van der Wal et al. (2020)

Wirkung der orofazialen Behandlung auf Tinnitus als Teil eines multidisziplinären Programms

Mögliche Vorteile einer orofazialen physikalischen Behandlung können bei einer chronischen Tinnitus-Population erwartet werden, die in die tertiäre Versorgung überwiesen wird

Keine klinisch relevante Verringerung, aber die Ergebnisse nähern sich der minimalen klinisch relevanten Schwelle

Künftige Studien könnten einen sensibleren Fragebogen verwenden, um die Auswirkungen der orofazialen physikalischen Therapie zu untersuchen.

Einführung

Wir alle haben schon einmal einen Tinnitus erlebt, wahrscheinlich nach dem Hören lauter Geräusche oder wenn wir von einer lauten Veranstaltung nach Hause kommen. Tinnitus kann viele Ursachen haben, obwohl er durch einen veränderten somatosensorischen Input von der Halswirbelsäule und dem Kieferbereich beeinflusst werden kann. Das Vorhandensein von Verbindungsfasern zwischen dem Kiefer und dem Hals mit dem dorsalen Cochlea-Kern erklärt diese Beziehung. Ein veränderter somatosensorischer Input vom Kiefer umfasst eine Dysfunktion des Kiefergelenks und der Muskeln sowie parafunktionelle Gewohnheiten im Mund wie Bruxismus. Prävalenzstudien zufolge tritt Tinnitus bei 30-64 % der Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen auf. Frühere Studien zeigten positive Auswirkungen der orofazialen physikalischen Therapie auf Tinnitus-Beschwerden, waren jedoch häufig durch ein hohes Risiko der Verzerrung gekennzeichnet. Daher wurde in dieser Studie eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, um das Risiko einer Verzerrung zu minimieren.

 

Methoden

Es wurde eine randomisierte kontrollierte Studie mit einem verzögerten Behandlungsdesign durchgeführt. Patienten mit mittelschwerem bis schwerem chronischem subjektivem Tinnitus, gekennzeichnet durch einen Tinnitus-Funktionsindex (TFI) zwischen 25 und 90, der seit mindestens 3 Monaten stabil war, wurden aus einer Tinnitus-Tagesklinik rekrutiert. Außerdem mussten die Patienten eine Kiefergelenksstörung haben oder parafunktionelle orale Gewohnheiten aufweisen.

Alle Patienten erhielten vor einer anderen Behandlung Beratung und Informationen über ihren Tinnitus. Die orofaziale physikalische Therapie bestand aus einer Massage der Kaumuskeln, Dehnungsübungen, Entspannungstherapie, Beratung zur Umkehr der Mundgewohnheiten, Bruxismus, Schlafhygiene, Lebensstilberatung und Biofeedback. Wenn Patienten mit den Zähnen knirschten, wurde eine Aufbissschiene eingesetzt. Mobilisierungen und Übungen für die Halswirbelsäule wurden hinzugefügt, wenn die Patienten gleichzeitig Probleme mit der Halswirbelsäule hatten.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip der Gruppe mit frühzeitiger oder verzögerter orofazialer Behandlung zugeteilt. Die Patienten in der frühen Gruppe begannen in den Wochen 0-9 mit der Physiotherapie, während die Patienten in der verzögerten Gruppe im gleichen Zeitraum mit einer abwartenden Haltung begannen und in den Wochen 9-18 mit der orofazialen Physiotherapie. Dieser Zeitraum war die Nachbeobachtungszeit der frühen Physiotherapiegruppe. Die Wochen 18-27 dienten als Nachuntersuchung für die Gruppe mit verzögerter Physiotherapie. Während des 9-wöchigen Zeitrahmens waren maximal 18 Sitzungen zulässig.

