Introducción

En la actualidad, muchos profesionales clínicos son conscientes de que las lesiones observadas mediante IRM no siempre están correlacionadas con el DOLOR. Ya en 1994, Jensen et al. demostraron que la columna lumbar de individuos asintomáticos presenta con frecuencia protuberancias y protrusiones discales. Esto fue confirmado posteriormente por Brinjikji et al. 2015. En 1998, Matsumoto et al. pudieron demostrar que los sujetos asintomáticos también presentaban tasas elevadas de anormalidades discales en la columna cervical. En 2008, surgieron hallazgos similares para la rodilla cuando Englund et al. señalaron un elevado número de hallazgos incidentales de menisco en la IRM de rodilla en personas de mediana edad y ancianos. Posteriormente, el estudio de Okada et al. (2019) llegaron a la conclusión, tras un seguimiento de 10 años, de que, en la COLUMNA TORÁCICA, los cambios discales también eran frecuentes en personas sin dolor. Estos hallazgos permitieron comprender mejor la influencia del envejecimiento y el desarrollo de cambios relacionados con la edad en la columna vertebral.

La mayoría de estos estudios se han observado en la columna vertebral. Se han realizado muchas menos investigaciones en otras regiones corporales. Por ejemplo, se han realizado estudios similares sobre este tema en el Hombro, pero eran metodológicamente más débiles, resultando en menos certeza. Por lo tanto, el presente estudio quería determinar la prevalencia de las anomalías incidentales del manguito rotador en una muestra general de sujetos asintomáticos, teniendo en cuenta la necesidad de evidencias sólidas.

Métodos

Este estudio observacional transversal se llevó a cabo en Finlandia de 2023 a 2024 e incluyó a participantes de la encuesta Salud 2000, que es un estudio longitudinal representativo a nivel nacional realizado en Finlandia desde el año 2000. La cohorte de personas es objeto de un seguimiento longitudinal y sus datos constituyen un importante recurso epidemiológico.

Los participantes en este estudio procedían de la encuesta Salud 2000 y debían tener como máximo 75 años en el momento de su inclusión. Se exigía que estos participantes pudieran acceder a uno de los cinco hospitales universitarios para obtener imágenes por resonancia magnética (IRM). 

Los participantes que dieron su consentimiento para participar en este estudio se sometieron a una evaluación estandarizada de su historial médico y de los síntomas del hombro, tanto mediante cuestionarios como mediante una entrevista estructurada. Se les preguntó si habían experimentado síntomas en el hombro durante más de 24 horas (ya fueran persistentes o intermitentes) durante la última semana. En función de su respuesta, los participantes fueron clasificados como asintomáticos o sintomáticos. Se obtuvieron los antecedentes de síntomas de hombro en el pasado de todos los participantes.

Además, la evaluación del DOLOR y la función del hombro se realizó mediante el cuestionario Índice de Dolor y Discapacidad en el Hombro (CDDH), Puntuación de hombro Constant Murleyy el Valor Subjetivo del Hombro. Esta última es una pregunta en la que se pide al participante que califique la función general de su hombro de 0 a 100%, donde 0 representa "Sin función" y 100 representa un hombro totalmente funcional (normal). 

A continuación, un cirujano de hombro y codo les realizó un examen clínico. Sólo después se obtuvieron las imágenes de IRM. Estas imágenes fueron valoradas de forma independiente por 2 de 3 radiólogos, utilizando formularios de evaluación estandarizados. Estos radiólogos no conocían la información demográfica ni los exámenes clínicos. 

Cada uno de los cuatro tendones del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) se evaluó por separado mediante la clasificación de Zlatkin. clasificación de Zlatkin.

• Los criterios para clasificar el estado de cada tendón fueron:

1. Tendinopatía: Indicado por un aumento de la señal y/o una falta de homogeneidad en secuencias de IRM sensibles a los fluidos.
2. Parcial -Desgarro de espesor parcial (PTT): Se interpreta como un defecto lleno de líquido del tejido del tendón que se extiende a la superficie o a la inserción del tendón en más de dos imágenes consecutivas.
3. Desgarro de espesor total (FTT): Requiere un defecto que se extiende a ambas superficies del tendón, conectando así el espacio subacromial y la articulación glenohumeral.
4. Normal: No se observaron anormalidades.

