Investigación
EBP y estadísticas
22 de agosto de 2025
CFT para el dolor lumbar crónico: Lecciones de un programa de investigación de 3 fases y 3 años.
Introducción
El DOLOR LUMBAR CRÓNICO (DCL) es una afección muy discapacitante, con un 20-30% de episodios agudos que evolucionan hacia la cronicidad, lo que conlleva unos costes sanitarios considerables y un éxito limitado de los tratamientos. En la actualidad se reconoce ampliamente que el SDCL es un trastorno biopsicosocial en el que los factores psicológicos desempeñan un papel fundamental. Por lo general, los tratamientos convencionales sólo consiguen mejoras modestas del dolor y la función, mientras que la Terapia Funcional Cognitiva (CFT) se ha revelado como un enfoque prometedor centrado en el paciente. La TFC promueve la autogestión abordando las cogniciones, emociones y comportamientos inadaptados asociados al dolor y la discapacidad.
Los sensores de movimiento portátiles ofrecen la oportunidad de profundizar en el conocimiento de los comportamientos de movimiento y su interacción con los factores psicológicos del dolor y la discapacidad . Cuando se combinan con la biorretroalimentación, permiten a los pacientes tomar conciencia de los patrones de movimiento inadaptados durante las actividades diarias, apoyando el cambio de comportamiento y el reentrenamiento motor.
Estudios previos sugieren que la rehabilitación individualizada con biorretroalimentación supera a la atención habitual. Para probarlo, un ECA de tres brazos comparó el CFT, el CFT más biorretroalimentación y la atención habitual en tres etapas: el protocolo del estudio (2019) resultados del ensayo principal a las 52 semanas (2023) y seguimiento ampliado a 3 años (2025). Esta revisión resume los hallazgos a corto y largo plazo para proporcionar una visión general de la evidencia que apoya el CFT para el dolor lumbar crónico.
Métodos
El ensayo de investigación se presentó por primera vez en un protocolo de 2019 que comparaba la atención habitual, la CFT combinada con biorretroalimentación y la CFT para el dolor lumbar crónico. Los resultados del seguimiento de 52 semanas se publicaron en 2023. En el presente artículo se informa del seguimiento ampliado de 156 semanas, en el que se evalúan los resultados a largo plazo sobre el dolor y la función. El ensayo incluyó tres grupos paralelos -atención habitual, CFT y CFT más biorretroalimentación con sensores de movimiento- y se llevó a cabo en 20 clínicas de fisioterapia de atención primaria de Perth y Sydney, Australia.
Criterios de inclusión
Los participantes eran adultos (≥18 años) con dolor lumbar crónico (>3 meses), intensidad media del dolor ≥4/10, e interferencias al menos moderadas con el trabajo/las actividades diarias.
Criterios de exclusión
criterios de exclusión: alfabetización deficiente en inglés, cirugía programada o falta de voluntad para desplazarse a los centros del ensayo. También se excluyó a quienes tenían alergia cutánea al vendaje.
La asignación aleatoria fue centralizada, estratificada por centro, sexo y discapacidad inicial, y se ocultó la asignación. Los participantes conocían su grupo, los fisioterapeutas no estaban enmascarados con respecto al grupo de pacientes y administraban un tipo de tratamiento. Los estadísticos estaban enmascarados y los evaluadores de resultados no participaban en la administración del tratamiento. Los resultados fueron autoinformados mediante cuestionarios en línea, recogidos de sensores de movimiento o extraídos de registros de salud gubernamentales.
Grupo de atención habitual: Basándose en las recomendaciones de sus terapeutas, los participantes eligieron su propio tratamiento (fisioterapia, masajes, quiropráctica, medicamentos, inyecciones o cirugía), que siguieron de forma independiente y pagaron ellos mismos. Recibieron un pequeño reembolso por rellenar los cuestionarios de seguimiento.
