Ρήξη μηνίσκου | Διάγνωση & θεραπεία για φυσιοθεραπευτές

Πηγαίνετε στο

Ρήξη μηνίσκου | Διάγνωση & θεραπεία για φυσιοθεραπευτές

Ο μηνίσκος είναι απαραίτητος για τη σταθερότητα, την απορρόφηση των κραδασμών, την κατανομή των δυνάμεων, τη λίπανση στο γόνατο καθώς και για την ιδιοδεκτικότητα. (Englund et al. 2009)
Ο μέσος μηνίσκος έχει σχήμα Γ και έχει πλάτος περίπου 3 εκατοστά και μήκος 4-5 εκατοστά. Το οπίσθιο κέρας του μηνίσκου είναι μεγαλύτερο από το πρόσθιο τμήμα του. Το έσω κέρας συνδέεται γενικά με την κνήμη. Το πρόσθιο κέρας είναι χαλαρό στο 3-14% του πληθυσμού. Γενικά, ο έσω μηνίσκος έχει καλή κάψα μέσω των στεφανιαίων συνδέσμων.

Ο πλάγιος μηνίσκος έχει τη μορφή ημικυκλίου και έχει μεγαλύτερη επιφάνεια στην κνήμη από ό,τι ο έσω μηνίσκος. Έχει πλάτος περίπου 3 εκατοστά και μήκος 3-4 εκατοστά και συνδέεται με την κνήμη μπροστά και πίσω. Η συνδεσμική σύνδεση του πλάγιου μηνίσκου είναι λιγότερο ανεπτυγμένη, γεγονός που του δίνει μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων από ό,τι στον έσω μηνίσκο.

Οι τραυματισμοί του μηνίσκου προκαλούνται κυρίως από την περιστροφή ενός λυγισμένου γόνατος σε έκταση(Bansal et al. 2002).
Όλες οι κινήσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε τραυματισμούς των συνδέσμων στο γόνατο μπορούν επίσης να προκαλέσουν τραυματισμούς του μηνίσκου(Solomon et al. 2002). Για το λόγο αυτό, οι ρήξεις μηνίσκου συχνά παρατηρούνται μαζί με ρήξεις πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL). Σε οξείες κακώσεις, ο πλάγιος μηνίσκος σχίζεται συχνότερα από τον αντίστοιχο μέσο(Smith et al. 2001). Από την άλλη πλευρά, ο έσω μηνίσκος σχίζεται συχνότερα σε ασθενείς με χρόνια γόνατα με ανεπαρκή πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο, οι οποίοι υφίστανται νέο τραύμα(Murrel et al. 2001, Keene et al. 1993, Irvine et al. 1992).
Αυτά τα διαφορετικά σενάρια οδηγούν επίσης σε διαφορετικό εντοπισμό και τύπο ρήξης: Στην περίπτωση ρήξης του έσω μηνίσκου (με χρόνια ρήξη του ΠΧΣ) παρατηρούνται συχνότερα περιφερικές ρήξεις στο ραχιαίο κέρας, ενώ στην περίπτωση ρήξης του έξω μηνίσκου (με οξεία ρήξη του ΠΧΣ) παρατηρούνται συχνότερα ρήξεις στο ραχιαίο κέρας ή στο μέσο-πλευρικό τρίτο. (Shelbourne et al. 1991, Thompson et al. 1993, Smith et al. 2001).
Οι μηνίσκοι μπορεί να υποστούν βλάβη λόγω οξέος τραύματος ή μακροχρόνιας υπερβολικής χρήσης. Οι μερικές ή πλήρεις ρήξεις στον έσω ή έξω μηνίσκο κατηγοριοποιούνται περαιτέρω σε:

- Τα κάθετα/διαμήκη δάκρυα μπορεί να εξελιχθούν σε δάκρυα χειρολαβής κάδου
- Τα ακτινικά/εγκάρσια δάκρυα μπορεί να εξελιχθούν σε δάκρυα ράμφους παπαγάλου
- Τα οριζόντια δάκρυα μπορεί να εξελιχθούν σε δάκρυα πτερυγίου

Επιδημιολογία

Η συχνότητα τραυματισμού του μηνίσκου που παρουσιάζεται στο γενικό ιατρό εκτιμάται σε 2 στους 1.000 ασθενείς ετησίως με αναλογία ανδρών: γυναικών 2,5:1(Belo et al. 2010). Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης σε περιβάλλον πρωτοβάθμιας περίθαλψης στις Κάτω Χώρες, το 35% των ασθενών ηλικίας 18 έως 65 ετών με οξεία κάκωση του γόνατος διαγνώστηκε με ρήξη μηνίσκου. Στην ίδια μελέτη, το 11% είχε συνδυασμένη ρήξη χιαστού συνδέσμου και μηνίσκου, ενώ το 9% είχε συνδυασμένη ρήξη έσω πλάγιου συνδέσμου και μηνίσκου(Kastelein et al. 2008).
Ενώ οι τραυματικές ρήξεις εμφανίζονται συχνά στην περιφέρεια των μηνίσκων και παρατηρούνται σε ασθενείς κάτω των 30 ετών, πιο σύνθετα και εκφυλιστικά πρότυπα τείνουν να εμφανίζονται σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας (Poehling et al. 1990).

