van der Wal et al. (2020)

Vorhersage positiver Ergebnisse nach einer multidisziplinären orofazialen Behandlung bei Patienten mit somatosensorischem Tinnitus

Zu den Faktoren, die ein positives Ergebnis in Bezug auf den Schweregrad des Tinnitus vorhersagen, gehören jüngeres Alter, weibliche Personen und eine kürzere Dauer der Tinnitus-Beschwerden.

In Bezug auf die Tinnitusbelästigung sind die Faktoren, die ein klinisch signifikantes Ergebnis vorhersagen, eine kürzere Dauer der Beschwerden und ein höherer anfänglicher TQ-Score

Diese Faktoren konnten das Ergebnis bei ⅔ der Patienten korrekt vorhersagen.

Einführung

Vor einiger Zeit haben wir diesen Forschungsbericht über eine RCT veröffentlicht, in der die Auswirkungen einer orofazialen Physiotherapiebehandlung auf Tinnitus untersucht wurden. Diese Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Tinnitusbelästigung nach einer multidisziplinären orofazialen physikalischen Therapie (wie aus der Analyse innerhalb der Gruppe hervorgeht), jedoch erreichte diese Verringerung des primären Ergebnisses nicht die klinisch bedeutsame Schwelle. Aber das ist noch nicht alles, wie Sie in unserem Bericht lesen können. Die vorliegende Studie basierte auf dieser RCT und suchte nach Faktoren, die ein positives Ergebnis bei Tinnitus (der als temporomandibulär bedingter somatischer Tinnitus eingestuft wurde) nach einer multidisziplinären orofazialen Behandlung vorhersagen.

 

Methoden

Die Studie umfasste erwachsene Patienten mit mittelschwerem bis schwerem (Tinnitus-Funktionsindex-Score zwischen 25 und 90) chronischem subjektivem Tinnitus, der auf den Kieferbereich zurückgeführt wurde. Dies wurde durch das Vorhandensein einer schmerzhaften temporomandibulären Störung bestätigt, die nach den diagnostischen Kriterien für TMD (DC-TMD) diagnostiziert wurde. Die Beschwerden mussten mindestens 3 Monate lang stabil sein.
In der RCT erhielten die Teilnehmer maximal 18 physiotherapeutische Sitzungen über einen Zeitraum von 9 Wochen. Diese Behandlung war multidisziplinär und zielte auf Bruxismus, Schlaf, Lebensstilberatung, Biofeedback, Entspannung und Dehnung der Kaumuskeln ab. Außerdem wurde eine Beratung zur Umkehrung parafunktionaler Mundgewohnheiten angeboten. Teilnehmern mit Zähneknirschen wurde eine Aufbissschiene angeboten. Falls die Halswirbelsäule an den Beschwerden beteiligt war, wurde auch diese angesprochen.

Das primäre Ergebnis der RCT war der Tinnitus-Fragebogen (TQ) und ein sekundäres Ergebnis wurde mit dem Tinnitus-Funktionsindex (TFI) erfasst. Der TQ misst die Tinnitus-Belästigung und der TFI den Schweregrad des Tinnitus. Klinisch relevante Verbesserungen werden erreicht, wenn der TQ um 8,72 Punkte und der TFI um 13 Punkte sinkt.

Die Faktoren, die ein positives Ergebnis bei Tinnitus nach multidisziplinärer orofazialer Behandlung vorhersagen, wurden aus der Anamnese, der kieferorthopädischen Untersuchung und der audiologischen Untersuchung ausgewählt. Die Auswahl dieser Faktoren basierte auf dem vorhandenen Wissen über ihren möglichen Einfluss auf den Verlauf der temporomandibulären Symptome. In der folgenden Tabelle sind die Faktoren der Krankengeschichte aufgeführt, die aufgrund ihrer prognostischen Fähigkeit ausgewählt wurden.

Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus
Aus: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Nachfolgend finden Sie die ausgewählten potenziellen prognostischen Indikatoren für die Kiefergelenksuntersuchung.

Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus
Aus: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Ergebnisse

Die Stichprobe setzte sich aus der RCT (80 Patienten) und 21 Patienten aus einer weiteren Kohorte zusammen, so dass insgesamt Daten von 101 Teilnehmern vorlagen. Es scheint, dass die Dauer der Tinnitus-Beschwerden und die Punktzahl auf der somatischen Subskala der TQ eine Vorhersage für eine klinisch relevante Verbesserung der TQ sind. Eine kürzere Dauer der Beschwerden und ein höherer Ausgangswert auf dieser Subskala der TQ waren prädiktiv, und dieses Modell konnte das Ergebnis der TQ bei 68,5 % der Personen korrekt vorhersagen.

 

Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus
Aus: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Unter Berücksichtigung des TFI wurden Alter, Geschlecht und die Dauer des Tinnitus als Faktoren identifiziert, die ein positives Ergebnis bei Tinnitus vorhersagen. Ein jüngeres Alter, eine kürzere Dauer der Tinnitus-Beschwerden und die Tatsache, dass es sich um eine Frau handelt, konnten eine klinisch signifikante Abnahme des TFI in 68,1 % vorhersagen.

Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus
Aus: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Fragen und Gedanken

Die Diagnose einer schmerzhaften TMD basierte auf der DC-TMD mit oder ohne orale Parafunktion (wie Bruxismus). Es wurde festgestellt, dass: "Neben dem Tinnitus mussten die Patienten eine schmerzhafte TMD haben, die nach den diagnostischen Kriterien für TMD (DC-TMD) diagnostiziert wurde und/oder orale Parafunktion." Meiner Meinung nach wurde die temporomandibuläre Beteiligung entweder durch die DC-TMD ODER das Vorhandensein von Parafunktionen diagnostiziert. Hier muss eingeräumt werden, dass das Vorhandensein von oralen Parafunktionen an sich nicht bedeutet, dass eine Kiefergelenkstörung vorliegt, was ich zumindest etwas seltsam finde. Natürlich können diese Parafunktionen zu Kiefergelenksbeschwerden beitragen, aber sie können nicht als diagnostisches Unikat für Kiefergelenksstörungen angesehen werden.

Die Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus war nur unter Berücksichtigung von 2 bzw. 3 Faktoren für die Tinnitusbelästigung und den Schweregrad möglich. Dies ist besonders nützlich, da wir nicht eine Vielzahl von Faktoren bewerten müssen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie dieser Patient reagieren wird. Dies fördert die Akzeptanz des Vorhersagemodells in der klinischen Praxis. Die Gültigkeit des Vorhersagemodells sollte jedoch in einer anderen Stichprobe weiter analysiert werden.

 

Rede mit mir über Nerds

Die Tatsache, dass dieses Modell auf der Grundlage der Ergebnisse von Teilnehmern an einer randomisierten kontrollierten Studie entwickelt wurde, schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ein. Der Grund dafür ist, dass RCTs sehr strenge Kriterien anwenden und in der Regel eine begrenzte Anzahl von Teilnehmern umfassen. Patienten in Ihrer Hausarztpraxis erfüllen nicht immer die strengen Kriterien, die für die Studienpopulation vor der Aufnahme in die RCT galten. Sie erhalten beispielsweise eine Überweisung von einem Allgemeinmediziner für jemanden mit Tinnitus. Der Arzt weiß vielleicht, dass Sie sich für solche Pathologien interessieren, und kann den Patienten direkt an Sie überweisen, ohne ihn audiologisch untersuchen zu lassen. Hier in der vorliegenden Studie weiß man aus der audiologischen Untersuchung, dass der Patient zum Beispiel keine Probleme mit dem Gehör hatte. Der Patient, der an Sie überwiesen wird, ist jedoch nicht audiologisch untersucht worden, und Sie haben keine Ahnung, welchen Beitrag das auditorische System zu den Tinnitus-Beschwerden leisten kann. Ich hoffe, dieses Beispiel zeigt Ihnen, dass RCTs nur sehr wenig Verallgemeinerbarkeit auf die breite Bevölkerung im Allgemeinen haben. Das Beste, was Sie tun können, ist, die Merkmale der aufgenommenen Patienten zu überprüfen und sie mit den Patienten zu vergleichen, die Sie in Ihrer Klinik behandeln. Sind ihre Ausgangsmerkmale recht ähnlich? Dann können Sie sich ein Bild von der Möglichkeit machen, dass Ihr Patient auf die in einer Studie beschriebenen Therapieverfahren gleichermaßen anspricht. Die Patienten dieser Studie wurden auch einer audiologischen Untersuchung unterzogen, die nicht in die Zuständigkeit eines Physiotherapeuten fällt. Diese Bewertung bestätigte jedoch, dass der Tinnitus nicht auf Hörprobleme zurückzuführen war. Dies ist wichtig zu berücksichtigen, wenn Sie eine Überweisung für einen solchen Patienten erhalten.