Grupos de CFT: Se añadieron hasta siete sesiones a lo largo de 12 semanas, más una sesión de refuerzo de 26 semanas, ya que las investigaciones previas habían demostrado que las personas con un mayor nivel de DOLOR y una disminución de la función tenían menos efectos a largo plazo en el tratamiento con CFT. El enfoque fue individualizado, utilizando relatos de los pacientes, el examen físico y la comunicación centrada en el paciente para abordar los factores biopsicosociales contribuyentes.
- Componente 1 - Dar sentido al DOLOR: Reencuadre el dolor desde una perspectiva biopsicosocial, abordando creencias inútiles y desarrollando planes de autocuidado para la reagudización.
- Componente 2 - Exposición con control: Exposición gradual a actividades temidas/dolorosas con reentrenamiento del movimiento, relajación y modificación postural, con el apoyo de un programa de ejercicio diario. El objetivo era mejorar el control del DOLOR y aumentar la confianza de los pacientes para realizar actividades significativas.
- Componente 3 - Cambio del estilo de vida: Coaching sobre actividad física, sueño, dieta, gestión del estrés y compromiso social.
Subgrupo de biorretroalimentación: Los sensores de movimiento proporcionaron información en tiempo real, reentrenamiento guiado por datos e indicaciones a través del smartphone para reforzar los objetivos de movimiento.
La intervención se basó en tres estrategias principales:
- Evaluación del movimiento - Durante las sesiones clínicas, los fisioterapeutas podían observar y registrar los movimientos de la columna vertebral del paciente en tiempo real para identificar patrones que pudieran contribuir al dolor.
- Feedback en tiempo real - Los pacientes recibieron indicaciones visuales y auditivas durante las sesiones de tratamiento para ayudarles a modificar el movimiento y la postura. Este aprendizaje experimental tenía como objetivo reducir los comportamientos de protección y aumentar la confianza en el movimiento.
- Biorretroalimentación en la vida diaria: los fisioterapeutas programaron alertas en el teléfono inteligente (pitidos, mensajes) para apoyar la autogestión fuera de la clínica. Las instrucciones pueden recordar a los pacientes que eviten las posturas estáticas prolongadas (por ejemplo, sentarse con los brazos caídos), que alcancen los objetivos de actividad (sentarse, levantarse, caminar, tumbarse) o que realicen ejercicios a intervalos fijos.
Ambos grupos de CFT llevaban sensores de movimiento y en el grupo de sólo CFT, los sensores eran placebo. Los sensores eran dos dispositivos fijados a la columna lumbar a la altura del sacro y L1.
Durante los bloqueos de COVID-19, algunos seguimientos se realizaron a través de telesalud, lo que limitó el uso de sensores de movimiento. Esto puede haber afectado hasta el 9% de las sesiones en el grupo de CFT más biorretroalimentación. El reclutamiento también se detuvo durante 9 semanas para garantizar que todos los participantes recibieran una consulta inicial cara a cara.
Dieciocho fisioterapeutas completaron 80 horas de formación en CFT para el dolor lumbar crónico durante 5 meses, con el apoyo de mentores, reuniones virtuales trimestrales y recursos en línea. La competencia se evaluó mediante listas de comprobación, un taller final y revisiones en vídeo del tratamiento. Para prevenir la contaminación cruzada, cada fisioterapeuta realizó una sola intervención. Todos los terapeutas recibieron un taller de 2 horas sobre la configuración de los sensores, mientras que los del grupo de CFT más biorretroalimentación tuvieron 4 horas adicionales sobre interpretación de datos y programación de biorretroalimentación.
RESULTADOS
El resultado primario fue la limitación de la actividad física relacionada con el DOLOR, medida con el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) en una escala de 0 a 24, con una puntuación más alta correspondiente a una mayor discapacidad. Esto se evaluó a las 13 semanas y de nuevo a los 3 años para el seguimiento ampliado.