Θα πρέπει να αναφερθεί ότι οι ανωμαλίες του μηνίσκου που παρατηρούνται στη μαγνητική τομογραφία φαίνεται να είναι εξαιρετικά συχνές και στον ασυμπτωματικό πληθυσμό.
Σε μια μελέτη των Beattie et al. (2005) 43 από τα 44 ασυμπτωματικά άτομα με μέση ηλικία 41,1 ετών (εύρος ηλικίας 20-68 ετών) παρουσίασαν τουλάχιστον μία ανωμαλία του μηνίσκου.
27 άτομα (61,4%) είχαν ανωμαλίες σε τουλάχιστον τρεις από τις τέσσερις περιοχές του γόνατος.

Είναι σημαντικό να προστεθεί ότι οι ρήξεις μηνίσκων μπορούν να οδηγήσουν σε οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) του γόνατος, αλλά η ΟΑ του γόνατος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αυθόρμητη ρήξη μηνίσκου μέσω της διάσπασης και της εξασθένησης της δομής του μηνίσκου(Englund et al. 2009). Ενώ ο επιπολασμός των ρήξεων μηνίσκου είναι πολύ υψηλός σε ασυμπτωματικά άτομα, οι Bhattacharyya et al. (2003) διαπίστωσαν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ρήξεων μηνίσκου σε άτομα με συμπτωματική ΟΑ. Επιπλέον, μια μελέτη των Hunter et al. (2006) βρήκε μια ισχυρή ένωση μεταξύ μηνίσκος ζημιές και χόνδρος απώλεια.

Μάθημα για εσάς

Γόνατο

Κάτω Άκρο

4.8

Απλοποιημένη προπόνηση με περιορισμό της αιματικής ροής

30 ώρες

Δείτε το μάθημα - € 349

Κλινική εικόνα & εξέταση

Ο τραυματισμός του μηνίσκου μπορεί να προκαλέσει πόνο και οίδημα και κλείδωμα του γόνατος κατά την κάμψη και την έκταση.
Η πιθανότητα βλάβης του μηνίσκου αυξάνεται σε περίπτωση που ο ασθενής είναι άνω των 40 ετών και έχει υποστεί περιστροφικό τραύμα κατά τη διάρκεια της επιβάρυνσης του γόνατος, το οποίο καθιστά αδύνατη τη συνέχιση της δραστηριότητας. Επιπλέον, η αίσθηση σκάσιμου κατά τη διάρκεια του τραύματος καθιστά πιο πιθανή τη ρήξη μηνίσκου(Wagemakers et al. 2008).

Περαιτέρω κλινικά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν(Décary et al. 2018, Wagemakers et al. 2008), :

- Απομονωμένη εν τω βάθει ή διάχυτη θέση πόνου στο γόνατο
- Παράπονο στο γόνατο με προοδευτική έναρξη σε εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου
- Ήπιος έως έντονος πόνος κατά την περιστροφή του γόνατος κατά τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής ή τον αθλητισμό
- Οίδημα της άρθρωσης 12-24 ώρες μετά το τραύμα
- Ευαισθησία της γραμμής της άρθρωσης
- Μειωμένη AROM
- Πόνος στο τελικό εύρος της κίνησης

Φυσική εξέταση

Shrier et al. (2010) υποστηρίζουν ότι η φυσική εξέταση για τις ρήξεις μηνίσκου είναι διαφορετική από τις διαγνωστικές εξετάσεις, καθώς οι ρήξεις μηνίσκου είναι ετερογενείς στη φύση, για παράδειγμα, οπίσθιες έναντι πρόσθιων ρήξεων. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς αιτιολογούν ότι οι τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας δεν πρέπει να βασίζονται στις κακώσεις του μηνίσκου, αλλά η επιλογή των φυσικών δοκιμασιών πρέπει να βασίζεται στη λογική που διέπει τον τρόπο με τον οποίο οι διάφορες δοκιμασίες καταπονούν τα διάφορα μέρη του μηνίσκου.

Μια άλλη πολύ συνηθισμένη εξέταση για τη διάγνωση των ρήξεων των μηνίσκων είναι το τεστ Appley:

Άλλες ορθοπεδικές δοκιμασίες για την αξιολόγηση του επιγονατιδομηριαίου πόνου είναι:

Θεραπεία

Η μηνισκεκτομή ή η μερική χειρουργική αποκατάσταση του μηνίσκου είναι μία από τις πιο συχνές ορθοπεδικές επεμβάσεις παγκοσμίως. Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες, η διαδικασία αυτή έχει δεχθεί πυρά, καθώς αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Επιπλέον, οι Sihvonen και συν. διεξήγαγαν μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή με την εικονική χειρουργική επέμβαση, η οποία δεν έδειξε καμία διαφορά και μάλιστα ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΟΑ στο γόνατο 5 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αφήστε το να περάσει για λίγο.