• Clasificación general del hombro:
  1. El hallazgo en la IRM de cada HOMBRO se clasificó en función de la anormalidad más grave detectada en cualquiera de los cuatro tendones individuales del MANGUITO ROTADOR.
  2. En escala ordinal de gravedad para determinar el hallazgo más grave:
     1. DESGARRO DE GRUESO COMPLETO (FTT) (Gravedad máxima)
     2. Desgarro de espesor parcial (DESGARRO)
     3. Tendinopatía
     4. Tendón normal

Para calcular la prevalencia por persona de anormalidades del manguito rotador en los resultados del estudio, se utilizó el hombro con la anormalidad más grave.

Para concluir la evaluación de la IRM, también se investigaron las anomalías de las Articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, así como la cabeza larga del tendón del Bíceps. 

Resultados

Se incluyó en el estudio a un total de 602 participantes, que se sometieron a un examen clínico del hombro y a una IRM bilateral. La muestra se distribuyó equitativamente entre hombres y mujeres. 110 participantes (18%) refirieron síntomas actuales en el hombro y, en el grupo asintomático, 294 (60%) refirieron antecedentes de síntomas en el hombro. 

De los 602 participantes incluidos, la IRM reveló anormalidades del manguito rotador en 595 (98,7%) personas. De ellos, el 25% tenía tendinopatía, el 62% desgarros de grosor parcial y el 11% desgarros de grosor completo. 

Las anormalidades fueron más prevalentes en el tendón del supraespinoso (590 - 98%), seguido por los tendones del infraespinoso (517 - 86%), del subescapular (499 - 83%) y del teres menor (68 - 11%). La presencia de un desgarro parcial o total fue más frecuente en el hombro dominante. De los 70 participantes con desgarros de espesor total, 26 (37%) tenían desgarros bilaterales.

Los autores pudieron demostrar una clara progresión relacionada con la edad de la prevalencia de las anormalidades del manguito rotador. Los pacientes más jóvenes presentaban hallazgos más leves, mientras que los participantes de más edad presentaban anomalías más avanzadas (desgarros parciales o totales). En los individuos más jóvenes, la tendinopatía era más frecuente, mientras que los desgarros parciales o totales eran más prevalentes en el grupo de 55 años o más. 

Cuando se investigó la prevalencia poblacional de las anormalidades del manguito rotador en hombros sintomáticos y asintomáticos, los autores hallaron que de los 1204 hombros, 1076 (90,6%) eran asintomáticos y 128 (10,4%) sintomáticos. Se observaron anormalidades del manguito rotador en el 96% de los hombros asintomáticos y en el 98% de los hombros sintomáticos. Esto condujo a una diferencia de prevalencia del 1,8% (IC del 95%: -2,9% a 4,7%). La prevalencia de los hallazgos de tendinopatía y desgarros de espesor parcial fue similar en los individuos sintomáticos y asintomáticos. Los desgarros de espesor total fueron más frecuentes en los hombros sintomáticos (14,6%) que en los asintomáticos (6,5%), lo que dio lugar a una diferencia de prevalencia significativa del 8,1% (IC del 95%: 1,8% a 15,1%). 

Se contabilizaron 96 desgarros de espesor total en 70 personas. De ellos, 26 participantes tenían desgarros bilaterales de espesor total. De esos 96 desgarros de espesor total, 75 (78%) se identificaron en los hombros asintomáticos. De los 26 participantes con desgarros bilaterales de espesor total, 17 (66%) no manifestaron síntomas en ninguno de los dos hombros y 5 (19%) manifestaron síntomas en un solo hombro. 

Es importante destacar que, después de ajustar los 2 factores de confusión potenciales clínicamente relevantes (la presencia de anomalías en las imágenes de otras estructuras del hombro y las pruebas clínicas positivas del manguito rotador), ya no se observó la diferencia en la prevalencia de espesor total entre los participantes asintomáticos y sintomáticos (diferencia de prevalencia del 0,8% con un IC del 95% del -3,4% al 6,0%). Asimismo, la contabilización del tamaño del desgarro no modificó este resultado. 

En los participantes con antecedentes de síntomas en el hombro (418) y sin ellos (658), la prevalencia de desgarros de espesor total fue más frecuente en los que tenían antecedentes.