Die primäre Ergebnismessung war die Veränderung des Tinnitus-Fragebogens (TQ). Es handelt sich um einen validierten Fragebogen mit 52 Fragen, die auf einer 3-Punkte-Skala beantwortet werden, die von "trifft zu" (Wert 0) über "trifft teilweise zu" (Wert 1) bis zu "trifft nicht zu" (Wert 2) reicht. Die Gesamtpunktzahl liegt zwischen 0 und 84, wobei höhere Punktzahlen auf eine stärkere Tinnitusbelästigung hinweisen. Anhand der Gesamtpunktzahl können Personen in 4 Kategorien von tinnitusbedingtem Leidensdruck eingeteilt werden: Grad 1 (leicht) 0 bis 30 Punkte, Grad 2 (mittelmäßig) zwischen 31 und 46 Punkten, Grad 3 (schwer) zwischen 47 und 59 Punkten und Grad 4 (extrem schwer) zwischen 60 und 84 Punkten.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 80 Patienten eingeschlossen, die zu gleichen Teilen in die Gruppe der frühen oder der verzögerten orofazialen physikalischen Therapie eingeteilt wurden. Zu Beginn der Studie wiesen beide Gruppen vergleichbare klinische und demografische Merkmale auf. In den ersten 9 Wochen wurde in der frühen Gruppe ein Rückgang des TQ um -4,1 Punkte beobachtet, während die verzögerte Gruppe einen Rückgang von -0,2 Punkten verzeichnete. Dieser Unterschied zwischen den Gruppen war weder statistisch signifikant noch klinisch bedeutsam. Bei der verzögerten Gruppe, die in den Wochen 9-18 eine orofaziale physikalische Therapie erhielt, wurde ein ähnlicher nicht relevanter Rückgang um 6 Punkte gemessen. Nach der Nachuntersuchung wurde ein Rückgang von -2 Punkten in der frühen Gruppe und -1,2 Punkten in der verzögerten Gruppe festgestellt.

 

orofaziale physikalische Therapie zur Behandlung von Tinnitus
Aus: van der Wal et al., J. Clin. Med. (2020)

 

Es scheint also, dass bei der primären Ergebnismessung weder signifikante noch klinisch relevante Gruppenunterschiede zwischen der frühen und der verzögerten Gruppe festgestellt wurden. Die gruppeninterne Analyse ergab in beiden Gruppen einen signifikanten Rückgang zwischen dem Ausgangswert und dem Zeitpunkt nach der orofazialen Behandlung sowie nach der Nachuntersuchung. Hier waren die Unterschiede zwar signifikant, aber nicht klinisch relevant, da der Rückgang kleiner blieb als die minimal klinisch relevante Veränderung von 8,72 Punkten. Insgesamt erreichten 34 % der Patienten nach der Behandlung und 46 % nach der Nachuntersuchung eine klinisch relevante Verbesserung des TQ.

Fragen und Gedanken

Diese Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Tinnitusbelästigung nach einer orofazialen physikalischen Therapie (wie aus der Analyse innerhalb der Gruppe hervorgeht), jedoch erreichte diese Verringerung des primären Ergebnisses nicht die klinisch bedeutsame Schwelle.

Die Analyse zwischen den Gruppen ist weniger relevant, da in beiden Gruppen die gleiche Behandlung durchgeführt wurde. Die Verwendung der Wartezeit in der verzögerten Gruppe war eine Möglichkeit, das Risiko einer Verzerrung durch die Schaffung einer Kontrollgruppe zu minimieren, da es in diesem tertiären klinischen Umfeld als unangemessen angesehen wurde, diesen Personen keine Behandlung anzubieten. Ein weiterer Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass wir uns ein Bild von den Auswirkungen der natürlichen Entwicklung des Zustands machen können. Da die rekrutierten Patienten in eine Tertiärklinik überwiesen wurden und seit mindestens drei Monaten stabile Tinnitus-Beschwerden hatten, konnte man davon ausgehen, dass sich nach der Wartezeit in der verzögerten Gruppe nicht viele Vorteile ergeben würden. Es ist daher interessant zu sehen, dass diese Patienten in der Tat während der 9-wöchigen Wartezeit auf die Behandlung keine Verbesserungen erzielt haben.

