Einführung

DieTibialis-posterior-Tendinopathie ist eine Erkrankung, die sowohl junge aktive Menschen als auch ältere Menschen betreffen kann. Sie ist die häufigste Ursache für eine erworbene Plattfußdeformität, die im schlimmsten Fall zu einer schweren Gelenkdeformität führen kann. Da sie im Frühstadium oft unerkannt bleibt, neigen die Betroffenen dazu, strukturelle Deformationen zu entwickeln, die nach und nach zu Aktivitätseinschränkungen führen können. Es ist wichtig, ein genaues Verfahren zur Diagnose dieser Erkrankung zu entwickeln, um zu verhindern, dass die Betroffenen dieses Kontinuum der Tendinopathie bis hin zur Ruptur mit Fußdeformität durchlaufen. Zur Diagnose dieser Erkrankung werden bisher vor allem Ultraschalluntersuchungen und klinische Tests eingesetzt. Das Internationale Wissenschaftliche Tendinopathie-Symposium empfiehlt die Verwendung von Ultraschall zur Diagnose von Tendinopathien, obwohl sie häufig durchgeführt wird. Klinische Tests sind nach wie vor wichtig, und die Zuverlässigkeit dieser Tests ist entscheidend für ihren Nutzen bei der Diagnose der Tibialis-posterior-Tendinopathie. Ziel dieser Studie war es daher, die Zuverlässigkeit gängiger klinischer Tests zur Diagnostik der Tibialis-posterior-Tendinopathie und deren Zusammenhang mit der Graustufen-Ultraschalluntersuchung bei Personen mit medialen Fuß-/Knöchelschmerzen zu bewerten. 

Methoden

An dieser prospektiven Kohortenstudie nahmen Personen mit Schmerzen im mittleren Fuß und/oder Knöchel teil, die zwischen 18 und 70 Jahre alt waren. Ihre Schmerzen wurden auf einer numerischen Skala mit mehr als 2/10 bewertet und traten an den meisten Tagen seit mindestens 3 Monaten auf. Sie waren frei von neurologischen Störungen oder bekannten medizinischen Problemen.

Sie wurden einer klinischen Untersuchung unterzogen, bei der die folgenden Tests durchgeführt wurden:

1. Schmerzen bei der Palpation der Sehne: Dabei wurde die Tibialis-posterior-Sehne vom muskulotendinösen Übergang bis zum Ansatz am Strahlbeinhöcker abgetastet. Wurde bei der Palpation eine Empfindlichkeit festgestellt, wurde der Test als positiv eingestuft.
2. Schwellung um die Sehne herum: Der Verlauf der Tibialis-posterior-Sehne wurde untersucht, um festzustellen, ob eine tastbare oder offensichtliche Schwellung vorhanden war. Wurde eine Schwellung festgestellt, wurde der Test als positiv eingestuft.
3. Schmerzen/Schwäche bei der Kontraktion des Tibialis posterior: Mit diesem Test wurden Schmerzen oder Schwäche während der isometrischen Kontraktion der Plantarflexionsinversion des Knöchels in neutraler Position bewertet. Wurden Schmerzen oder Schwäche empfunden, wurde der Test als positiv eingestuft.
4. Schmerzen beim einbeinigen Fersenaufstieg (SLHR) oder Unfähigkeit, diesen auszuführen: Getestet wurde die einbeinige Fersenerhöhung. Wenn sich die Person während des Tests unwohl fühlte oder ihn nicht beenden konnte, wurde der Test als positiv bewertet.

Die muskuloskelettale Ultraschalluntersuchung wurde durchgeführt, um die Tibialis-posterior-Sehne auf Graustufenveränderungen zu untersuchen, die auf eine strukturelle Sehnenpathologie hindeuten könnten. Die Ultraschalluntersuchung wurde von einem Forschungsradiographen/Sonographen mit mehr als 20 Jahren Erfahrung durchgeführt. Die Teilnehmer wurden mit den Knöcheln in eine neutrale Position gebracht. Der Ultraschalldiagnostiker wandte eine standardisierte Untersuchungstechnik an, bei der er Längs- und Queraufnahmen der Tibialis-posterior-Sehne machte.

Ziel dieser Studie war es, die Personen, die sowohl bei den klinischen Tests als auch beim Ultraschall positiv getestet wurden, mit denjenigen zu vergleichen, bei denen dies nicht der Fall war. Außerdem wurde die Zuverlässigkeit der Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests untersucht und der Zusammenhang zwischen den klinischen Tests und der Ultraschalluntersuchung erforscht. 