Preguntas y reflexiones

En el texto, aparece una aparente contradicción cuando los autores afirman: "Los desgarros de espesor completo fueron más frecuentes en hombros sintomáticos (14,6%) que en hombros asintomáticos (6,5%). Es importante destacar que el 78% (75 de 96) de los desgarros de espesor total observados se identificaron en hombros asintomáticos." Sin embargo, no es contradictorio: 

• El grupo asintomático (1.076 hombros) es aproximadamente 8,4 veces mayor que el grupo sintomático (128 hombros). Dado que el tamaño del grupo asintomático es tan grande, incluso una tasa de prevalencia baja (6,5%) arroja un número absoluto mayor de desgarros de espesor total que la tasa de prevalencia más alta (14,6%) en el grupo sintomático, mucho más pequeño.

• Esta segunda afirmación es la conclusión principal del estudio: Aunque es más probable que se detecten desgarros de espesor total si el paciente tiene dolor, la inmensa mayoría de los desgarros de espesor total que se pueden encontrar en una IRM en la población general son completamente accidentales y no causan síntomas. 
  • Total desgarros de espesor total encontrados: 96
  • número absoluto de desgarros desgarros de espesor total asintomáticos: 75
  • número absoluto de sintomáticos desgarros de espesor total sintomáticos: 21
  • Proporción: 75/96 = aproximadamente 78%.

Si nos fijamos en la primera afirmación, si seleccionáramos al azar 100 personas con dolor y 100 personas sin dolor, encontraríamos el doble de desgarros de espesor completo en el grupo con dolor. Esto parece indicar que los desgarros de espesor total sí están asociados a síntomas. PERO, la cifra absoluta revela que el 78% de los desgarros de espesor completo observados se identificaron en hombros asintomáticos. Cuando reciba un informe de IRM que muestre un desgarro de espesor completo, debe preguntarse: "En la población general, ¿con qué frecuencia existe este hallazgo sin causar síntomas?". La respuesta es "la mayoría de las veces", ya que el 78% de todos los desgarros de espesor completo de este estudio eran silenciosos. 

Desde una perspectiva realista, no es sorprendente que muchas personas muestren anomalías incidentales del manguito rotador en la IRM. Piense en esto: todos aprendimos de la anatomía perfecta de los libros de texto, pero ninguno de nosotros aprendió cómo el aumento de la edad cambia la anatomía "perfecta". Etiquetar los cambios observados en la IRM como desgarros, defectos o patología no siempre es fiable, como lo demuestra la alta prevalencia de anomalías incidentales del manguito rotador en esta muestra de población general asintomática. Piense en este ejemplo:

Se estudia a un grupo de personas de 41 a 76 años. Al igual que un desgarro del manguito rotador, una cana es un signo de degeneración normal relacionada con la edad. Es algo esperado y casi garantizado a medida que envejeces. La aparición de una cana es un signo visible de que tu cuerpo está envejeciendo. No significa que tu pelo esté "dañado", ni que debas preocuparte cada vez que veas uno. Es simplemente un cambio con respecto a la imagen "perfecta" de una cabeza de pelo de tus 20 años. Lo mismo que le pasa a tu pelo te está pasando dentro del hombro. El estudio muestra que en una persona de 50 años, la probabilidad de que su IRM muestre algún tipo de anomalía en el manguito rotador es de casi el 99%. Es un cambio estructural que explica perfectamente que tu cuerpo esté envejeciendo, pero no significa automáticamente:

Es el origen de su dolor, su hombro está "dañado" o "roto", o debe dejar de utilizar el brazo. El hallazgo de un desgarro en una IRM es, en la inmensa mayoría de los casos, un hallazgo incidental

Cuando las canas no son el problema, pero el cuero cabelludo está muy irritado, sangra o está infectado. El color del pelo es irrelevante; lo que preocupa es el problema cutáneo subyacente.

• El desgarro de espesor total no es el problema, pero la función del hombro está gravemente discapacitada. El paciente tiene pruebas clínicas concordantes y positivas (por ejemplo, debilidad grave en movimientos específicos o dolor intenso cuando se carga el tendón). Acción: Desgarro: El desgarro es ahora clínicamente relevante porque se corresponde con un problema funcional que se puede evaluar.

Por supuesto, esto es válido para los hallazgos de aparición lenta. Cuando se produce un traumatismo súbito específico de alta energía, como una caída, puede producirse un desgarro traumático agudo. Pero este estudio no trataba de eso. En resumen, su atención debe pasar de la imagen (la IRM) a la actuación del paciente (el examen clínico). Un desgarro sin dolor es una cana al aire. Un desgarro que causa debilidad profunda y dolor durante el Movimiento es un problema clínicamente significativo.

