VPPB / Vértigo Posicional Paroxístico Benigno | Diagnóstico y tratamiento

El vértigo posicional paroxístico benigno, abreviado VPPB, es el problema más frecuente del oído interno y causa de vértigo, o falsa sensación de giro. Las causas más comunes son los traumatismos craneoencefálicos o las infecciones de oído, aunque la mayoría de los casos parecen ser idiopáticos.El VPPB puede estar causado por restos en el canal semicircular del oído, que sigue moviéndose después de que la cabeza haya dejado de moverse. Esto provoca un movimiento continuo que entra en conflicto con otra información sensorial.

Los canales semicirculares están llenos de un líquido llamado endolinfa. El principal órgano sensorial de cada canal se llama crista, que es estimulada por el movimiento de la cúpula. La rotación de la cabeza provoca un movimiento relativo de la endolinfa en el canal semicircular, que dobla la cúpula y los pelos incrustados de las células ciliadas y provoca la estimulación del nervio vestibular correspondiente. Se cree que la causa del VPPB es la canalitiasis, que afecta al canal semicircular posterior en el 85 al 95% de los casos. En la canalitiasis, se cree que los restos que flotan libremente en el canal semicircular actúan como un émbolo, provocando un movimiento continuo de la endolinfa incluso después de que haya cesado el movimiento de la cabeza. Esto provoca el movimiento de la cúpula y la flexión de los pelos de las células ciliadas y provoca vértigo.

Se dice que alrededor del 20% de los casos de VPPB se resuelven en 4 semanas y hasta el 50% hasta 3 meses sin tratamiento, pero se ha informado de una recurrencia de entre el 10 y el 18% al cabo de 1 año.

Cuadro clínico

Puede ser útil recordar que el vértigo requiere un desequilibrio entre los dos lados(Molnar et al. 2014). Inicialmente, los médicos deben clasificar el mareo del paciente en 1 de los 3 tipos siguientes:
1) Vértigo
2) Mareo
3) Desequilibrio

Este enfoque se basa en las primeras investigaciones sobre el mareo crónico(Drachman et al. 1972). La siguiente tabla muestra los tres tipos principales de mareos, incluidas sus enfermedades subyacentes específicas:

El vértigo es una sensación de movimiento como de giro o inclinación percibida en la cabeza, síntoma que implica un trastorno vestibular periférico o central. Todos los vértigos son de aparición brusca, episódica y se agravan con los movimientos de la cabeza. Los distintos tipos pueden distinguirse por la duración, el entorno y los síntomas asociados(Molnar et al. 2014).
El mareo es una sensación de desvanecimiento o visión grisácea, que implica hipotensión y mala perfusión del cerebro. El desequilibrio es una sensación de inestabilidad que no se produce en la cabeza, lo que implica una enfermedad propioceptiva o cerebelosa(Molnar et al. 2014). Sin embargo, existe un solapamiento sustancial de los tipos de mareo(Kerber et al. 2017).
Las siguientes preguntas pueden ser útiles para distinguir mejor entre los 3 tipos principales de mareo:

Examen

VPPB del canal posterior

La maniobra de Dix-Hallpike se considera el patrón oro para el diagnóstico del VPPB del canal posterior. La falta de patrones de referencia externos alternativos limita la disponibilidad de datos de sensibilidad y especificidad. Dado que la maniobra de Dix-Hallpike es la mejor prueba de que disponemos y se considera el patrón oro, otorgamos a esta prueba un alto valor clínico en la práctica.
Antes de realizar la prueba, se debe advertir al paciente de que se reproducirán sus síntomas de vértigo y de que podría sentir náuseas. Así que asegúrese de tener un cubo a mano, por si su paciente pudiera necesitarlo.

Para realizar la prueba de Dix-Hallpike, haga que su paciente se siente en el banco de tratamiento en decúbito lateral con una almohada sobre la mesa que se asegurará de que la cabeza del paciente se extienda hasta 20° en un segundo. Colóquese en el lado que se va a examinar y sujete firmemente la cabeza del paciente en 45 grados de rotación hacia el lado que se va a examinar. En este caso, el canal semicircular posterior izquierdo del paciente está alineado con el plano sagital. Indique al paciente que mantenga los ojos abiertos y llévelo hacia atrás con un movimiento rápido, de modo que la cabeza del paciente siga girada y extendida a 20° por la almohada.