Ergebnisse

Zweiundfünfzig Teilnehmer mit Schmerzen im mittleren Sprunggelenk und/oder im Fuß wurden in die Studie aufgenommen. Sie waren im Durchschnitt 46,2 Jahre alt und gaben an, in der letzten Woche unter 6,5/10 Schmerzen gelitten zu haben.

Von den 52 Teilnehmern wiesen 22 Graustufen-Sehnenveränderungen und damit ein "positives" Ultraschallbild auf. Unter Berücksichtigung der Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests ergab die Studie Folgendes:

• Diejenigen, die beim einbeinigen Fersenerhöhungstest positiv abschnitten, hatten eine stärkere Pronation des Fußes, gemessen mit dem Foot Posture Index, beweglichere Füße und waren im Durchschnitt 10 kg schwerer. Es wurde spekuliert, dass diese Zunahme der Mittelfußmobilität und der höhere BMI die Beanspruchung der Tibialis-posterior-Sehne erhöht, da ihre Aufgabe darin besteht, den Fuß steif zu halten und eine stabile Basis für den Vortrieb zu bieten.
• Diejenigen, bei denen der Test auf sichtbare und/oder tastbare Schwellungen und Druckempfindlichkeit positiv ausfiel, wiesen eine stärkere Pronation des Fußes auf, und diejenigen mit Schwellungen hatten einen höheren BMI als diejenigen mit einem positiven Test. 
• Diejenigen, die positiv oder negativ auf Schmerzen oder Schwäche bei isometrischer Kontraktion getestet wurden, zeigten keine Unterschiede.
• Die Personen mit strukturellen Veränderungen im Ultraschall waren im Durchschnitt 10 Jahre älter und hatten mehr pronierte Füße.

Die Untersuchung der Reliabilität ergab, dass der einbeinige Fersenhebetest der Test mit der höchsten Übereinstimmung zwischen den Beurteilern war, wobei Kappa eine erhebliche Übereinstimmung darstellt. In 87,5 % der Fälle stimmten die Prüfer zu. 

Beim Vergleich des Ultraschalls mit den Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests wurden keine aussagekräftigen Zusammenhänge festgestellt.

• Schmerzen während des einbeinigen Fersenhebetests oder die Unfähigkeit, diesen Test durchzuführen, waren der Test mit der höchsten Assoziation zu Ultraschallbefunden. Die Odds Ratio betrug 5,8, aber das Konfidenzintervall war ungenau, da es zwischen 1,7 und 20,4 lag. 
• Die Kombination aus Palpation und Belastung war mäßig mit den Ultraschallbefunden verbunden. Auch hier war das Konfidenzintervall ungenau und reichte von 1,2 bis 13,1)
• Die Ultraschalluntersuchung war in fast ebenso vielen Fällen positiv, wie ein positives oder negatives Ergebnis beim einbeinigen Fersenheben vorlag.

Fragen und Gedanken

Diese Studie führt uns zu dem Schluss, dass: 

• Der einbeinige Fersenhebetest war in Bezug auf die Übereinstimmung zwischen den Prüfern am zuverlässigsten. Sie war am stärksten mit strukturellen Veränderungen im Ultraschall verbunden. 
• Dieser Test war dem isometrischen Test der Plantarflexion und Inversion des Knöchels mit manuellem Widerstand aus einer neutralen Position überlegen. 
• Die Schmerzempfindlichkeit bei der Palpation war dagegen der am wenigsten zuverlässige Test und stand in einem schlechten Zusammenhang mit den Ultraschallbefunden. 
• Die Ultraschalluntersuchung allein war für die Diagnose der Tibialis-posterior-Tendinopathie nicht geeignet, da viele Patienten positive klinische Befunde ohne strukturelle Anomalien auf dem Ultraschallbild aufwiesen und vice versa. 

Auffallend war für mich, dass die Autoren darauf hinwiesen, dass eine Ultraschalluntersuchung für die Diagnose der Erkrankung nicht erforderlich ist, was durch den Konsens des Internationalen Wissenschaftlichen Tendinopathie-Symposiums bestätigt wird. Sie verglichen jedoch gängige Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests mit einer Ultraschalluntersuchung der Sehne, um den Zusammenhang zwischen beiden zu ermitteln. Sie kamen zu folgendem Schluss: "Auf Gruppenebene ist ein positiver einbeiniger Fersenhebetest sechsmal wahrscheinlicher mit strukturellen Veränderungen im Ultraschall verbunden als ein negativer einbeiniger Fersenhebetest" und somit der beste Test zur Diagnose der Erkrankung. Da es keinen Goldstandard gibt, war dies meines Erachtens der beste Weg, diese Studie durchzuführen. Andererseits scheint es etwas seltsam zu sein.

