Para los fisioterapeutas que trabajan en atención primaria y en entornos musculoesqueléticos, el uso del diagnóstico por imagen sigue siendo una cuestión compleja y a menudo controvertida. Aunque las directrices clínicas ofrecen una postura relativamente unificada, la realidad de la práctica diaria introduce presiones, incertidumbres y tensiones a nivel del sistema que influyen en las decisiones sobre el diagnóstico por imagen.
Este artículo explora los principios centrales del uso apropiado de la imagen, la divergencia de las recomendaciones de las mejores prácticas y el razonamiento clínico necesario para tomar estas decisiones de forma eficaz.
El contenido de este artículo se basa en gran medida en el trabajo de Andrew Cuff.
Guías clínicas: ¿Cuándo debe utilizarse el diagnóstico por imagen?
Las guías clínicas de alta calidad, basadas en revisiones sistemáticas de la evidencia, son inequívocas en sus recomendaciones para afecciones no traumáticas del MSK. El diagnóstico por imagen sólo debe utilizarse cuando:
- Hay sospecha de patología grave o específica.
- Un paciente no ha respondido a un ensayo adecuado de tratamiento conservador.
- El sitio se espera que el resultado altere la gestión clínica.
Estos criterios pretenden evitar investigaciones innecesarias y efectos secundarios que no mejoran los resultados. A pesar de la claridad de estas recomendaciones, su aplicación sigue siendo muy desigual.
Aumento de las tasas de diagnóstico por imagen: Una tendencia mundial
En todos los sistemas sanitarios, el diagnóstico por imagen del dolor osteomuscular sigue aumentando. En el Reino Unido, por ejemplo, las tasas de diagnóstico por imagen aumentaron aproximadamente un 20% entre 2013 y el comienzo de la pandemia de COVID-19. Se observan patrones similares a nivel internacional, particularmente en Australia y Estados Unidos.
Tras la pandemia, se ha prestado especial atención a la "recuperación" del sistema sanitario. Se han introducido objetivos para superar los volúmenes de diagnóstico por imagen anteriores al COVID (hasta el 120%), partiendo de la base de que el aumento de las tasas de diagnóstico por imagen equivale a un mejor servicio de asistencia sanitaria. Esta idea refuerza involuntariamente el volumen en lugar de la idoneidad como medida de rendimiento y crea una tensión entre la política y la atención basada en la evidencia.
La pregunta fundamental sigue siendo: ¿Mejora el diagnóstico por imagen los resultados? Actualmente, la evidencia indica que no. A pesar de una mayor utilización del diagnóstico por imagen, la discapacidad relacionada con el dolor, la cronicidad y la complejidad permanecen inalteradas.
La pregunta clave: ¿Cambiará la imagen lo que ocurra después?
Una de las preguntas más relevantes desde el punto de vista clínico, pero que a menudo se pasa por alto, es la siguiente:
¿Cambiará este resultado de imagen lo que hago?
¿Cambiará este resultado de imagen lo que hago?
En muchos casos, el diagnóstico por imagen se realiza cuando los pacientes no mejoran, pero sin un plan claro de lo que se haría a partir de los resultados. En estos casos, el diagnóstico por imagen sirve más para gestionar la incertidumbre del profesional clínico o las expectativas del paciente que para respaldar una toma de decisiones basada en la evidencia.
Es importante destacar que la obtención de imágenes sólo debe llevarse a cabo si se está considerando una decisión terapéutica significativa, que a menudo implica una intervención invasiva como la inyección o la cirugía, y si ésta es aceptable para el paciente. En caso contrario, la justificación de la obtención de imágenes se debilita.
¿Por qué hay un desfase entre las directrices y la práctica?
Varios factores interrelacionados contribuyen a la persistente brecha entre lo que recomiendan las directrices y lo que hacen los profesionales clínicos:
- Presión temporal y fatiga clínica: Las consultas breves y las largas listas de pacientes reducen el ancho de banda disponible para el razonamiento clínico matizado o la toma de decisiones compartida.
- Expectativasdel paciente: Cuando los pacientes esperan un diagnóstico por imagen, los profesionales clínicos suelen cumplirlo, especialmente tras repetidas discusiones que consumen mucha energía en el mismo día de consulta.
