Por ejemplo, evitar el miedo, ver el dolor como una amenaza, protección muscular, etc.

¿Qué es la flexibilidad cognitiva? La flexibilidad cognitiva se refiere a estar abierto a nuevas formas de pensar. Se describió como la conciencia que tiene una persona de que existen otras alternativas y opciones, la voluntad de ser flexible y adaptarse a la situación, y la autoeficacia para ser flexible. (Martin et al. 1995) Significa utilizar estrategias dinámicas que nos permitan adaptar nuestro pensamiento y comportamiento a las exigencias cambiantes del contexto. (Hohl et al. 2024)

Háblame de lo que es un "nerd

Si un paciente con grandes limitaciones de actividad recibe CFT, podemos esperar mayores beneficios que en alguien con bajas limitaciones de actividad. Sin embargo, incluso las personas con buenos niveles funcionales pueden esperar beneficios terapéuticos de la CFT, ya que se demostraron beneficios clínicamente significativos. Esto contrasta con Hayden et al. (2020), donde las limitaciones de actividad de referencia no moderaban el efecto de las intervenciones de ejercicio. Por lo tanto, los autores actuales asumen que los mayores beneficios de la CFT en aquellos con limitaciones de actividad más pronunciadas al inicio se atribuyen específicamente a la propia intervención CFT. Sin embargo, la regresión a la media podría haber dado lugar a esos efectos mayores en personas con limitaciones de actividad iniciales elevadas.

Los autores también propusieron posibles efectos moderadores de la flexibilidad cognitiva a las 13 semanas, pero no a las 52 semanas. Sin embargo, el intervalo de confianza era cero a las 13 semanas, así que no sé por qué propusieron esto. El Estado: "Los efectos moderadores de la flexibilidad cognitiva fueron menores y no estadísticamente significativos, pero pueden ser importantes para los efectos a corto plazo". Puedo entender sus razones para plantear la flexibilidad cognitiva como una condición necesaria para que la terapia funcional cognitiva tenga éxito. De hecho, "la CFT pretende cambiar creencias poco útiles sobre el dolor lumbar y disipar mitos comunes, por lo que el pensamiento flexible debería facilitarlo". Sin embargo, antes de que se confirme el efecto moderador de la flexibilidad cognitiva, yo me quedaría con el factor moderador de la limitación de la actividad (RMDQ), ya que éste alcanzó el umbral de significación en el intervalo de confianza.

Los puntos positivos de este estudio incluyen el uso de variables continuas en lugar de dicotomizadas. Muy a menudo, en estos estudios se utilizan variables dicotómicas. Clasifican, por ejemplo, las limitaciones de actividad altas frente a las bajas utilizando un umbral arbitrario de por encima o por debajo de ... puntos. Aquí se utilizó todo el espectro de puntuaciones en una variable específica. Aunque esto hace que la interpretación de los efectos sea mucho más difícil, los autores encontraron una forma de indicar claramente los efectos utilizando los percentiles en la tabla 4 (véase más arriba).

Mensajes para llevar a casa

Se pueden esperar más efectos de la CFT en personas con mayores niveles de limitación de la actividad. Esto significa que esas personas obtienen un mayor beneficio de la terapia cognitivo funcional en comparación con las personas con menores limitaciones de actividad. Por lo tanto, la CFT debe considerarse seriamente para los pacientes con lumbalgia crónica que presentan limitaciones significativas de la actividad. La ausencia de efectos moderadores para la intensidad del dolor, la catastrofización y la autoeficacia muestra que la CFT puede seguir siendo útil en una amplia variedad de perfiles psicológicos, contrariamente a las predicciones originales (que sería más útil en personas con altos contribuyentes psicológicos negativos).

Referencia

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomised trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 39327170.