Epicondilalgia medial / Codo de golfista | Diagnóstico y tratamiento

Introducción y Epidemiología

La epicondilalgia medial, más conocida como codo de golfista es una tendinopatía del músculo flexor y pronador común de la muñeca que se origina en el epicóndilo medial. En comparación con su "hermano mayor", el codo de tenista, el codo de golfista es entre 4 y 7 veces menos frecuente. Un estudio de Leach et al. (1987) menciona incluso que el LE es de 7 a 10 veces más frecuente que la epicondilalgia medial. En un estudio del ejército estadounidense, la tasa de incidencia del codo de golfista fue de 0,81 por 1000 personas-año(Wolf et al. 2010).

Se cree que la epicondilalgia medial es el resultado del uso excesivo del complejo tendinoso flexor-pronador común (que incluye el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo, el flexor superficial de los dedos y el flexor cubital del carpo). La tensión excesiva en valgo también se ha implicado en el desarrollo de dolor medial en el codo(Mishra et al. 2014).

El término epicondilitis se cuestionó con el tiempo, ya que los estudios histológicos no han mostrado células inflamatorias (macrófagos, linfocitos y neutrófilos) en el tejido afectado. Estos estudios mostraron tejido fibroblástico e invasión vascular que dieron lugar al término "tendinosis". Esto define más bien un proceso degenerativo caracterizado por una abundancia de fibroblastos, hiperplasia vascular y colágeno desestructurado (De Smedt et al. 2007)

Presentación clínica y exploración

El dolor de codo es la queja principal de los pacientes con epicondilalgia. A menudo, los pacientes tienden a ignorar los primeros síntomas y acuden a un profesional sanitario bastante tarde. La historia describe un traumatismo o tareas unilaterales repetitivas en el trabajo, durante las AVD o los deportes con una aparición gradual del dolor(Orchard et al. 2011). El dolor suele empeorar con la actividad y se alivia con el reposo, y puede o no irradiarse hacia el antebrazo a lo largo de los músculos flexores de la muñeca. Además, los pacientes pueden experimentar debilidad en la mano y dificultad para transportar objetos(Pitzer et al. 2014).

Aunque la epicondilitis medial y lateral son similares, un estudio de Pienimäki et al. (2002) compararon las dos afecciones en dos grupos crónicos y descubrieron que la reducción de la fuerza de prensión es menos grave en la epicondilalgia medial y que el dolor está más extendido en la epicondilalgia lateral.

Examen

Para una evaluación exhaustiva y un diagnóstico diferencial, deben examinarse la columna cervical, el hombro, el codo y la muñeca en ambas afecciones. Los pacientes con epicondilalgia medial presentan sensibilidad en el origen del tendón flexor-pronador común del antebrazo, en o justo distal al epicóndilo medial.
En la literatura sólo se describen dos pruebas ortopédicas para evaluar la epicondilalgia medial. Vea los vídeos siguientes para aprender a realizarlas:

La segunda prueba, la prueba de Polk, descrita por Polkinghorn et al. (2002) hace hincapié tanto en el epicóndilo lateral en la fase I de la prueba, como en el epicóndilo medial en la segunda fase de la prueba:

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Tratamiento

Dado que la bibliografía sobre la epicondilalgia medial es escasa, las recomendaciones de tratamiento se basan en la bibliografía general sobre tendinopatías y en la transferencia de conocimientos sobre el codo de tenista al codo de golfista. En primer lugar: Los tendones no mejoran con el reposo. Mientras que en el caso de una tendinopatía reactiva puede ser suficiente con un reposo general, no cargar el tendón nunca ayudará con un tendón en fase de deterioro o degeneración tardía, ya que disminuye aún más la capacidad del tendón para soportar cargas. Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes que practican deportes de raqueta o por encima de la cabeza refieren una mejoría del dolor cuando dejan de practicar su deporte, pero en realidad experimentan más dolor e incapacidad cuando intentan retomarlo tras la interrupción.

Además, investigaciones recientes han demostrado que la inflamación que se observa en los tendones no es la clásica inflamación que vemos en otros tejidos del cuerpo. Además, la literatura muestra que no somos capaces de cambiar la parte patológica de un tendón. De ahí viene la expresión "cambia el donut, no el agujero". Por estas razones, las opciones de tratamiento dirigidas a disminuir la inflamación o a cambiar la parte patológica del tendón no tienen sentido.

