Introducción

El diagnóstico de la tendinopatía del tendón de Aquiles se ha basado tradicionalmente en hallazgos patoanatómicos, incluidos el diagnóstico por imagen y la histología, junto con una exploración física y pruebas clínicas validadas. Sin embargo, las anomalías estructurales de los tendones no siempre se correlacionan con el dolor, lo que plantea dudas sobre la validez de un enfoque diagnóstico basado exclusivamente en los tejidos. A pesar de la continua prominencia de este modelo entre clínicos e investigadores, sigue siendo necesario estandarizar los criterios de evaluación del dolor posterior de tobillo, sobre todo para distinguir la tendinopatía de otras afecciones e identificar los casos que requieren intervención médica.

Este estudio de consenso Delphi pretendía establecer un acuerdo entre expertos sobre tres aspectos críticos del diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles:

• Criterios diagnósticos clave - Definición de las características clínicas esenciales,
• Diagnósticos diferenciales - Distinguir la tendinopatía de otras causas de dolor posterior del tobillo,
• "Banderas rojas": identificar los signos que justifican una evaluación médica adicional.

Métodos

Definamos primero qué es un estudio de consenso Delphi. Un estudio Delphi es un método estructurado que se utiliza para recabar opiniones de expertos y alcanzar un consenso sobre un tema cuando faltan pruebas definitivas. Es especialmente útil en sanidad para elaborar directrices, protocolos de tratamiento o definir las mejores prácticas.

Los investigadores realizaron una encuesta Delphi en línea que incluyó cuatro rondas de debate centradas en los dominios diagnósticos, los diagnósticos diferenciales y las afecciones que requieren atención médica en la tendinopatía de Aquiles. Se reclutó a profesionales sanitarios con experiencia clínica o investigadora en la tendinopatía de Aquiles a través de múltiples canales: Comités Olímpicos Internacionales, base de datos de Expertscape y muestreo de bola de nieve. Aunque su objetivo era contar con 50-60 participantes, dieron prioridad a una representación diversa en cuanto a género, disciplinas profesionales y regiones geográficas. Como este estudio se centraba en criterios diagnósticos que requerían experiencia clínica, reclutaron exclusivamente a profesionales sanitarios e investigadores, sin participación de pacientes.

Fase 1: identificar los ámbitos y criterios diagnósticos, las condiciones diagnósticas diferenciales y las condiciones que requieren más atención médica

Los dominios diagnósticos eran categorías amplias (p. ej., antecedentes de dolor o pruebas clínicas), mientras que los criterios diagnósticos eran detalles específicos dentro de esos dominios (p. ej., aparición gradual del dolor o sensibilidad en la parte media del tendón).

Los investigadores identificaron categorías diagnósticas (p. ej., patrones de dolor) y criterios de examen específicos (p. ej., puntos sensibles) a partir de la revisión publicada sobre el Aquiles, al tiempo que recopilaron diagnósticos diferenciales y señales de alarma a partir de directrices. Los expertos podrían sugerir elementos adicionales durante las rondas iniciales.

Fase 2: generación de las preguntas de la encuesta

Los participantes valoraron la importancia de cada elemento de los dominios diagnósticos para los subtipos de tendón de porción media, insercional o ambos. Se les presentaron dominios diagnósticos y se les pidió que evaluaran la importancia de la tendinopatía del tendón de Aquiles mediante cinco opciones de respuesta: relevancia para la tendinopatía de la porción media, tendinopatía insercional, ambas, ninguna o insegura (en la ronda final se eliminó la opción "insegura" según la metodología Delphi). A lo largo de cinco rondas de encuestas, refinaron progresivamente los criterios mediante votaciones estructuradas y comentarios abiertos, debatiendo específicamente el uso de la imagen (por ejemplo, "¿Una imagen normal descarta la tendinopatía?").

Preguntas sobre el diagnóstico diferencial y las afecciones que requieren más atención médica

Los participantes evaluaron si cada condición propuesta debía servir como: (1) un diagnóstico diferencial para la tendinopatía de Aquiles, o (2) un indicador de derivación médica. Especificaron la relevancia para los subtipos de tendón de porción media, insercional o ambos mediante respuestas estructuradas ("sí/no/no estoy seguro"), eliminando "no estoy seguro" en la ronda final. En rondas posteriores (3-5), los expertos proporcionaron detalles en texto abierto sobre: (a) escenarios clínicos que justifican la consideración de estas afecciones, y (b) métodos diagnósticos específicos (anamnesis, exámenes, diagnóstico por imagen) para identificarlas.