Observe los ojos del paciente para comprobar la latencia, la duración y la dirección del nistagmo. El nistagmo suele tener una latencia de unos 5-20 segundos y se fatiga a los 60 segundos de su aparición. En una prueba positiva, el paciente experimentará vértigo durante esta prueba.
En el caso del VPPB del canal posterior, el nistagmo será ascendente y torsional, lo que significa que el polo superior del ojo late hacia el oído dependiente, y el componente vertical late hacia la frente.

Tras la resolución del vértigo subjetivo y el nistagmo, si los hay, el paciente puede volver lentamente a la posición erguida. El nistagmo puede volver a observarse en sentido inverso cuando el paciente vuelve a la posición erguida y debe dejarse que desaparezca. Si el resultado inicial es negativo, debe repetirse la prueba de Dix-Hallpike para el otro lado.

Si el nistagmo se presentaba con un latido lateral o un latido hacia abajo, debía sospecharse un VPPB lateral o anterior. Además, si sospecha VPPB en su paciente y esta maniobra es negativa en ambas direcciones, debe evaluar el canal lateral con la maniobra de giro de cabeza en decúbito supino. El canal anterior rara vez se ve afectado, con un 1-3% de todos los casos de VPPB, y su fisiopatología es poco conocida. En estos casos, debe remitirse a un especialista.

VPPB del canal lateral

Para realizar la prueba de giro de la cabeza en decúbito supino, haga que el paciente se tumbe en decúbito supino en el banco de tratamiento y flexione la cabeza 30 grados para alinear el canal semicircular lateral en el plano horizontal. A continuación, gire rápidamente 90 grados hacia un lado y observe los ojos del paciente en busca de nistagmo, que suele tener una latencia de 5 a 20 segundos y se fatiga a los 60 segundos de su aparición. Una vez que el nistagmo desaparece (o si no se produce nistagmo), se vuelve a colocar la cabeza en posición supina con la cara hacia arriba. Una vez que el nistagmo provocado ha remitido, se gira rápidamente la cabeza 90 grados hacia el lado opuesto y se vuelve a observar el nistagmo ocular.

En una prueba positiva, el paciente experimentará vértigo durante esta prueba. En el caso del VPPB del canal semicircular lateral, el nistagmo será predominantemente horizontal. Pueden producirse dos posibles hallazgos de nistagmo:

• El nistagmo de tipo geotrópico se caracteriza por un nistagmo horizontal muy intenso que late hacia la tierra en el lado afectado y, por lo general, menos intenso en el lado sano. Parece probable que en esta forma de nistagmo, los restos de carbonato cálcico se localicen en el brazo largo del canal semicircular
• Tipo apogeotrópico: Menos frecuente con un nistagmo horizontal que late hacia la oreja superior en ambos lados. En este caso, se razona que los restos de carbonato cálcico se encuentran adheridos o cerca de la ampolla del canal semicircular. En este caso, el lado opuesto al nistagmo más fuerte es el oído afectado.

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Tratamiento

VPPB del canal posterior

La maniobra de Epley modificada consiste en una serie de cuatro movimientos de la cabeza y el cuerpo para expulsar los restos del conducto semicircular posterior.

En una revisión Cochrane, Hilton et al. (2014) descubrieron que la maniobra de Epley era más eficaz que las maniobras simuladas o el control. No hubo diferencias cuando se comparó a Epley con la maniobra de Semont o Gans que puedes ver con un clic en la esquina superior derecha. La probabilidad de éxito en esta revisión se describió como de hasta el 80%. Tenga en cuenta que la maniobra de Epley puede provocar náuseas, que se notificaron en el 17-32% de los pacientes. Así que asegúrese de tener un cubo a mano, por si su paciente pudiera necesitarlo. Se debe aconsejar al paciente que sus síntomas de vértigo se reproducirán y que puede sentir náuseas. Además, asegúrese de que su paciente puede tolerar el movimiento del cuello.