La tendinopatía era más frecuente en personas jóvenes y, a medida que avanzaba la edad, la prevalencia de las tendinopatías disminuía, mientras que, por otro lado, aumentaba la prevalencia de los desgarros de espesor parcial. ¿Es la tendinopatía un precursor de peores resultados en el futuro? Eso es algo que no podemos afirmar en este estudio, ya que se utilizó un diseño transversal, en el que sólo se analizó una instantánea en el tiempo, y no se realizó un seguimiento longitudinal de las personas. Pero esta puede ser una pregunta relevante para un estudio de seguimiento, en mi opinión.

Háblame de lo que es un "nerd

Lo que realmente destacó en este estudio fue el ajuste por variables de confusión. Mediante la creación de tres modelos jerárquicos, el estudio tiene en cuenta factores demográficos (como la edad) y otras anomalías en el diagnóstico por imagen (ya que el dolor puede tener su origen fuera del manguito rotador), así como las pruebas clínicas, lo que aumenta significativamente la certeza de la evidencia en comparación con estudios anteriores metodológicamente más débiles.  

¿Cómo debemos interpretar estos hallazgos? Como fisioterapeuta, siempre debe ser capaz de relacionar las imágenes con la dolencia del paciente y, por lo tanto, ya debe ser consciente del riesgo de que exista una anomalía. Por ejemplo, en una persona de 50 años de la población general, la probabilidad de que exista alguna anomalía en el MANGUITO ROTADOR es de casi el 99% (595 de 602 hombros de la población general con edades comprendidas entre 41 y 76 años, lo que equivale al 98,7%). Esto es simplemente el envejecimiento normal.

Cuando un paciente tiene dolor, no se puede culpar simplemente del desgarro a la IRM. El estudio demuestra que la diferencia en la gravedad de los desgarros entre las personas con y sin dolor desaparece en cuanto se incluyen los resultados del propio examen clínico (como el dolor con movimientos específicos). Dicho de otro modo: El examen clínico es más importante que el cuadro". Lo mismo ocurre con la presencia de anomalías en otras estructuras del hombro. El hecho de que la diferencia entre los desgarros de espesor total no fuera significativa tras el ajuste sugiere claramente que la asociación inicial del espesor total con el dolor era en realidad un efecto de confusión. 

• Las personas con desgarros de espesor total que también referían dolor eran más propensas a tener otros problemas estructurales (como osteoartritis de la articulación acromioclavicular, osteoartritis glenohumeral o anomalías del labrum superior) que las que tenían desgarros de espesor total pero no dolor. Así pues, es probable que el DOLOR se debiera a estas otras estructuras (o a una combinación de ellas), y que el desgarro de espesor completo fuera simplemente un hallazgo incidental coexistente. Los desgarros de espesor total eran "culpables por asociación" hasta que los investigadores aislaron estadísticamente a los verdaderos culpables.
• Lo mismo ocurrió con las pruebas clínicas positivas del manguito rotador. Un paciente con un desgarro de espesor completo que tenía dolor tenía más probabilidades de tener un resultado positivo en un test clínico que un paciente con un desgarro de espesor completo que no tenía dolor. Esto significa que el examen clínico predice mejor el dolor actual que el diagnóstico por imagen. 

Mensajes para llevar a casa

Casi todas las personas mayores de 40 años presentan algún tipo de anomalía o desgarro del manguito rotador. En una persona de 50 años, la probabilidad de que aparezca algo en la IRM es de casi el 99%. Se trata simplemente de un cambio normal relacionado con la edad y no de un diagnóstico de enfermedad. Una anomalía del manguito rotador en una IRM es, en la mayoría de los casos, el equivalente interno de una cana. Confirma que su cuerpo está envejeciendo, pero no causa dolor. Sólo hay que prestar atención a las "canas" si el paciente tiene pruebas clínicas concordantes y positivas que indiquen que la función está gravemente comprometida. Un desgarro sin dolor es una cana al aire; un desgarro con dolor y debilidad es un problema clínicamente significativo. El estudio demostró que el resultado de las imágenes pierde su relación con el DOLOR una vez que se tienen en cuenta los hallazgos del propio examen clínico. Sus manos, sus observaciones y sus pruebas específicas predicen mejor el dolor actual que la imagen.

Referencia

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Anormalidades incidentales del Manguito Rotador en Resonancia Magnética. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.