Veamos ahora un posible programa de rehabilitación que sí tiene sentido:

Disminuir las actividades agravantes de carga alta y rápida:
Al igual que en otros tendones, las actividades de carga elevada y rápida -lo que significa que el tendón tiene que almacenar y liberar energía rápidamente- son el principal motor de la sobrecarga tendinosa. Esta es también la razón por la que el codo de golfista se observa a menudo en atletas con la cabeza por encima de la cabeza o en deportes de raqueta que hacen uso de la acción elástica del tendón en el codo y la muñeca al lanzar o golpear una pelota. Aunque no es necesario interrumpir todas las actividades de carga rápida y elevada, se recomienda reducir el volumen -ya sea la frecuencia, la duración o las repeticiones y la intensidad- hasta un nivel en el que el dolor del paciente se agrave en las 24 horas siguientes a la actividad. Así que, en mi caso personal, reduje el número de veces que jugaba a la semana de 4 a 2 ó 3 e intenté evitar jugar en días consecutivos. Además, intentaba no jugar partidos para evitar el saque. Al hacer esto, pude romper la espiral descendente de mi codo empeorando cada vez más hasta que el dolor se mantuvo en un nivel estable al menos.

Opciones complementarias
Algunos pacientes tienen experiencias positivas con el uso de aparatos ortopédicos, kinesiotaping, aguja seca, masaje o hielo. Aunque estas opciones pueden añadirse en función de las preferencias del paciente y del terapeuta, tenga en cuenta que ninguna de ellas aumentará la capacidad del tendón para soportar carga a medio y largo plazo. En mi experiencia personal, el uso de ibuprofeno tiene un efecto positivo a corto plazo sobre el dolor y la rigidez de los tendones. La literatura también ha demostrado que inhibe la expresión de las proteínas clave de la sustancia fundamental para la inflamación del tendón en preparaciones in vitro de tendones. Al mismo tiempo, no querrás acabar dependiendo durante más de una o dos semanas de una medicación que posiblemente te cause problemas estomacales.

Rehabilitación precoz: Resistencia pesada y lenta ejercicios

Como en otras tendinopatías, lo básico para la rehabilitación del tendón son ejercicios de resistencia lentos y pesados. La mejor opción para tratar el origen común de los flexores de la muñeca son los ejercicios de flexión con mancuernas, con un peso que el paciente pueda mover con un dolor tolerable, entre 5 y 15 repeticiones. Si su paciente no tiene mancuernas en casa, puede utilizar una mochila llena de peso o una botella de agua. Es importante mantener una cadencia de 2-3 segundos de subida y 2-3 segundos de bajada, ya que queremos aplicar una carga lenta al tendón. Haga que el paciente realice más o menos 3 series en días alternos. Esta frecuencia se deriva de Magnussen et al. en el año 2010, que han demostrado que la carga intensa de los tendones dio lugar a una degradación neta del colágeno de hasta 36 horas. Sin embargo, las cargas incluidas en este estudio eran enormes, como correr durante 36 kilómetros. En mi caso personal, prefiero realizar curls con mancuernas a diario durante 3 series con un peso que pueda mover unas 10 veces con un dolor tolerable. Intente desafiarse a sí mismo o a su paciente y aumente el número de repeticiones y finalmente el peso con el paso de los días y las semanas.

Además de los flexores de la muñeca, también hay que tratar el pronador redondo, cuyo tendón también se origina en el epicóndilo medial y que también suele estar afectado. Para este músculo y tendón, realizamos la pronación con un objeto pesado para la cabeza, como un martillo, una raqueta de tenis o una escoba. Puedes aumentar la resistencia añadiendo más peso al palo de escoba. De nuevo, realiza unas 3 series con 5-15 repeticiones con una cadencia de unos 3 segundos y un dolor tolerable. Progresa en el ejercicio haciendo más repeticiones o aumentando la palanca o el peso.