 

Vorhersage eines positiven Ergebnisses bei Tinnitus
Aus: van der Wal et al., Front Neurosci. (2020)

 

Ein weiterer Punkt war, dass die Patienten möglicherweise ähnliche Nackenprobleme haben und die Therapie auch auf diese eingehen könnte. Die Patienten leiden oft an mehr als einem Problem, und dass dies möglich war, entspricht der allgemeinen Praxis. Die Tatsache, dass ihnen eine Behandlung der Halswirbelsäule angeboten wurde, könnte jedoch einen Einfluss auf das Ergebnis gehabt haben. Das Gleiche gilt für die Verwendung einer Aufbissschiene bei Zähneknirschen. Es ist daher plausibel, dass die Vorteile der Behandlung nicht nur auf die Kiefergelenkstherapie zurückzuführen sind. Dennoch befürworte ich eine personalisierte Pflege, anstatt standardisierte Behandlungen zu erforschen, da dies der Art und Weise, wie wir für Menschen sorgen, mehr entspricht. Außerdem wurde gezeigt, dass es keinen Unterschied bei der Verwendung von Aufbissschienen zwischen Männern und Frauen gab, so dass das bessere Ergebnis bei Frauen nicht durch die Verwendung von Schienen beeinflusst wurde. In diesem Zusammenhang könnte von Bedeutung sein, dass Frauen häufiger Kiefergelenksbeschwerden entwickeln als Männer, und dies könnte einen Einfluss darauf haben, warum das Geschlecht ein prognostischer Faktor für eine Verbesserung ist. Allerdings war das Verhältnis zwischen Männern und Frauen in dieser Studie ähnlich, so dass wir nicht wissen, ob sie zu Beginn mehr Beschwerden hatten. Dies könnte z. B. relevant sein, da höhere Ausgangsbeschwerden mehr Spielraum für Verbesserungen und damit auch eine größere Anzahl von Patienten bedeuten, die auf die Behandlung ansprechen, und somit eine bessere Prognose für die Personen mit höheren Ausgangswerten.

Die Patienten wiesen hohe Werte für das Vorhandensein somatischer Beschwerden auf. Dies wird wahrscheinlich auf eine muskuloskelettale Behandlung ansprechen. Hätten mehr Angstzustände und Depressionen vorgelegen, wären diese guten Ergebnisse wahrscheinlich nicht eingetreten, da sie mehr Beratung, Schmerzaufklärung und -management benötigen als Menschen mit einem eher muskuloskelettalen Ursprung ihrer Beschwerden.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Zu den Faktoren, die ein positives Ergebnis in Bezug auf den Schweregrad des Tinnitus vorhersagen, gehören jüngeres Alter, weibliche Personen und eine kürzere Dauer der Tinnitusbeschwerden. In Bezug auf die Tinnitusbelästigung sind die Faktoren, die ein klinisch signifikantes Ergebnis vorhersagen, eine kürzere Dauer der Beschwerden und ein höherer anfänglicher TQ-Wert. Diese Faktoren konnten das Ergebnis des TQ und des TFI bei 68,5 % bzw. 68,1 % der Patienten korrekt vorhersagen.

 

Referenz

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostische Indikatoren für ein positives Behandlungsergebnis nach einer multidisziplinären orofazialen Behandlung bei Patienten mit somatosensorischem Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007. 

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