Síndrome del túnel tarsiano | Diagnóstico y tratamiento

Epidemiología

Yammine et al., (2022) descubrieron que la prevalencia del síndrome del túnel tarsiano era del 9% en personas con variantes musculares anatómicas o músculos accesorios. El síndrome del túnel tarsiano es más frecuente en mujeres y se da más en adultos. Se desconoce la incidencia exacta. El síndrome del túnel tarsiano es más frecuente entre los deportistas y las personas propensas a soportar mucho peso durante largos periodos de tiempo, lo que incluye estar de pie, caminar o realizar actividades físicas extenuantes.

Presentación clínica y exploración

Los síntomas típicos son disestesia, parestesia y, a veces, hiperestesia a lo largo del recorrido del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano o en los bordes del túnel tarsiano. Sin embargo, los síntomas pueden ser vagos y difíciles de localizar. Los síntomas suelen progresar a lo largo del día y también pueden provocar calambres en la fascia plantar medial. En algunos casos, el dolor también puede extenderse proximalmente a la región media de la pantorrilla con la percusión del nervio en el lugar del atrapamiento, hallazgo conocido como fenómeno de Valleix. A veces, puede haber dolor nocturno.

Dependiendo de la localización de la bifurcación del nervio tibial posterior, la localización de los síntomas puede limitarse a la región medial del tobillo o extenderse más posteriormente al calcáneo o más distalmente a las caras plantares del pie.

Examen

No existe una norma diagnóstica definida, pero una anamnesis y una exploración clínica minuciosas pueden aumentar la sospecha de la presencia del síndrome del túnel tarsiano. Durante la inspección y el examen activo, es posible que observe una deformidad del pie plano o un pie pronado. En situaciones crónicas puede observarse atrofia, debilitamiento de los músculos intrínsecos del pie y contracturas de los dedos. Deben evaluarse las anomalías de la marcha, como la pronación o supinación excesivas, la eversión de los dedos, la inversión o eversión excesivas del pie y la marcha antálgica.

Se pueden realizar las siguientes pruebas clínicas para determinar la posibilidad de la presencia del síndrome del túnel tarsiano.

• Un signo de Tinel positivo y una pérdida sensorial objetiva a lo largo de la distribución del nervio tibial pueden dar una pista de la presencia del síndrome del túnel tarsiano.

• La prueba de dorsiflexión-versión para detectar un aumento de la sensibilidad tiene una buena precisión diagnóstica. Esta prueba puede ser útil cuando el paciente indica la presencia de dolor o parestesias en la fase de despegue de los pies del ciclo de la marcha.

• La prueba de esfuerzo de compresión triple resultó ser muy específica. Se cree que la posición del pie somete a tensión al nervio tibial posterior.

Como en cualquier neuropatía, pueden realizarse pruebas sensoriales cuantitativas. El objetivo principal de las pruebas sensoriales cualitativas es determinar los mecanismos del dolor evaluando la funcionalidad de las fibras nerviosas sensoriales grandes y pequeñas. Utilizando estímulos térmicos, vibratorios y dolorosos podría objetivar las alteraciones sensoriales.

Diagnóstico diferencial

• (Poli)neuropatía diabética
• Lesiones que ocupan masa dentro del túnel tarsiano
• Síndrome de la raíz nerviosa L3-S1
• Lesión/entrapamiento del nervio tibial proximal
• Radiculopatía
• Disfunción del tendón tibial posterior
• Fascitis plantar y bursitis
• Fractura del calcáneo por estrés
• Síndrome compartimental de los flexores profundos
• Tenosinovitis de la FHL y la FDL

Tratamiento

El tratamiento conservador y los resultados difieren en función de la causa del síndrome del túnel tarsiano. El objetivo es reducir el dolor, la inflamación y el estrés de los tejidos. Es posible utilizar hielo y los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser útiles. La modificación de la actividad también es útil en el tratamiento de los síntomas.

Los estiramientos de la pantorrilla y el deslizamiento de los nervios pueden ayudar a aliviar los síntomas. El fortalecimiento del tibial posterior y una cuña o talonera medial pueden disminuir la tracción sobre el nervio al invertir el talón. Trabajar los músculos intrínsecos del pie para mejorar la caída del navicular y reforzar el arco longitudinal del pie es necesario y un calzado adecuado que sujete el arco proporciona un apoyo pasivo. La cinta kinesiológica puede utilizarse para sujetar el arco y reducir la tensión biomecánica.

En caso de que un quiste ganglionar esté causando la compresión del nervio tibial posterior, puede aspirarse bajo control ecográfico. Las inyecciones de corticosteroides en el túnel tarsiano pueden ayudar cuando el edema es el factor causante. Si el tratamiento conservador no consigue aliviar los síntomas del paciente o se encuentra una causa específica de atrapamiento, se recomienda la cirugía. La conducción lenta del nervio tibial posterior por EMG es un signo de que el tratamiento conservador no tendrá éxito. Los pacientes que sufren síntomas causados por una lesión ocupante de espacio suelen reaccionar con éxito al tratamiento quirúrgico. A continuación, se libera el retináculo flexor desde su fijación proximal cerca del maléolo medial hasta el sustentáculo del astrágalo.

¿Desea obtener más información sobre el síndrome del túnel tarsiano? Consulte los siguientes recursos:

• Ejercicios para la activación de la musculatura intrínseca del pie - Research Review
• ¿Reuma o tendinopatía? - Seminario en línea
• Los 3 grandes - Rehabilitación avanzada de las lesiones musculares y tendinosas de los isquiotibiales, los cuádriceps y los gemelos

Referencias

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Tarsal tunnel syndrome secondary to accessory or variant muscles: a clinical and anatomical systematic review. Surg Radiol Anat. 2022 mayo;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Síndrome del túnel tarsiano. Clin Podiatr Med Surg. 2021 abr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Dolor de talón: Diagnóstico y tratamiento. Am Fam Physician. 2018 Ene 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Pie (Edinb). 2015 Dic;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Manejo del paciente con dolor en el talón. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Abr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variations in the branching pattern of tibial nerve in foot: a review of literature and relevant clinical anatomy. Folia Morphol (Varsovia). 2022 Abr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35481703.