Tendinopatía aquilea / Tendinitis aquilea | Diagnóstico y tratamiento

La tendinopatía del tendón de Aquiles es una afección musculoesquelética común caracterizada por dolor y disfunción localizados relacionados con la carga del tendón de Aquiles. Es común tanto en poblaciones atléticas como en personas sedentarias, y muchas sufren deficiencias profundas y duraderas en actividades como caminar y correr(Turner et al. 2020).

La tendinopatía del tendón de Aquiles afecta aproximadamente al 9% de los corredores aficionados y hasta al 5% de los atletas profesionales; esta afección puede poner fin a su carrera(Lysholm et al, 1987). La incidencia de la tendinopatía del tendón de Aquiles de porción media en la práctica general dentro de la población adulta es de 2,35 por 1000, y en el 35% de los casos se ha registrado una relación con la actividad deportiva(de Jonge et al, 2011).

La tendinopatía del tendón de Aquiles es una afección que provoca la pérdida de la arquitectura normal del colágeno, sustituida por material amorfo y mucinoso, hipercelularidad y aumento de los glucosaminoglicanos y la neovascularización(Cook et al. 2009). El tendón puede verse afectado en su parte media, normalmente entre 2 cm y 6 cm del punto de inserción, o en el propio punto de inserción.

Patomecanismo

La elevada prevalencia entre los corredores apunta a la sobrecarga mecánica como factor etiológico importante. Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, un índice de masa corporal elevado, la hipercolesterolemia y la presencia de variantes genéticas de genes relacionados con los mecanismos del colágeno. Los factores etiológicos intrínsecos postulados incluyen la vascularización tendinosa, la debilidad, así como la falta de flexibilidad del complejo gastrocnemio-sóleo, el pie cavo y la inestabilidad lateral del tobillo(Van Der Vlist et al. 2019).

La sobrecarga mecánica provoca inflamación, aunque ésta no es la típica inflamación completa(Anderson et al. 2010). Los tenocitos producen mediadores inflamatorios como la Sustancia P y la Prostaglandina E2. La región peritendinosa se llena de exudado fibrinoso (percibido como crepitación) y forma adherencias. El desequilibrio entre la degeneración y la síntesis de la matriz provoca cambios intratendinosos. Las cuatro piedras angulares de la histopatología son la activación celular/aumento del número de células, aumento de la sustancia fundamental, desorganización del colágeno y neovascularización(Alfredson et al. 2007).

También hay pruebas de inflamación neurogénica en presencia de neuropéptidos como la Sustancia P y los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina. La vía neural puede estar asociada a la neovascularización. Las biopsias han demostrado que los nervios están en estrecha relación con la neovascularización en las zonas de tendinosis(Bjur et al. 2005).

Los mecanismos del dolor en la tendinopatía no están claros, pero se cree que implican una nocicepción local mediada por cambios en los tenocitos(Rio et al. 2014).  La etiología de la tendinopatía crónica es compleja y multifactorial. La comprensión actual es el desequilibrio entre las demandas de carga impuestas al tendón y su capacidad de remodelación(Cook et al. 2009).

Presentación clínica y exploración

El grupo más común que presenta tendinopatía no insercional del tendón de Aquiles son los atletas, especialmente los corredores de media y larga distancia. Un síntoma frecuente es la rigidez matutina o tras un periodo de inactividad. A medida que la enfermedad progresa, el dolor puede aparecer incluso con pequeños esfuerzos e interferir en las actividades de la vida diaria. En los casos graves, el dolor persiste en reposo. En la fase aguda, el tendón está difusamente inflamado y edematoso y la sensibilidad suele ser mayor a 2-6 cm proximales a la inserción del tendón. En los casos crónicos puede haber una inflamación nodular sensible.

Existen múltiples causas de dolor en el tendón de Aquiles, como se muestra en la siguiente figura:

Para más información sobre el diagnóstico diferencial de la tendinopatía del tendón de Aquiles, vea el siguiente vídeo:

Tratamiento

En general, los cuidados no quirúrgicos deben aplicarse durante un mínimo de seis meses antes de considerar la cirugía.

Intervenciones de ejercicio

Los tratamientos basados en ejercicios que restauran la capacidad de carga del tendón se han convertido en la principal herramienta para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles y se recomiendan en revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica(Malliaras et al. 2013).

El ejercicio excéntrico ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para la tendinopatía no insercional del tendón de Aquiles. La forma específica del ejercicio varía de una prueba a otra, pero el objetivo principal es proporcionar una fuerza mecánica fuerte y controlada al tendón de Aquiles. Esto suele conseguirse mediante una actividad muscular excéntrica; por ejemplo, la caída del talón sobre un escalón. A medida que mejora la tolerancia del paciente al ejercicio, puede aumentarse progresivamente la carga. En el protocolo de Alfredson, que es el método de tratamiento no quirúrgico más empleado, los ejercicios se realizan en tres series de 15 repeticiones, dos veces al día, durante 12 semanas(Scott et al. 2011). A continuación se describe el protocolo Alfredson Rehab para la tendinopatía aquílea

Otros protocolos de ejercicio, como el excéntrico-concéntrico, el progresivo a excéntrico y excéntrico-concéntrico, y el entrenamiento de resistencia pesada-lenta se han descrito con un éxito similar(Beyer et al. 2015).