El resultado secundario del seguimiento ampliado fue la intensidad del dolor a los 3 años, calculada como la media de tres escalas de valoración numérica (dolor actual, peor dolor en los últimos 14 días y dolor medio en los últimos 14 días; todos 0-10).
Se realizó un análisis económico de los ensayos 2023, cuya medida principal fueron los años de vida ajustados por calidad (AVAC) a partir de los datos de EQ-5D-5L. Los costes incluyeron el uso de recursos sanitarios (de las bases de datos de Medicare y Pharmaceutical Benefits Scheme más cuestionarios de pacientes) y pérdidas de productividad (cuestionario iMTA).
- Otros resultados secundarios (medidos sólo durante el ensayo de 52 semanas):
- Limitación funcional específica del paciente: Escala funcional específica del paciente (0-10).
- Catastrofización del dolor: Escala de 3 ítems (0-12, todos los puntos temporales) y escala de 13 ítems (0-52, sólo línea de base).
- Autoeficacia para el DOLOR: Cuestionario de autoeficacia para el dolor (0-60).
- Miedo al movimiento: subescala de actividad física del Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (0-24).
- Mejora global: medida unitaria percibida por el paciente (una pregunta).
- Satisfacción con la atención/tratamiento: medida de un solo elemento (una pregunta).
- Efectos adversos: notificados por fisioterapeutas o participantes.
- Expectativa de tratamiento: pregunta única adaptada tras la aleatorización.
- Cumplimiento del tratamiento (grupos de intervención): autoevaluación en una escala de 0-10.
Resultados
Entre octubre de 2018 y agosto de 2020, se cribaron 1011 pacientes y se reclutaron 492: 165 fueron asignados a la atención habitual, 164 a CFT sólo para el dolor lumbar crónico y 163 a CFT más biorretroalimentación. Alrededor de un tercio (160 participantes) rechazó el consentimiento para la vinculación con los datos de Medicare y el Pharmaceutical Benefits Scheme, con mayor frecuencia en el grupo de atención habitual. En el momento del resultado primario (13 semanas), se logró el seguimiento de 418 participantes (85% en total), con una retención similar en todos los grupos.
En ambos grupos de intervención, los participantes asistieron a una mediana de siete consultas (IQR 4-8), aunque el 8% en cada grupo no asistió a ninguna sesión, en parte debido a interrupciones de COVID-19. El retraso medio entre la evaluación inicial y la primera consulta fue de 9 días en el grupo de CFT solo y de 8 días en el grupo de CFT más biorretroalimentación.
En el grupo de atención habitual, el 56% tomaba medicamentos para el Dolor lumbar al inicio del estudio. A las 13 semanas, el 82% proporcionó datos de seguimiento, y el 38% declaró haber acudido a un profesional sanitario. Entre ellos, el número medio de consultas fue de tres (IQR 2-7, rango 1-22), aunque el acceso a la atención puede haberse visto afectado por los cierres relacionados con la pandemia.
Las características basales se presentan en las tres tablas siguientes. Curiosamente, los participantes que completaron el seguimiento de 3 años presentaron síntomas iniciales más leves y mejores resultados a 1 año que los que se perdieron durante el seguimiento. Sin embargo, estas diferencias fueron constantes en todos los grupos de tratamiento, sin evidencias de pérdidas diferenciales durante el seguimiento.
A las 13 semanas, tanto el CFT solo como el CFT para el dolor lumbar crónico combinado con biorretroalimentación produjeron mejoras sustancialmente mayores en la limitación de la actividad en comparación con la atención habitual, y los pacientes de los grupos de CFT informaron de una reducción media de 4-5 puntos en el RMDQ, una diferencia que refleja un gran tamaño del efecto. Estas mejoras no sólo fueron clínicamente significativas, sino también duraderas, permaneciendo estables durante las 52 semanas de seguimiento. A los 3 años de seguimiento, el 62% de los participantes del grupo de CFT y el 74% del grupo de CFT más biorretroalimentación lograron una mejoría clínicamente importante en la limitación de la actividad (reducción ≥5 puntos del RMDQ), en comparación con sólo el 33% del grupo de atención habitual.