- Complejidad del paciente: Los pacientes presentan perfiles cada vez más complejos: cronicidad, multimorbilidad y niveles más bajos de conocimientos sobre salud. Estos factores dificultan el razonamiento diagnóstico y aumentan la probabilidad de que los profesionales clínicos opten por el diagnóstico por imagen.
- Incertidumbre diagnóstica: El diagnóstico por imagen se utiliza a menudo para descartar patologías graves, sobre todo cuando el cuadro clínico no está claro. Este uso no siempre está justificado por las directrices, sino que está influido por la necesidad de tranquilidad del profesional clínico. Los fisioterapeutas, en particular, suelen mostrar una menor tolerancia a la incertidumbre y el riesgo clínicos en comparación con los médicos de cabecera u otros colegas médicos. Mientras que los médicos de cabecera suelen gestionar la incertidumbre sin recurrir inmediatamente a la investigación, los fisioterapeutas pueden ser más rápidos a la hora de buscar imágenes como medida de seguridad, tanto para asegurarse de que no están pasando por alto ninguna patología como para reducir la exposición médico-legal percibida. A esto se añade el hecho de que los pacientes de la vida real suelen ser mucho más complejos que los perfiles de pacientes descritos en las directrices clínicas. Este desajuste dificulta la adaptación directa de las recomendaciones de las directrices a la realidad de la práctica clínica...
La comodidad profesional con la incertidumbre clínica es particularmente limitada en la práctica de la fisioterapia. Desarrollar esta tolerancia es esencial a medida que los fisioterapeutas asumen cada vez más funciones de primer contacto y avanzadas en la atención MSK.
Los fisioterapeutas, en particular, suelen mostrar una menor tolerancia a la incertidumbre clínica y al riesgo en comparación con los médicos de cabecera u otros colegas médicos.
La imagen como herramienta clínica: Casos de uso adecuados
La imagen puede ser valiosa, pero sólo en el contexto adecuado y teniendo en cuenta sus limitaciones. Recomendación de uso:
- Sospechade afecciones de bandera roja (por ejemplo, neoplasia, infección, fractura).
- Diagnósticos específicos con tratamientos médicos claros, como la espondiloartritis axial o la gota.
- Falta de progresión tras un tratamiento conservador, en el que se está considerando activamente una intervención en el siguiente paso (por ejemplo, inyección de corticosteroides o derivación quirúrgica) y el paciente está abierto a ella.
En un gran servicio comunitario de cirugía esquelética del Reino Unido, que atiende aproximadamente a medio millón de pacientes al año, el diagnóstico por imagen sólo se utilizó en un 4% de los casos, lo que demuestra que, por lo general, se puede prescindir de los cuidados conservadores.
Ciática y diagnóstico precoz por imagen: Un dilema clínico
La ciática aguda grave presenta una zona gris bien reconocida en fisioterapia. La obtención precoz de imágenes en estos casos puede ayudar a tomar decisiones urgentes sobre la inyección epidural o la intervención quirúrgica. Sin embargo, la exploración precoz también entraña el riesgo de reforzar una narrativa biomédica e iniciar intervenciones prematuras. razonamiento compartido. Si el paciente está abierto a opciones invasivas, puede estar justificado el diagnóstico por imagen. Si no es así, el tratamiento conservador puede seguir adelante sin él.
Expectativas del paciente: ¿Quién quiere realmente el escáner?
A menudo se da por sentado que los pacientes son los que más presionan para obtener imágenes. Sin embargo, la investigación cualitativa indica que, en la mayoría de los casos, es el profesional clínico quien introduce el diagnóstico por imagen, y no el paciente quien lo solicita. Los pacientes afirman que lo que realmente valoran es una comprensión clara de su afección. Cuando esto se consigue, muchos se conforman con no tener que recurrir al diagnóstico por imagen, lo que pone de manifiesto el valor de la comunicación por encima de la investigación.