Έτσι, η περιγραφόμενη συντηρητική αντιμετώπιση των ρήξεων μηνίσκου στη βιβλιογραφία περιελάμβανε συνήθως έναν συνδυασμό προθέρμανσης, εύρους κίνησης, δύναμης και ασκήσεων ελέγχου των αρθρώσεων/προληπτικών ασκήσεων που γίνονταν για 2-3 συνεδρίες την εβδομάδα σε διάστημα 12 εβδομάδων. Οι συνεδρίες αυτές είτε επιβλέπονταν είτε γίνονταν ανεξάρτητα από τον ασθενή. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν με επικυρωμένες μετρήσεις αποτελεσμάτων, όπως το KOOS, η βαθμολογία γόνατος Lysholm, η κλίμακα δραστηριότητας Tegner και οι ισοκινητικές μετρήσεις δύναμης.

Θα παρουσιάσουμε μερικές ασκήσεις για κάθε τομέα:

Βεβαιωθείτε ότι προσδιορίζετε τις ειδικές ανάγκες του ασθενούς σας. Για παράδειγμα, για μερικούς ανθρώπους, ένα λάντζαρισμα μπορεί να είναι απαραίτητο για τις ADL ή την εργασία τους, οπότε θα πρέπει να ενσωματώσετε και αυτά στην προπόνησή σας. Αυτός είναι επίσης ένας μακρύς κατάλογος ασκήσεων και δεν πρέπει να κατακλύζουμε τους ασθενείς μας με έναν τόνο ασκήσεων. Περιορίστε τις ασκήσεις σε τουλάχιστον 3-5.

Τι γίνεται με τους ασθενείς με μηχανικά συμπτώματα όπως κλείδωμα ή πιάσιμο του γόνατος;
Sihvonen et al. (2016) συνέκριναν τα αποτελέσματα 900 διαδοχικών ασθενών με συμπτωματική εκφυλιστική νόσο του γόνατος και ρήξη μηνίσκου που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή. Στη συνέχεια συνέκριναν τα αποτελέσματα των ασθενών με μηχανικό πιάσιμο ή κλείδωμα του γόνατος και των ασθενών χωρίς μηχανικά συμπτώματα. Παραδόξως και σε προφανή αντίθεση με την επικρατούσα συναίνεση και τις περισσότερες συστάσεις κατευθυντήριων γραμμών, η μελέτη δείχνει ότι η προεγχειρητική αυτοαναφορά μηχανικών συμπτωμάτων συνδέεται στην πραγματικότητα με λιγότερο ευνοϊκή έκβαση της χειρουργικής επέμβασης από ό,τι η απουσία αυτών των συμπτωμάτων. Από όλους τους ασθενείς με μηχανικά συμπτώματα, το κλείδωμα ή το πιάσιμο ανακουφίστηκε μόνο στο 53%. Ταυτόχρονα, το 11% των ασθενών χωρίς προηγούμενα μηχανικά συμπτώματα παρουσίασαν κλείδωμα ή πιάσιμο μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Ένα από τα βασικά ευρήματα της μελέτης ήταν ότι τα μηχανικά συμπτώματα ήταν πιο διαδεδομένα στους ασθενείς με ΟΑ του γόνατος. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν ότι τα μηχανικά συμπτώματα οφείλονται στην πραγματικότητα σε γενικό εκφυλισμό του γόνατος και όχι σε μια ξεχωριστή βλάβη, όπως η εκφυλιστική ρήξη μηνίσκου.

Σε μια πρόσφατη δήλωση στο British Journal of Sports Medicine των Thorlund et al. (2018), οι συγγραφείς συνθέτουν τα τρέχοντα στοιχεία και αναφέρουν ότι οι παρεμβάσεις άσκησης είχαν παρόμοια αποτελέσματα στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργίας σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση σε εκφυλιστικά δάκρυα. Τα υψηλής ποιότητας στοιχεία δεν έδειξαν κλινικά σημαντική επίδραση της χειρουργικής επέμβασης, επιπλέον της άσκησης, στον πόνο και τη λειτουργία στην ομάδα με εκφυλιστικά δάκρυα. Για το λόγο αυτό, η θεραπεία με άσκηση θα πρέπει να είναι η θεραπεία εκλογής για μεσήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς με εκφυλιστικές βλάβες του μηνίσκου.
Η προοδευτική άσκηση που αποτελείται από νευρομυϊκές ασκήσεις και ασκήσεις δύναμης για τα κάτω άκρα, κυρίως για τον τετρακέφαλο, και εκτελείται 2-3 φορές την εβδομάδα για διάρκεια 12 εβδομάδων έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς μέσης ηλικίας με εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου(Kise et al. 2016). Αν και η αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος άσκησης για νεότερους ασθενείς κάτω των 40 ετών με τραυματική ρήξη μηνίσκου δεν έχει ακόμη αποδειχθεί, η γενική εστίαση της άσκησης δεν διαφέρει από εκείνη των εκφυλιστικών ρήξεων.