Críticamente, no hubo diferencias significativas entre la CFT sola y la CFT mejorada con biorretroalimentación. Ambas intervenciones funcionaron igual de bien, lo que sugiere que la adición de biorretroalimentación no amplificó los efectos del tratamiento.
Al examinar la mejoría clínicamente significativa (definida como una reducción de ≥5 puntos en el RMDQ) a las 52 semanas, los resultados fueron sorprendentes: mientras que sólo el 19% de los pacientes tratados habitualmente alcanzaron este umbral, el 61% del grupo tratado sólo con CFT y el 60% del grupo tratado con CFT más biorretroalimentación alcanzaron este punto de referencia. Esto se traduce en un número necesario a tratar (NNT) de sólo 2-3, lo que significa que por cada 2-3 pacientes tratados con CFT (con o sin biorretroalimentación), un paciente adicional alcanzó una mejoría significativa en comparación con la atención habitual.
Estos patrones fueron coherentes en los resultados secundarios, incluidos el dolor, la función y la satisfacción del paciente. A las 13 semanas, las tasas de satisfacción fueron notablemente superiores en los grupos de CFT (79-84%) que en los de atención habitual (19%), lo que subraya aún más los beneficios de la CFT centrados en el paciente.
análisis de rentabilidad
El análisis económico mostró claras ventajas para ambos tratamientos con CFT en comparación con la atención habitual. En comparación con la atención habitual, los resultados demostraron que la fisioterapia convencional no sólo fue más eficaz (0,12 años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) adicionales por paciente), sino también menos costosa, con un ahorro medio de 5.276 dólares por paciente. Este ahorro se debió principalmente a la reducción de las pérdidas de productividad. Había un 97% de probabilidades de que la CFT por sí sola fuera más eficaz y menos costosa que la atención habitual.
Del mismo modo, la TCC con biorretroalimentación demostró un ahorro aún mayor (8.211 $ por paciente) y unos resultados ligeramente mejores (0,13 AVAC ganados) en comparación con la atención habitual, con una probabilidad del 99,8% de ser coste-efectiva.
Sin embargo, si se comparan directamente los dos métodos de CFT, los resultados son menos concluyentes. Algunos analistas sugirieron que la biorretroalimentación podría ser preferible (con una probabilidad del 80-85% de ser rentable), mientras que otros métodos mostraron que la CFT sola podría ser ligeramente mejor (33% de probabilidad). Esta incoherencia significa que no podemos afirmar con seguridad que un método sea económicamente superior al otro.
Los efectos adversos se describen en la siguiente tabla 3 y se distribuyeron por igual en todos los grupos.
Preguntas y reflexiones
Dentro del protocolo del estudio, la estrecha supervisión de los terapeutas que aplicaron la CFT para el dolor lumbar crónico garantizó una gran fidelidad al tratamiento y mejoró la fiabilidad de los resultados. Esta estandarización refuerza la conclusión de que la CFT para el dolor lumbar crónico es eficaz y prometedora. Además, los criterios de inclusión amplios y las exclusiones mínimas mejoraron la generalizabilidad de los resultados. No obstante, sigue siendo esencial reproducir estos resultados en diversos contextos culturales y sanitarios para comprender mejor la aplicabilidad internacional de la TCC.
Otra consideración crucial es la necesidad de una formación integral del profesional clínico, ya que la aplicación coherente y eficaz del CFT para el dolor lumbar crónico depende de la experiencia del terapeuta. Finalmente, dado que el CFT es una intervención altamente individualizada, el uso de evaluaciones clínicas estandarizadas y cuantificables es vital para evaluar la progresión y refinar las estrategias de tratamiento.