Fase 3: las cinco rondas de encuestas

Los elementos que alcanzaron un acuerdo del 70% se bloquearon pronto, mientras que los elementos restantes se sometieron a más debates. En las rondas finales se abordaron los temas pendientes y se centró la atención en la aplicación práctica: cuándo y cómo identificar exactamente los factores de complicación mediante la historia clínica, los exámenes o el diagnóstico por imagen.

Análisis de datos

Las características y respuestas de los participantes se analizaron descriptivamente mediante frecuencias y porcentajes con IBM SPSS Statistics (v29). Para los datos cualitativos de las respuestas de texto abierto, los investigadores realizaron un análisis de contenido inductivo. Además, se analizaron los diagnósticos diferenciales y las sugerencias de derivación médica mediante codificación deductiva en cuatro categorías predefinidas: anamnesis, exploración física, diagnóstico por imagen y otros.

El proceso de codificación siguió tres etapas:

1. Preparación: Compilar respuestas en Excel
2. Organización: Codificación independiente por dos investigadores (PM/VK/JB) con verificación cruzada
3. Informar: Presentar resultados categorizados con citas representativas

Resultados

Participantes

De los 59 expertos invitados, 52 (88%) participaron en al menos una ronda de votaciones, con asistencia completa en las rondas 1, 4 y 5. La cohorte estaba formada por una representación equitativa de sexos, principalmente fisioterapeutas (48%), especialistas en medicina deportiva (17%) y cirujanos ortopédicos (13%), con una media de 21 años de experiencia en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles. La menor deserción en las rondas 2 (n=51) y 3 (n=48) se debió a conflictos de programación.

Ámbitos y criterios diagnósticos

Siete dominios diagnósticos alcanzaron el consenso (>70% de acuerdo) como esenciales para el diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles: localización del dolor, dolor durante la actividad, pruebas clínicas que provocan dolor y sensibilidad a la palpación. En cambio, la función autoinformada, el dolor o la rigidez matutinos y los patrones de aparición del dolor se excluyeron como criterios no esenciales. Además, cuatro dominios - localización de la rigidez, comportamiento del dolor, dolor en reposo o tras la inactividad y pruebas especiales - no se recomendaban explícitamente para uso diagnóstico.

Uso de la imagen para el diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles

Aunque el diagnóstico por imagen obtuvo un consenso superior al 70% para su inclusión en el diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles, no se consideró esencial. Surgieron desacuerdos clave sobre si la imagen normal excluye de forma fiable la tendinopatía. Los defensores argumentaron que los casos sintomáticos con imagen normal son "excepcionalmente raros", lo que sugiere una fuerte correlación clínica-imagen. Los opositores replicaron que los falsos negativos pueden deberse a: (1) limitaciones de sensibilidad de la modalidad, (2) estadios tempranos de la enfermedad, o (3) definiciones incoherentes de la imagen "normal" del tendón.

Diagnóstico diferencial

Quince diagnósticos diferenciales alcanzaron un consenso de expertos superior al 70%, clasificados por localización patoanatómica. Los diagnósticos diferenciales se presentan en la Tabla 4.

Afecciones que requieren más atención médica

Los expertos coincidieron (≥70% de consenso) en que las seis afecciones siguientes deben descartarse durante la evaluación de todos los casos de tendinopatía de Aquiles. Los diagnósticos que requieren más investigación médica se presentan en la Tabla 5.

Para detectar afecciones que requieren más atención médica, los expertos utilizaron con mayor frecuencia los antecedentes médicos (familia, medicación, obesidad) y los análisis de sangre. El diagnóstico por imagen se reservó para la sospecha de rotura del tendón de Aquiles (US/MRI).

Cuándo considerar condiciones diferenciales y condiciones que requieren más investigaciones médicas.

Los expertos recomendaron ampliar los diagnósticos diferenciales cuando se enfrenten a casos poco claros o a una mala respuesta al tratamiento, haciendo hincapié en una anamnesis exhaustiva (medicamentos, antecedentes familiares) y en evaluaciones específicas del riesgo (p. ej., fracturas por insuficiencia en mujeres posmenopáusicas, enfermedad de Sever en niños). La Tabla 6 proporciona criterios de evaluación adicionales para los diagnósticos diferenciales que requieren atención médica.

Preguntas y reflexiones

Aunque este consenso Delphi no estableció la radiculopatía lumbar como diagnóstico diferencial formal de la tendinopatía del tendón de Aquiles (Tabla 4), los clínicos deben permanecer alerta ante su posible contribución a los síntomas de la región del tendón de Aquiles. Emergente las pruebas demuestran que la disfunción de la columna lumbar suele remitir el dolor a la extremidad inferior. Dadas las distintas vías de tratamiento y la progresión típicamente más rápida del dolor lumbar en comparación con la tendinopatía local, la incorporación de pruebas neurológicas -incluidas la evaluación de la columna vertebral, las pruebas neurodinámicas y las pruebas de movimientos repetitivos- puede estar clínicamente justificada en los casos refractarios.

