Inestabilidad rotuliana | Diagnóstico y tratamiento

Introducción y patomecanismo

La inestabilidad rotuliana afecta principalmente a pacientes adolescentes activos y alcanza su punto máximo a una edad comprendida entre los 10 y los 20 años. Representa hasta el 3% de las lesiones agudas de rodilla y las tasas de recurrencia son variables según la fuente, pero se observan con frecuencia.

Patomecanismo

El tendón del cuádriceps ejerce una fuerza sobre la rótula ligeramente lateral a la línea media, a la que se oponen el vasto medial y el ligamento patelofemoral medial. Cuando están presentes características anatómicas como la displasia troclear, un ángulo Q aumentado, rótula alta, distancia tuberosidad tibial-surco troclear aumentada y anomalías de torsión, pueden aumentar aún más el riesgo de inestabilidad o luxación rotuliana. Debido a subluxaciones o luxaciones rotulianas, el cartílago retropatelar choca con el cóndilo femoral lateral. Por ello, los defectos del cartílago son frecuentes y en aproximadamente el 90% de los casos el ligamento femororrotuliano medial está roto o elongado. Las luxaciones traumáticas se asocian con mayor frecuencia a un mayor daño del cartílago debido al mecanismo de alta energía.

Cuadro clínico

Las luxaciones rotulianas se producen con mayor frecuencia durante la práctica deportiva, pero en algunos casos pueden producirse de forma atraumática. En un evento traumático, la rodilla está flexionada en su mayor parte y sometida a una fuerza en valgo o recibe un golpe anterior o medial en la rodilla. Lo más probable es que el paciente le hable de la rodilla que cede y de una sensación o sonido de "chasquido" que puede ir seguido de hinchazón y posiblemente hemartrosis. La mayoría de estas lesiones se reducen espontáneamente y a veces la presencia de hemartrosis puede ser el único signo que indique que se ha producido una luxación.

Dos "tipos" de pacientes que experimentan inestabilidad rotuliana son propuestos por Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Siglas de "Anatomía débil, atraumática, arriesgada, dolorosa y subluxación". Este grupo incluye a pacientes más jóvenes con una disminución de la fuerza y el control neuromuscular del cuádriceps (especialmente del vasto medial) y una reducción de la estabilidad central. Este grupo se asocia además a problemas anatómicos que contribuyen a su inestabilidad rotuliana y a su recurrencia, como displasia troclear, surco troclear corto y poco profundo, pie plano, gran distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear, mayor laxitud ligamentosa, inclinación rotuliana amplificada, alineación en valgo de la extremidad y anomalías rotacionales de la tibia y el fémur. Se presentan más frecuentemente con síntomas de dolor patelofemoral y subluxaciones recurrentes que con episodios francos de luxación. Los movimientos que requieren una fuerza mínima suelen estar en la base de sus síntomas de inestabilidad y las subluxaciones o luxaciones se producen a menudo sin traumatismo.

1. STAID: "STrong, Anatomía normal, Inestabilidad y Dislocación". En este grupo hay más pacientes que sufren una luxación rotuliana a una edad más avanzada y más unilateral. Suelen tener una mayor fuerza en los cuádriceps y estabilidad central y no presentan factores anatómicos predisponentes claros. El acontecimiento de la luxación es de naturaleza traumática y con frecuencia no se quejan de dolor patelofemoral antes de sufrir la luxación.

Examen

Inspección

En caso de que la rótula siga luxada, lo más probable es que esté desplazada lateralmente. En los casos más sutiles de inestabilidad rotuliana con subluxaciones recurrentes, a menudo se aprecian signos de debilidad y atrofia del cuádriceps. Evaluar la alineación de las extremidades y la presencia de un ángulo Q aumentado. Muchos pacientes tienen la extremidad en valgo, lo que puede deberse a una anteversión femoral, una hiperpronación del pie o una torsión tibial externa, pero también a una musculatura débil de la cadera.

Evaluación funcional

La amplitud de movimiento y la fuerza de las extremidades inferiores deben evaluarse bilateralmente, pero la comparación con los valores normativos puede ser interesante en caso de que existan déficits bilaterales de fuerza.

Provocación

• -Prueba de aprehensión patelar
• Prueba de Aprehensión Patelar en Movimiento

Examen activo

El signo J puede ser indicativo de una mala trayectoria rotuliana. Además, puede observarse la (in)capacidad para mover y cargar la articulación de la rodilla, así como signos de aprensión durante el movimiento.

• Examen pasivo

El dolor y la inflamación impiden a menudo una evaluación pasiva. Cuando es posible, la exploración suele revelar sensibilidad en el epicóndilo medial del fémur y la rótula, y aprensión durante el desplazamiento lateral de la rótula. El epicóndilo femoral lateral puede estar sensible por la colisión con la rótula durante la luxación y/o la reducción. La sensibilidad sobre el origen del ligamento femororrotuliano medial (signo de Bassett) puede indicar una rotura ligamentosa. Un aumento del deslizamiento lateral de la rótula (2 ó 3 cuadrantes de la anchura rotuliana) acompañado de aprehensión puede dar una idea de laxitud ligamentosa o de rotura.

La laxitud ligamentosa general puede evaluarse con la puntuación de Beighton. Algunos autores describen un defecto palpable a lo largo del retináculo medial o del ligamento patelofemoral medial.

Una prueba de molienda rotuliana positiva puede sugerir una lesión condral.

La inclinación lateral de la rótula puede sugerir un retináculo lateral tenso.

Tratamiento

Inicie el soporte de peso completo según lo tolere y progrese gradualmente la amplitud de movimiento junto con la rehabilitación de la propiocepción y la fuerza. La hipermovilidad puede aumentar el riesgo de sufrir una luxación de rótula, por lo que son importantes una buena fuerza y un buen control neuromuscular en toda la amplitud del movimiento.

• La estabilidad de la articulación femororrotuliana la mantienen los estabilizadores estáticos (anatomía articular), los estabilizadores activos (M. cuádriceps femoral), y estabilizadores pasivos (ligamentos retinaculares). Dado que con el tratamiento conservador sólo pueden entrenarse los estabilizadores activos, el fortalecimiento eficaz debe centrarse inicialmente en oponerse al desplazamiento lateral excesivo de la rótula y a la posición en valgo de la rodilla. Por lo tanto, la musculatura del vasto medial y de los glúteos puede tratarse ya en las primeras fases de la rehabilitación. El paciente debe ser lo suficientemente fuerte como para soportar momentos de rotación externa inducidos por fuerzas en valgo, por ejemplo durante el placaje en rugby. Aquí también la musculatura isquiotibial desempeña un papel importante.

• La ortesis o el vendaje McConnell pueden ayudar al paciente a volver a participar en actividades deportivas o a superar su miedo a cargar la rodilla en la primera fase de la rehabilitación. Las rodilleras articuladas o las ortesis de estabilización lateral pueden mejorar la sensación de estabilidad del paciente y aumentar su confianza en la rodilla.

Referencias

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