Deben reconocerse algunas limitaciones. Los pacientes no estaban cegados a la asignación del tratamiento ni a las hipótesis del estudio, lo que plantea la posibilidad de un sesgo de rendimiento y un sesgo de respuesta, ya que los resultados clínicos se basaron principalmente en medidas autoinformadas. Esto podría haber inflado los efectos observados. Sin embargo, los resultados del seguimiento de 3 años, que demostraron mejoras sostenidas en el dolor y la discapacidad tanto con el CFT como con el CFT más biorretroalimentación, reducen la probabilidad de que estos resultados se deban únicamente a un sesgo. Curiosamente, un Ensayo Controlado Aleatorio(revisado en Physiotutors) ha demostrado que incluso cuando los pacientes estaban cegados, la CFT seguía siendo superior al tratamiento simulado de CFT en la mejora del Dolor y la Función, apoyando aún más la solidez de sus efectos. Los autores observaron que los pacientes que completaron el seguimiento de 3 años informaron en general de una menor discapacidad. Se han observado resultados similares en otros estudios revisados en Physiotutors. Este patrón sugiere que los individuos con mayor discapacidad de base pueden obtener un mayor beneficio de CFT en comparación con aquellos con limitaciones más leves. La investigación futura debe investigar por qué los pacientes con menos restricciones de actividad responden menos eficazmente a CFT.
Háblame de lo que es un "nerd
El equipo de investigación empleó varias técnicas estadísticas avanzadas para garantizar que sus conclusiones sobre la Terapia Cognitivo-Funcional (TFC) fueran sólidas y fiables. En primer lugar, utilizaron un enfoque por intención de tratar (ITT), lo que significa que cada participante fue analizado de acuerdo con su asignación original al grupo de tratamiento, independientemente de si completó todo el protocolo de tratamiento o lo abandonó antes de tiempo. Este método preserva la aplicabilidad de los resultados en el mundo real y evita el sesgo que podría producirse si sólo se incluyera a los pacientes más cumplidores.
Para analizar los resultados a lo largo del tiempo, los investigadores eligieron los modelos lineales mixtos (MLM), un sofisticado método estadístico especialmente adecuado para este tipo de investigación. Estos modelos tuvieron en cuenta varios factores importantes: trataron las mediciones repetidas de los mismos participantes en diferentes momentos, se ajustaron al hecho de que algunos terapeutas trataron a varios pacientes (lo que los estadísticos denominan "anidamiento") y gestionaron los datos que faltaban de forma que se minimizara el posible sesgo. El método del MLM es eficaz porque utiliza todos los datos disponibles para estimar los valores probables de las mediciones de seguimiento que faltan, suponiendo que los datos faltan de forma aleatoria tras tener en cuenta los factores conocidos.
El estudio no se ajustó para comparaciones múltiples, lo que podría parecer preocupante en un principio, pero en realidad fue una decisión meditada. Dado que las comparaciones de los tres grupos (atención habitual vs. CFT sola vs. CFT con biorretroalimentación Los investigadores mantuvieron sus umbrales estadísticos originales en lugar de realizar ajustes que pudieran reducir innecesariamente su capacidad para detectar diferencias reales.
Para tratar los datos que faltaban, un problema habitual en los estudios a largo plazo, el equipo utilizó la imputación múltiple. Esta técnica crea varias versiones plausibles del conjunto de datos completo mediante la predicción de los valores que faltan basándose en el resto de la información disponible de los participantes. Generaron diez de estos conjuntos de datos completos, analizaron cada uno de ellos y combinaron los resultados. Este enfoque es más fiable que la simple exclusión de los participantes con datos perdidos, ya que preserva el tamaño y la potencia de la muestra original del estudio al tiempo que tiene en cuenta la incertidumbre sobre los valores perdidos.