Para realizar la maniobra de Epley modificada, haga que su paciente se siente en el banco de tratamiento en decúbito lateral con una almohada sobre la mesa que se asegurará de que la cabeza del paciente se extienda hasta 20° en un segundo. Gire la cabeza de su paciente 45 grados hacia la derecha para realizar la maniobra del canal semicircular posterior derecho. Así que si su prueba de Dix-Hallpike fue positiva en esta posición, así es como se empieza. Los pasos son un espejo exacto para el lado izquierdo. Ahora lleve al paciente hacia atrás en un movimiento rápido de modo que la cabeza de su paciente siga girada y extendida a 20 grados por la almohada. Mantén esta posición durante 20-30s. A continuación, gire rápidamente la cabeza del paciente 90 grados hacia el lado no afectado y mantenga esta posición durante otros 20 segundos. Después, haga que su paciente gire sobre su hombro izquierdo y gire rápidamente la cabeza 90 grados más, de modo que la cabeza quede mirando hacia abajo en un ángulo de 45 grados. De nuevo, mantén esta posición durante 20-30 segundos. Después, lleve al paciente a la posición sentada erguida para completar la maniobra.

La bibliografía ha demostrado los efectos beneficiosos de múltiples sesiones de tratamiento para pacientes con nistagmo persistente tras la maniobra inicial. Tenga en cuenta que la conversión del canal posterior en canal semicircular lateral se produce en el 6-7% de los pacientes tratados con procedimientos de reposicionamiento canalicular. Por lo tanto, es importante reconocer también la variante canal de BBPV.

La maniobra liberadora de Semont consiste en una serie de movimientos de la cabeza y el cuerpo para expulsar los restos del conducto semicircular posterior.

Hilton et al. (2014) descubrieron que la maniobra de Semont era más eficaz que las maniobras simuladas o el control. No hubo diferencias cuando se comparó Semont con la maniobra de Epley. La probabilidad de éxito en esta revisión se describió como de hasta el 85%. Tenga en cuenta que la maniobra puede provocar náuseas, que se notificaron en el 17-32% de los pacientes. Así que asegúrese de tener un cubo a mano, por si su paciente pudiera necesitarlo. Se debe aconsejar al paciente que sus síntomas de vértigo se reproducirán y que podría sentir náuseas. Además, asegúrese de que su paciente puede tolerar el movimiento del cuello.

Para realizar la maniobra de Semont, haga que su paciente se siente en el centro del banco de tratamiento con la cabeza girada hacia el lado derecho afectado. A continuación, coloque rápidamente al paciente en decúbito lateral hacia el lado afectado con la cabeza girada hacia arriba. Se producirá un nistagmo poco después de llegar a la posición de decúbito lateral y el paciente probablemente experimentará vértigo. Mantenga al paciente en esta posición hasta al menos 20 segundos después de que haya cesado todo el nistagmo. Algunos recomiendan incluso hasta 1-2 minutos.

VPPB del canal lateral

La maniobra del rollo de barbacoa consiste en una serie de movimientos de la cabeza y el cuerpo para expulsar los restos del conducto semicircular lateral. Varios estudios de cohortes e informes de casos han informado de tasas de éxito de entre el 50 y el 100% para la maniobra del rollo de barbacoa para tratar el VPPB geotrópico del canal semicircular lateral y Kim et al. (2012) han demostrado que el rollo de barbacoa obtuvo mejores resultados que las maniobras simuladas tanto en 1 hora como en 1 mes después del tratamiento. Tenga en cuenta que la maniobra del rollo de barbacoa puede provocar náuseas, así que asegúrese de tener un cubo a mano, por si su paciente pudiera necesitarlo. Se debe aconsejar al paciente que sus síntomas de vértigo se reproducirán y que podría sentir náuseas. Además, asegúrese de que su paciente puede tolerar el movimiento del cuello.

Para realizar con éxito el giro de la barbilla, debe haber diagnosticado antes el lado afectado durante la prueba de giro de la cabeza en decúbito supino. Haga clic en el botón de información de la esquina superior derecha para obtener más información sobre esta prueba.

Para comenzar con la maniobra, haga que su paciente se tumbe en el banco de tratamiento en decúbito supino. Algunos autores recomiendan rodar la cabeza hacia el lado afectado como primera medida. Así que para la oreja derecha, estamos empezando en rotación máxima hacia la derecha. A continuación, se mantiene esta posición durante 15-30 segundos o hasta que cesa el nistagmo. A continuación, gire la cabeza del paciente hacia el lado no afectado. De nuevo, mantenga esta posición de 15 a 30 segundos o hasta que el nistagmo haya disminuido. Como siguiente paso, mantenga a su paciente rodando en la misma dirección hasta que la cabeza de su paciente esté completamente con la nariz hacia abajo y esté tumbado en decúbito prono durante otros 15 a 30 segundos. Algunos autores recomiendan finalizar la maniobra aquí y volver a sentar al paciente, ya que anatómicamente los restos se recolocan. Al principio, el balanceo se completa a 360°, por lo que el paciente rueda más hacia su lado derecho y la posición se mantiene de nuevo durante 15 a 30 segundos o hasta que el nistagmo haya cesado. Por último, se vuelve a sentar al paciente.