La forma en que el profesional clínico introduce el diagnóstico por imagen puede influir mucho en la forma de pensar del paciente. Cuando un Profesional Clínico sugiere una exploración, aunque sea tentativamente, los pacientes a menudo lo interpretan como una señal de que algo más serio puede estar mal. De repente, arraiga una idea que antes no existía: "Si el profesional clínico cree que un escáner podría ayudar, ¿significa eso que está preocupado?". Este cambio puede convertir una postura previamente neutral en una de expectación o incluso de insistencia en la obtención de imágenes. En efecto, la sugerencia del profesional clínico replantea la percepción que el paciente tiene de su propio problema y siembra la duda de que los enfoques no basados en la imagen puedan pasar por alto algo importante.
Esta dinámica subraya la necesidad de que los profesionales clínicos sean cuidadosos en cómo y cuándo se menciona el diagnóstico por imagen. Introducirlo a la ligera o como una ocurrencia tardía puede crear demanda donde antes no la había, dificultando la toma de decisiones compartida. Para evitar esta cascada, es esencial dar explicaciones claras y seguras sobre los límites y el papel adecuado del diagnóstico por imagen.
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Qué puede y qué no puede hacer el diagnóstico por imagen
La limitación más importante del diagnóstico por imagen es sencilla: No puede identificar el DOLOR.
Aunque resulta útil para descartar patologías, el diagnóstico por imagen tiene dificultades para explicar la mayoría de los síntomas inespecíficos del esclerosis múltiple. A menudo, los hallazgos no se correlacionan con la gravedad del DOLOR o la limitación funcional. Sin embargo, los pacientes -y a veces los profesionales clínicos- siguen buscando un diagnóstico definitivo mediante exploraciones.
Aunque el diagnóstico por imagen no cambie el tratamiento, los pacientes suelen sentirse tranquilos. La validEZ de sus SÍNTOMAS y la exclusión de una patología grave pueden suponer un alivio psicológico. No hay que subestimarlo, pero tampoco debe ser el único motivo de derivación.
Riesgos clínicos del diagnóstico por imagen
Los daños potenciales de un diagnóstico por imagen inadecuado incluyen:
- Laexposición a las radiaciones, en particular a las radiografías. Aunque la dosis no suele ser alta, es lo suficientemente importante como para que se tenga en cuenta, especialmente si el diagnóstico por imagen no está clínicamente justificado. Los pacientes a menudo no son conscientes de que incluso las radiografías rutinarias implican radiación, y los profesionales clínicos tienen la responsabilidad de explicarlo. Exponer a los pacientes a radiaciones sin un objetivo claro es un riesgo evitable...
- Etiquetado médico y efectos nocebo, especialmente cuando el lenguaje en torno a los cambios estructurales se utiliza de forma insensible.
- Mayor probabilidad de procedimientos invasivosque no mejoran necesariamente los resultados.
- Mayor utilización de la asistencia sanitaria, sin evidencias de beneficio clínico. Los pacientes que se someten a un diagnóstico por imagen a menudo acuden a más citas, toman más medicamentos y pasan más tiempo en centros sanitarios que en actividades cotidianas, laborales o de ocio.
Los pacientes que reciben tratamiento por imagen para el dolor en la zona de la ESPALDA LUMBAR, por ejemplo, no se recuperan más rápido, pero acuden a más citas, toman más medicamentos y suponen un coste mayor para el sistema.
A favor y en contra de la ecografía en el punto de atención sanitaria
La ecografía en el punto de atención (POCUS) tiene potencial como herramienta rentable, especialmente cuando se integra en un proceso de decisión clínica, por ejemplo, para guiar las inyecciones o identificar derrames. Si se utiliza con criterio, puede agilizar la asistencia y mejorar la precisión.
Sin embargo, surgen problemas cuando la ecografía se utiliza de forma rutinaria, simplemente porque está disponible. Si se utiliza en exceso, se corre el riesgo de repetir los errores observados con la IRM vertebral, en la que la exploración de afecciones benignas dio lugar a sobrediagnósticos y sobretratamientos.