Centrarse en el hombro
Un rápido saludo a nuestros colegas de E3 rehab que han encontrado 2 estudios de Elmaboud et al.  (2016) y Nabil et al. (2019) que muestran que los pares máximos de rotación externa, extensión y abducción del hombro están disminuidos en pacientes con codo de tenista y golfista. Si los músculos del hombro no son capaces de absorber la carga durante los deportes por encima de la cabeza o de raqueta, la tensión podría transmitirse a las articulaciones distales de la articulación superior. Por lo tanto, podría tener sentido incluir ejercicios dirigidos a la rotación externa del hombro, como la polea de cable, ejercicios de abducción, como las elevaciones laterales, y ejercicios de extensión del hombro, como los pullovers.

Deslizamientos del nervio cubitalSegún Donaldson et al. (2013), la neuritis cubital coexistente puede estar presente hasta en el 50% de los casos que sufren Epicondilalgia medial. Esto significa que no sólo tendremos que centrarnos en los tendones y músculos flexores de la muñeca y pronadores del antebrazo, sino también en el nervio cubital. Haga clic en el botón de información de la esquina superior derecha para aprender a examinar el nervio cubital.

Para centrarse en el nervio cubital, puede realizar deslizadores y tensores del nervio cubital. Recomendamos empezar con los deslizadores menos provocativos y pasar a los tensores en cuanto los deslizadores sean bien tolerados por el paciente. Para realizar el deslizamiento en casa, se pide al paciente que abduce el hombro, extiende los dedos y las muñecas, prona el antebrazo y flexiona el codo. A continuación, se mueve la mano hacia la cabeza mientras se desplazan al mismo tiempo la cabeza y el cuello hacia el lado ipsilateral en un intento de desplazar el nervio cubital proximalmente. Para volver a desplazar el nervio cubital distalmente, invierta ambos movimientos.

Para realizar un tensor, se realizan los mismos movimientos de las extremidades superiores ahora sólo se mueve la cabeza contralateralmente. No hay un número estricto de repeticiones. Por lo general, se recomienda realizar entre 10 y 20 repeticiones diarias varias veces al día.

¿Quiere saber más sobre las afecciones del codo? A continuación, consulte los artículos de nuestro blog y las reseñas de investigación:

• 7 datos cruciales que desconocías sobre los tendones
• La isometría en la tendinopatía, ¿un arma maravillosa para disminuir el dolor?

Referencias

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Tratar el donut, no el agujero: el tendón de Aquiles y el tendón rotuliano patológicos tienen cantidades suficientes de estructura tendinosa normal. Revista de Ciencia y Medicina en el Deporte, 18, e2.

Donaldson, O., Vannet, N., Gosens, T., & Kulkarni, R. (2014). Tendinopatías alrededor del codo parte 2: tendinopatías mediales del codo, bíceps distal y tríceps. Shoulder & Elbow, 6(1), 47-56.

Abd Elmaboud, B. A., Hamada, H. A., & Abd-Elmoneim, M. (2016). Parámetros isocinéticos de la articulación del hombro en el codo de tenista frente al codo de golfrista. Int J PharmTech Res, 9(9), 97-103.

Leach, R. E., y Miller, J. K. (1987). Epicondilitis lateral y medial del codo. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Mishra, A., Pirolo, J. M., & Gosens, T. (2014). Tratamiento de la tendinopatía epicondilar medial en deportistas. Revista de medicina deportiva y artroscopia, 22(3), 164-168.

Nabil, B. A., Ameer, M. A., Abdelmohsen, A. M., Hanafy, A. F., Yamani, A. S., Elhafez, N. M., & Elhafez, S. M. (2019). El impacto del codo de tenista y golfista en el par máximo de los rotadores externos y abductores del hombro. Journal of Sport Rehabilitation, 29(4), 469-475.

Orchard, J., y Kountouris, A. (2011). Tratamiento del codo de tenista. Bmj, 342.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Epicondilitis medial y lateral crónicas: comparación del dolor, la discapacidad y la función. Archivos de medicina física y rehabilitación, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Tendinopatía del codo. Clínicas Médicas, 98(4), 833-849.

Polkinghorn, B. S. (2002). Un nuevo método para evaluar el dolor en el codo provocado por la epicondilitis. Revista de medicina quiropráctica, 1(3), 117-121.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Epicondilitis lateral en el tenis: actualización sobre etiología, biomecánica y tratamiento. Revista británica de medicina deportiva, 41(11), 816-819.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiología de la epicondilitis lateral y medial en una población militar. Medicina militar, 175(5), 336-339.