In Ermangelung eines Goldstandards bleibt die Tibialis-posterior-Tendinopathie eine klinische Diagnose, die durch Ultraschall bestätigt werden kann, aber Ultraschallveränderungen allein können nicht zur Diagnose der Tibialis-posterior-Tendinopathie herangezogen werden. Die Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests, die die beste Assoziation mit den Ultraschallveränderungen zeigten, waren die Schmerzen und/oder die Unfähigkeit, den einbeinigen Fersenhebetest durchzuführen, oder die Kombination aus einer positiven Palpation und einem positiven einbeinigen Fersenhebetest oder einer Plantarflexionsinversion mit Widerstand. Die Konfidenzintervalle waren jedoch sehr groß, so dass es diesem Zusammenhang an Präzision mangelte.

Rede mit mir über Nerds

Diese Stichprobe hatte relativ hohe Ausgangsschmerzwerte und schlimmste Schmerzwerte von 4,4/10 bzw. 6,5/10. Wir wissen jedoch nicht, wie lange sie unter Schmerzen im Mittelfuß oder Knöchel litten. Die Stichprobe hatte auch einen hohen BMI. Dies sollten Sie berücksichtigen, wenn Sie Ihren Patienten mit dieser Stichprobe vergleichen.

Positiv ist, dass die Autoren die Tests auf der Grundlage der Erkenntnisse aus ihrer systematischen Überprüfung im Jahr 2017 ausgewählt haben. Auf diese Weise verzichteten sie auf die Verwendung aller möglichen Bewegungen und Tests und hielten die Analyse einfach. 

Andererseits verwendeten sie die maximale Höhe des einbeinigen Fersenaufstands, aber diese Höhe wurde visuell beobachtet, was weniger zuverlässig ist. Es ist möglich, dass einige Teilnehmer ihre Fersen nicht ganz angehoben haben und dies zu einer geringeren Schmerzprovokation und damit zu einem negativen Test führte. Es wäre besser gewesen, sicherzustellen, dass die Teilnehmer mit ihren Fersen ganz nach oben gehen, und dann den einbeinigen Fersenhebetest als positiv oder negativ zu bewerten.

Außerdem stellten die Autoren fest, dass viele Personen bei der Palpation positiv, bei der Ultraschalluntersuchung jedoch negativ getestet wurden. Daraus schlossen sie, dass viele andere Strukturen in dieser Region für die positive Schmerzprovokation verantwortlich sein könnten. Natürlich können Schmerzen beim Abtasten dieser Region viel bedeuten, aber das Ziel dieser Studie war es, einen klinischen Test zur Diagnose der Erkrankung zu finden, da wir wissen, dass Ultraschall nicht in der Lage ist, zwischen jemandem mit Schmerzen und jemandem ohne Schmerzen zu unterscheiden (Mills et al. 2020). In dieser Studie wurde ein schwacher Zusammenhang zwischen den Tibialis-posterior-Tendinopathie-Tests und dem Ultraschall festgestellt, doch scheint man sich immer noch stark auf die Ultraschallbefunde zu verlassen, was ich merkwürdig finde.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurden Tests für die Tibialis-posterior-Tendinopathie untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass der einbeinige Fersenaufzug am zuverlässigsten ist und am ehesten mit positiven Ultraschallbefunden in der Sehne assoziiert ist. Andere Tests wie die Palpation der Sehne, die manuelle Kontraktion der Plantarflexion bei Inversion aus der Neutralstellung und die Schwellung der Sehne standen in geringem Zusammenhang mit den Ultraschallbefunden und waren nur mäßig zuverlässig. Ultraschall allein kann nicht als Diagnoseinstrument für die Tibialis-posterior-Tendinopathie verwendet werden.

Referenz

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Klinische Tests der Tibialis-posterior-Tendinopathie: Sind sie zuverlässig, und wie gut spiegeln sie sich in strukturellen Veränderungen auf Bildern wider? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Zusätzliche Referenz

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prävalenz abnormaler Ultraschallbefunde bei asymptomatischen posterioren Tibiasehnen. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.