Consideremos el siguiente caso: una mujer joven, ligeramente obesa, presenta claros signos de dolor femoropatelar tras iniciar una rutina intensiva de ejercicio como propósito de año nuevo. Sus antecedentes y exploración clínica apuntan claramente a un diagnóstico de dolor femoropatelar. No obstante, se realiza una ecografía que revela cambios degenerativos menores bajo la RÓTULA y un pequeño desgarro del cartílago. Estos resultados no modifican el plan de tratamiento, que sigue centrándose en la gestión de la carga y la rehabilitación. Los profesionales clínicos deben evaluar de forma crítica si la información obtenida influirá de forma significativa en el tratamiento. Si no es así, incluso una "exploración rápida" puede ser más perjudicial que beneficiosa.
¿Deben los fisioterapeutas aprender a interpretar imágenes?
Depende del entorno. En entornos hospitalarios o de triaje, el acceso rápido a los resultados de las imágenes puede requerir habilidades de interpretación. En entornos comunitarios, suele ser suficiente confiar en los informes de los radiólogos.
Es importante destacar que la interpretación de imágenes no es una habilidad central para la mayoría de los fisioterapeutas MSK. En su lugar, la prioridad debería ser la excelencia en:
- Comunicación
- Razonamiento clínico
- Toma de decisiones compartida
- Valoración de la evidencia
- Creación de relaciones terapéuticas
- Cuidados individualizados
Las capacidades de interpretación pueden añadirse una vez que se hayan establecido estas competencias básicas.
Explicación de los resultados de diagnóstico por imagen a los pacientes
La comunicación de los resultados de las pruebas de imagen es un reto frecuente en la atención al esclerosis múltiple. A menudo, los profesionales clínicos creen que han expresado los resultados con claridad, pero muchos pacientes afirman más tarde que sólo les dijeron que "iban a hacerse un escáner" y no recuerdan lo que realmente significaban los resultados. Esto pone de manifiesto un desajuste entre lo que los profesionales clínicos creen estar comunicando y lo que los pacientes entienden o recuerdan.
Los enfoques varían. Algunos profesionales clínicos se centran únicamente en el RESULTADO relevante para la cuestión clínica, como confirmar la ausencia de un desgarro del manguito rotador. Otros revisan el informe línea por línea, explicando cada detalle. Si bien esto último puede aportar transparencia, se corre el riesgo de abrumar a los pacientes con un lenguaje técnico que puede causar una preocupación innecesaria. Sin embargo, con el creciente acceso de los pacientes a los informes completos a través de los registros electrónicos, la falta de explicaciones claras durante la consulta puede crear confusión cuando más tarde aparecen términos clínicos inexplicados sin contexto.Una solución práctica es adaptar las explicaciones a las preferencias del paciente: "¿Quiere que le explique todo con detalle o sólo lo más relevante para sus síntomas?". De este modo, los pacientes pueden guiar la conversación. Ya sean breves o detalladas, las explicaciones deben relacionar los hallazgos con el pronóstico, la función y las opciones de tratamiento, en lugar de hacer hincapié únicamente en los cambios estructurales. De este modo, los resultados del diagnóstico por imagen se convierten en una herramienta para la toma de decisiones compartida, en lugar de ser una fuente de ansiedad.
Reflexiones finales
El diagnóstico por imagen es una herramienta valiosa, pero sólo cuando se utiliza de forma intencionada. El uso excesivo de la imagen diagnóstica en la atención al esclerosis múltiple no sólo refleja presiones sistémicas, sino también hábitos profesionales y expectativas culturales que requieren un escrutinio continuo.
Principios clave:
- Utilizar el diagnóstico por imagen de forma selectiva, de acuerdo con los criterios de las directrices.
- Implicar al paciente en las decisiones, especialmente cuando son posibles tratamientos invasivos.
- Evite utilizar el diagnóstico por imagen como solución a la incertidumbre clínica o a la premura de tiempo.
- Comunicar con claridad, tanto antes como después del diagnóstico por imagen, para mantener la confianza y la claridad terapéutica.
Referencias
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review (Directrices para el uso de técnicas de diagnóstico por imagen en afecciones de dolor musculoesquelético que afectan a la zona lumbar, la rodilla y el hombro: una revisión de alcance). Cuidado Musculoesquelético, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recomendaciones sobre los sitios web orientados al paciente en relación con el diagnóstico por imagen del dolor lumbar, de rodilla y de hombro: A scoping review. PEC Innovation, 100040.