Este estudio se centró principalmente en los criterios diagnósticos patoanatómicos, que hacen hincapié de forma inherente en los mecanismos nociceptivos del dolor. Sin embargo, la ausencia de debate sobre las contribuciones del sistema nervioso central representa una laguna crítica, sobre todo en los casos de tendinopatía crónica. La sensibilización central -una amplificación inadaptada de la señalización neuronal- puede ser la causa del dolor persistente en algunos pacientes, incluso tras la curación de los tejidos.

Háblame de lo que es un "nerd

Los datos cuantitativos, incluidas las características de los participantes y las respuestas a la encuesta, se analizaron descriptivamente mediante IBM SPSS Statistics (v29), y los resultados se presentaron como frecuencias y porcentajes. Para los datos cualitativos de las respuestas de texto abierto, los investigadores emplearon dos enfoques analíticos complementarios.

Se utilizó el análisis inductivo de contenido para sintetizar las respuestas textuales no estructuradas. Este método exploratorio consistió en revisar sistemáticamente los comentarios de los participantes para identificar los temas que surgían de forma natural, que luego se agruparon en subcategorías y categorías más amplias. El enfoque inductivo permitió que los temas surgieran orgánicamente de los datos, sin estar limitados por marcos predeterminados, lo que proporcionó una visión de las perspectivas no limitadas de los expertos.

Para analizar los diagnósticos diferenciales y las afecciones que requerían atención médica, los investigadores aplicaron una codificación deductiva utilizando un marco clínico predefinido. Las respuestas se clasificaron en (1) anamnesis, (2) exploración física, (3) diagnóstico por imagen y (4) otros. Este enfoque estructurado garantizó una clasificación coherente de las prácticas de cribado clínicamente relevantes. El proceso de codificación siguió tres rigurosas fases: preparación (recopilación de datos en Excel), organización (doble codificación independiente por parte de los investigadores con verificación) e informe (presentación de los resultados categorizados con citas representativas).

Para garantizar el rigor metodológico, los codificadores se sumergieron en los datos mediante revisiones repetidas y debates reflexivos. Sólo un analista participó en la votación Delphi para mantener la independencia analítica y minimizar posibles sesgos en la interpretación cualitativa. Esta combinación de métodos inductivos y deductivos proporcionó tanto conocimientos exploratorios como clasificaciones clínicas estandarizadas.

Mensajes para llevar a casa

1. La seguridad ante todo: Detección y señales de alarma

• Evalúa siempre las señales de alarma (por ejemplo, afecciones sistémicas, infecciones, roturas) utilizando un continuo de preocupación.
• Examina el dolor referido lumbar y evalúa los patrones de modulación de los síntomas (p. ej., dolor mecánico frente a persistente).

2. Criterios Diagnósticos Básicos (Consenso de Expertos) Cuatro hallazgos clave apoyan el diagnóstico de tendinopatía de Aquiles:

• Localización del dolor (porción media o inserción)
• Dolor durante/después de la actividad
• Pruebas de provocación positivas (por ejemplo, la carga del tendón reproduce el dolor)
• Sensibilidad local a la palpación

3. Uso selectivo de la imagen

Reserva la imagen clínica (US/MRI) para:

• Presentaciones atípicas (mala respuesta al tratamiento)
• Seguimiento de los cambios estructurales (por ejemplo, progresión del desgarro, cicatrización)

4. Gestión de los que no responden

Si el progreso se estanca, amplía la evaluación a:

• Reevaluar las banderas rojas (diagnósticos perdidos)
• Evaluar la sensibilización central (por ejemplo, alodinia, sensibilidad generalizada)
• Abordar los factores biopsicosociales (por ejemplo, gestión de la carga, evitación del miedo, salud metabólica)

Para tratar la tendinopatía del tendón de Aquiles, utiliza estrategias de carga del tendón de Aquiles como enfoque de primera línea.

• Este artículo del blog profundiza en la rehabilitación de la tendinopatía de Aquiles.
• Este artículo de revisión ofrece perspectivas basadas en pruebas sobre la progresión del ejercicio en el tendón de Aquiles.

Referencia

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDominios diagnósticos, diagnóstico diferencial y afecciones que requieren atención médica adicional que se consideran importantes en la evaluación de la tendinopatía de Aquiles: un estudio de consenso DelphiBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 de abril de 2025.