Dysfunktion der hinteren Tibialis-Sehne | Diagnose und Behandlung für Physios

Die Dysfunktion der hinteren Tibialissehne, abgekürzt PTTD, ist die Hauptursache für eine erworbene Plattfußdeformität bei Erwachsenen und Schmerzen im mittleren Sprunggelenk. Sie wird durch chronische Überbeanspruchung und anschließende Sehnenentzündungen verursacht, die die Degeneration der Sehne in späteren Stadien behindern können. Die Prävalenz der Dysfunktion der hinteren Tibialissehne im Stadium I und II wurde bei Frauen über 40 Jahren mit 3,3 % bis 10 % angegeben. Diese Prävalenz nimmt mit dem Alter zu.

Ein entzündlicher Prozess in oder um die hintere Tibialis-Sehne (Tendinitis oder Tenosynovitis) ist in der Regel die Ursache der Symptome. Es wurde beschrieben, dass wiederholte Mikrotraumata, z. B. durch Überpronation des Fußes, die Ursache für die Erkrankung sind.

Dies führt zu einem Funktionsverlust der hinteren Tibialissehne und einem Zusammenbruch des medialen Längsgewölbes. Dadurch werden die Bänder des Innenfußes und des Sprunggelenks stärker belastet. Nach und nach werden die medialen Bänder (Ligamentum deltoideum und Ligamentum calcaneonaviculare) gedehnt, und es kommt zu einer Plattfußdeformität. Sie kann allmählich chronisch werden und mit degenerativen Veränderungen an der Sehne einhergehen. Ein akutes Trauma ist selten die Ursache einer PTTD.

Es wurden 4 Phasen definiert:

• Stadium 1 zeigt eine Schwellung und Schmerzempfindlichkeit hinter dem medialen Knöchel entlang des Verlaufs der hinteren Tibialissehne. Der Fuß ist flexibel und das mediale Längsgewölbe bleibt erhalten. In diesem Stadium können eine leichte Schwäche und Schmerzen beim Umdrehen des Fußes vorhanden sein.
• Im Stadium 2 ist die Schwellung geringer, aber das mediale Längsgewölbe des Fußes ist eingebrochen. In diesem Stadium ist der Fuß flexibel und der Plattfuß kann korrigiert werden. Es wird allmählich schwierig oder fast unmöglich, den Fuß umzudrehen und zu plantarflektieren, und die einbeinige Fersenhebung kann beeinträchtigt sein.
• Im Stadium 3 treten Müdigkeit, Schmerzen in den Beinen und eine verminderte Gehfähigkeit auf. Die Plattfußdeformität wird starr und kann nicht mehr korrigiert werden. Der Verlust der Fähigkeit, den Fuß umzudrehen und zu plantarisieren, ist das charakteristische Zeichen.
• Im Stadium 4 kann es neben der fixierten Plattfußdeformität zu Schmerzen im Außenknöchel kommen, weil das Wadenbein gegen den Sinus tarsi drückt. Es kann zu Instabilität und Hinken kommen.

Klinische Präsentation und Untersuchung

Anzeichen und Symptome

Die folgenden Anzeichen und Symptome können auf eine Dysfunktion der hinteren Tibialissehne hinweisen:

• Allmählich einsetzende Schmerzen und Schwellungen am inneren Rückfuß und entlang des Sehnenverlaufs, die oft über Monate oder Jahre bestehen, bevor die Patienten Hilfe suchen
• In späteren Stadien können die Patienten eine Abflachung des Fußgewölbes bekommen
• Häufig schmerzt der Fuß bei längeren Spaziergängen und die Gehfähigkeit ist beeinträchtigt.
• Die Teilnahme am Sport wird fast unmöglich
• In späteren Stadien können auch Schmerzen im seitlichen Knöchel auftreten, wenn das Wadenbein auf den Sinus tarsi drückt.

Prüfung

Der Fuß zeigt Anzeichen einer Schwellung hinter dem Innenknöchel. Die Palpation der Sehne zeigt eine Zärtlichkeit entlang ihres Verlaufs hinter dem Innenknöchel und des Ansatzes am Strahlbeinhöcker. In späteren Stadien kann eine Abflachung des medialen Längsgewölbes beobachtet werden, die sich als "too many toes sign" bemerkbar macht.

Bei der aktiven Untersuchung kann Folgendes festgestellt werden:

• Schwierigkeit, auf den Zehen zu stehen
• Schmerzen und Schwierigkeiten beim Umdrehen und Beugen des Fußes
• Ein positiver Strahlbeinhöhlentest

Die Beweglichkeit des Sprunggelenks und des Subtalargelenks kann beurteilt werden, um festzustellen, ob der Plattfuß flexibel oder starr ist.

Behandlung

Ross et al. (2018) zeigten einen Mangel an qualitativ hochwertiger Forschung zur konservativen Behandlung von Dysfunktionen der hinteren Schienbeinsehne. Nichtsdestotrotz können die folgenden Grundsätze angewandt werden.

Progressive Widerstandsübungen zur Stärkung des geschwächten Tibialis posterior und zur Verbesserung des medialen Fußlängsgewölbes werden in frühen Stadien empfohlen, um ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Langsames und schweres Widerstandstraining zum (Wieder-)Aufbau der Wadenstärke und zur Förderung der Sehnenanpassung.

Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus-Übungen den Patienten wieder an anspruchsvollere Aktivitäten heranzuführen

Stärkung des Tibialis anterior zur Unterstützung des Tibialis posterior bei der Aufrechterhaltung des medialen Längsgewölbes. Das Fußgewölbe kann zusätzlich passiv mit Orthesen gestützt werden. Mobilisierung der Talocrural-, Subtalar- und Mittelfußgelenke, um die Entwicklung eines steifen Fußes zu vermeiden.

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