Una revisión sistemática que investigó la respuesta al ejercicio (es decir, resultados adaptativos como la rigidez del tendón) en tendones de Aquiles y rotulianos sanos concluyó que la intensidad de la carga es un determinante clave de la adaptación del tejido tendinoso a la carga, y que el tipo de contracción (por ejemplo, excéntrica frente a concéntrica) no influyó en la adaptación(Bohm et al. 2015).

También hay pruebas de que las contracciones de mayor duración a la misma intensidad provocan una mayor adaptación del tendón de Aquiles, muy probablemente porque hay una transmisión de la carga externa al citoesqueleto y las células del tendón que depende del tiempo(Bohm et al. 2014).

En general, la tendencia general sugiere un efecto positivo de la carga progresiva sin que se hayan notificado efectos secundarios adversos importantes.

Desde un punto de vista práctico, es importante adaptar el tipo de ejercicio y la progresión en función del nivel individual de dolor e irritabilidad de los tejidos. Dado que los ejercicios de ciclo estiramiento-acortamiento que almacenan y liberan energía en el tendón se consideran de alta carga para los pacientes, estas actividades también deben entrenarse. Sancho et al. (2019) propusieron el siguiente programa de saltos:

Limitaciones de los ejercicios

A pesar de estar recomendado como tratamiento de primera línea, el beneficio del ejercicio es variable e inconsistente. Un estudio longitudinal reveló que el 60% seguía padeciendo dolor y discapacidad al cabo de 5 años a pesar de las intervenciones de ejercicio, y que el 48% buscó tratamiento adicional, incluidas inyecciones y cirugía(van der Plas et al. 2012).

Una posible razón de los resultados dispares del ejercicio para la tendinopatía de Aquiles es el escaso conocimiento sobre si los parámetros del ejercicio (es decir, las diferentes dosis de ejercicio) influyen en el resultado. Se justifica la exploración de la respuesta a la dosis de ejercicio en la tendinopatía de Aquiles. Saber si determinados parámetros de ejercicio mejoran los resultados del tratamiento de la tendinopatía de Aquiles ayudará a desarrollar enfoques de ejercicio más eficaces(Malliaras et al. 2016)

En la prescripción del ejercicio pueden influir muchos parámetros, como la intensidad de la carga (por ejemplo, repetición máxima [RM], contracción voluntaria máxima), el volumen (repeticiones y series) y el tiempo bajo tensión por contracción.  Sin embargo, es importante reconocer que, hasta la fecha, no se ha investigado si estos parámetros importantes para la adaptación del tendón, como la intensidad de la carga y la duración de la contracción (o el tiempo bajo tensión), influyen positivamente en el dolor y la función de los pacientes con tendinopatía de Aquiles.

ESWT (terapia extracorpórea con ondas de choque)

Constituye el tratamiento de segunda línea en la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles. El estudio ECA que comparó la ESWT con el entrenamiento excéntrico mostró resultados favorables, con un 60% de pacientes que mostraron una mejoría con un resultado similar al ejercicio excéntrico y ambos grupos fueron mejores que el subconjunto de "esperar y ver"(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) demostraron que el fortalecimiento excéntrico más el tratamiento repetitivo con ondas de choque de baja energía era mejor que el fortalecimiento excéntrico solo. La respuesta clínica a las ondas de choque está relacionada con dos aspectos, uno es la curación de los tejidos con un mayor nivel de factores de curación tisular y el otro es la modulación de la transmisión del dolor mediante la disfunción selectiva de las fibras nerviosas sensoriales no mielinizadas, ya sea directamente o a través de neuropéptidos(Chen et al. 2004).

Aplicación tópica de trinitrato de glicerilo

En un ECA, el trinitrato de glicerilo tópico resultó eficaz, con beneficios persistentes durante más de tres años(Paoloni et al. 2004Sin embargo, Kane et al. (2008) no encontraron ninguna superioridad significativa en los resultados de los pacientes que se sometieron a la aplicación del parche en comparación con el control en términos de dolor y discapacidad a los seis meses. No se encontraron diferencias histológicas en la neovascularización, la síntesis de colágeno o los fibroblastos estimulados de los dos grupos operados(Kane et al. 2008).

Conclusión

La tendinopatía crónica del tendón de Aquiles es una afección dolorosa, crónica y debilitante que afecta tanto a la población deportista como a las personas sedentarias. La mayoría de los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles pueden tratarse de forma no quirúrgica. Los programas de carga progresiva parecen ser el tratamiento basado en pruebas más eficaz, con complementos como la ESWT en determinadas personas.

Referencias

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