Para interpretar la magnitud de los efectos del tratamiento, los investigadores calcularon las diferencias medias estandarizadas (DME). Esta estadística expresa la diferencia entre grupos en términos de unidades de desviación estándar, lo que permite la comparación entre diferentes medidas. En este estudio, las DME superiores a 0,8 indicaron grandes efectos del tratamiento, lo que significa que el CFT no sólo fue estadísticamente mejor que la atención habitual, sino que las mejoras fueron lo suficientemente importantes como para ser clínicamente significativas.
Para el análisis económico, el equipo utilizó el bootstrapping, una técnica de remuestreo que ayuda a estimar la precisión de los resultados de rentabilidad. Simulando repetidamente los resultados del estudio (20.000 veces en este caso), generaron los datos que se muestran en la Figura 3, donde cada punto representa una comparación simulada de costes y eficacia (AVAC).
Interpretar la figura 3:
- El eje X muestra los AVAC incrementales (beneficios para la salud), cuyos valores más a la derecha indican una mayor eficacia.
- El eje Y muestra los costes incrementales en dólares australianos, con valores por debajo de cero que representan un ahorro de costes.
- Los cuatro cuadrantes revelan las relaciones clave:
- Abajo a la derecha (más eficaz + barato): Entre el 97 y el 99,8% de los puntos corresponden a CFT frente a la atención habitual.
- Arriba-derecha (más eficaz pero más caro)
- Inferior izquierda (menos eficaz pero más barato)
- Superior izquierda (menos eficaz + más costoso)
La elevada concentración de puntos en el cuadrante inferior derecho (97-99,8% de las simulaciones) ofrece una gran confianza en que la CFT es realmente más rentable que la atención habitual. Esta agrupación visual de la figura 3 demuestra claramente la superioridad tanto económica como clínica de la CFT.
Mensajes para llevar a casa
La TFC (Terapia Funcional Cognitiva) es muy eficaz para el dolor crónico de espalda lumbar, ya que produce mejorías importantes y clínicamente significa tivas del dolor y la limitación de la actividad, tanto acorto plazo (13 semanas) como a largo plazo (3 años). Estos beneficios sostenidos son poco frecuentes entre las intervenciones conservadoras.
El biofeedback no aporta ningún beneficio adicional:la CFT por sí sola es tan eficaz como la CFT con biofeedback basado en sensores. Los recursos pueden invertirse mejor en una CFT de alta calidad para el dolor lumbar crónico.
en lugar de tecnología adicional.
Rentabilidad y ahorro social: Ambos enfoques son más baratos que la atención habitual desde una perspectiva social, principalmente debido a la reducción de las pérdidas de productividad (menos bajas laborales). La intervención se amortiza con el tiempo.
Mecanismos clave del éxito:
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- Se centra en factores psicológicos (evitación del miedo, catastrofismo, autoeficacia).
- Enfatiza el coaching de autogestión (enfoque biopsicosocial, reentrenamiento del movimiento).
- Incluye una sesión de refuerzo (a los 6 meses), que probablemente contribuya a los efectos a largo plazo.
Laformación importa:
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- Se formó a los terapeutas para que fueran competentes con tutorías y prácticas en pacientes reales.
- Este nivel de formación puede ser fundamental para reproducir los resultados.
Oportunidad de implantación:
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- CFT ofrece una alternativa de alto valor y bajo riesgo a los opiáceos, la cirugía o los programas multidisciplinares.
- Loscambios políticos podrían mejorar el acceso y reducir la carga global del DOLOR LUMBAR.
Para una comprensión más profunda, los creadores de la CFT describen exhaustivamente este artículo de libre acceso.
También puede obtener información adicional a través de este episodio del podcast Physiotutors.
Por último, este seminario en línea de Physiotutors ofrece orientación práctica sobre la aplicación de la fisioterapia respiratoria para el dolor lumbar crónico en la práctica clínica.
Referencia
Cómo la nutrición puede ser un factor crucial para la sensibilización central - Videoconferencia
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