La Maniobra de Gufoni es la otra opción, en realidad más sencilla, para tratar ambos tipos de VPPB lateral.

Para realizar la maniobra de Gufoni con éxito, debe haber diagnosticado antes el lado afectado durante la prueba de giro de la cabeza en decúbito supino y debe haber clasificado el nistagmo de su paciente en tipo geotrópico -es decir, un nistagmo que late hacia el suelo en el lado afectado- o tipo apogeotrópico -es decir, un nistagmo que late hacia el techo durante la prueba del lado afectado-. Haga clic en el botón de información de la esquina superior derecha para obtener más información sobre esta prueba.

Para tratar el tipo geotrópico, en este caso del oído derecho, haga que su paciente esté sentado y llévelo a la posición de decúbito lateral recto sobre el lado izquierdo no afectado durante unos 30 segundos. A continuación, se gira rápidamente la cabeza del paciente hacia el suelo 45-60 grados y se mantiene en esta posición de 1 a 2 minutos. Por último, el paciente vuelve a sentarse con la cabeza hacia el hombro izquierdo hasta que esté completamente erguido y, a continuación, puede enderezarse.

Para el tipo apogeotrópico -en este caso del oído derecho-, el paciente se encuentra en posición sentada y se le coloca en decúbito lateral recto sobre el lado afectado durante unos 30 segundos. A partir de este punto, existen dos variaciones de esta maniobra basadas en la posibilidad de que los restos puedan estar en el lado utricular O en el lado del canal de la cúpula. Para liberar los restos del lado utricular, se gira rápidamente la cabeza del paciente hacia el suelo 45-60 grados y se mantiene en esta posición durante 1-2 minutos. Por último, el paciente vuelve a sentarse con la cabeza hacia el hombro derecho hasta que esté completamente erguido y, a continuación, puede enderezarse. Para la segunda variante, la cabeza del paciente se mueve 45-60 grados hacia arriba para liberar los restos del lado del canal de la cúpula. A continuación, se mantiene esta posición durante 1-2 minutos y se vuelve a sentar al paciente con la cabeza hacia el hombro izquierdo, pudiendo enderezarse de nuevo cuando esté completamente erguido.

Un metaanálisis de Devaiah et al. (2010) demostraron que las restricciones posteriores a la maniobra no son necesarias, ya que no han mostrado ningún beneficio significativo en comparación con la ausencia de restricciones. La bibliografía ha demostrado los efectos beneficiosos de múltiples sesiones de tratamiento en pacientes con nistagmo persistente tras la maniobra inicial.

Referencias

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Guía de práctica clínica: vértigo posicional paroxístico benigno (actualización). Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diagnóstico diferencial de los mareos. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., y Andreoli, S. (2010). Restricciones postmaniobra en el vértigo posicional paroxístico benigno: un metaanálisis de datos de pacientes individuales. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., y Hart, C. W. (1972). Una aproximación al paciente mareado. Neurología.

Hilton, M. P., y Pinder, D. K. (2014). La maniobra de Epley (reposicionamiento canalicular) para el vértigo posicional paroxístico benigno. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalencia y solapamiento del tipo de síntoma de mareo: una encuesta nacional representativa de EE.UU. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Ensayo clínico aleatorizado para el vértigo posicional paroxístico benigno de canal horizontal geotrópico. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., y Bleach, N. (2010). Intoxicación por monóxido de carbono: una causa inusual de mareo. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Pacientes mareados: Diagnóstico y tratamiento. Revista occidental de medicina, 162(1), 37.

Molnar, A., y McGee, S. (2014). Diagnóstico y tratamiento de los mareos. Clínicas Médicas, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Síndrome de interrupción del tratamiento antidepresivo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: revisión de la evidencia clínica y de los posibles mecanismos implicados. Fronteras de la farmacología, 4, 45.