In beiden Gruppen nahm die Tinnitusbelästigung nach der orofazialen Behandlung deutlich ab, und dieser Effekt hielt auch nach der Nachuntersuchung an. Der Gesamtrückgang erreichte jedoch nicht den klinisch bedeutsamen Schwellenwert von 8,72 Punkten, was jedoch teilweise durch die Tatsache erklärt werden kann, dass die durchschnittliche Tinnitusbelästigung zu Beginn der Studie mittelmäßig war (37 in der frühen Gruppe und 34 in der verzögerten Gruppe) und durch die Tatsache, dass der Fragebogen aus Fragen bestand, die auf einer Drei-Punkte-Skala bewertet wurden, was bedeuten kann, dass diese Skala weniger empfindlich für kleinere Veränderungen der Tinnitusbelästigung ist. Der sekundäre Endpunkt Tinnitus Functional Index (TFI), bei dem Fragen zum Schweregrad des Tinnitus auf einer 11-Punkte-Likert-Skala bewertet werden, zeigte in beiden Gruppen signifikante und klinisch relevante Verbesserungen. Obwohl diese Studie nicht darauf ausgerichtet war, Unterschiede im TFI festzustellen, könnten die signifikante, klinisch bedeutsame Verringerung des TFI und die Korrelation zwischen dem TFI und dem TQ auf einen möglichen klinischen Nutzen hinweisen.

orofaziale physikalische Therapie zur Behandlung von Tinnitus
Aus: van der Wal et al., J. Clin. Med. (2020)

 

Wenn ein primäres Ergebnis ausfällt, gibt es einige Fragen, die man sich stellen kann, wenn man versucht, die klinische Relevanz der Ergebnisse der Studie zu bewerten. 

orofaziale physikalische Therapie zur Behandlung von Tinnitus
Von: Pocock et al. N Engl J Med. (2016)

 

Es gibt einige Hinweise auf einen potenziellen Nutzen, da die Verringerung des TQ signifikant war und sich der Schwelle des klinisch bedeutsamen Unterschieds näherte. Der TQ als primäres Ergebnis scheint angemessen zu sein, war aber im Vergleich zum TFI möglicherweise nicht empfindlich genug, um Veränderungen zu erkennen. Beide Fragebögen korrelieren jedoch gut miteinander, und beim TFI wurde ein deutlicher Rückgang beobachtet. In Anbetracht der Population ist anzumerken, dass es sich um Patienten mit stabilen Tinnitus-Beschwerden handelte, die in die tertiäre Versorgung überwiesen wurden, und dass die 9-wöchige Anwendung der orofazialen physikalischen Therapie vielleicht etwas zu kurz war.

Um also einige dieser Fragen zu beantworten: Ja, es gibt einen Hinweis auf einen potenziellen Nutzen, und die sekundären Ergebnisse zeigen positive Befunde in einer geeigneten Population, in der die Dosierung der Therapie möglicherweise etwas zu niedrig war.

Etwas unklarer ist die Wirkung der orofazialen physikalischen Therapie allein, da in dieser Studie denjenigen, die mit den Zähnen knirschten, auch Aufbissschienen verschrieben und denjenigen mit gleichzeitigen Wirbelsäulenbeschwerden eine Behandlung der Halswirbelsäule verabreicht wurde. Da die orofaziale Therapie nicht sehr genau untersucht wurde, können wir nicht ausschließen, dass die beobachteten Effekte tatsächlich nur auf die orofaziale physikalische Therapie zurückzuführen sind.

 

Talk nerdy to me

Zu den positiven Aspekten dieser Studie gehörte die Tatsache, dass sie registriert wurde und eine Berechnung des Stichprobenumfangs erfolgte, bevor die Studienverfahren eingeleitet wurden. Der minimale klinisch relevante Unterschied von 8,72 Punkten wurde bei der Berechnung der Stichprobengröße berücksichtigt. Fehlende Daten wurden mit einem Intention-to-treat-Ansatz analysiert. Die Tatsache, dass die Randomisierung verheimlicht wurde und der behandelnde Therapeut nicht wusste, zu welcher Gruppe die Patienten gehörten, entsprach den Regeln der Kunst.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Die physiotherapeutische Behandlung des Mund- und Kieferbereichs hat potenzielle Vorteile bei der Verringerung von Tinnitus-Beschwerden bei Patienten, die in die Tertiärversorgung überwiesen werden. Die Auswirkungen werden möglicherweise durch die Behandlung der Halswirbelsäule und durch Aufbissschienen beeinflusst. Obwohl keine klinisch bedeutsame Reduktion erreicht wurde, können die Studienergebnisse in Anbetracht der chronischen Bevölkerung, die möglicherweise therapieresistenter ist, von Bedeutung sein. Auch war das gewählte primäre Ergebnis möglicherweise nicht das empfindlichste, um kleinere Veränderungen zu erfassen. In weiteren Forschungsarbeiten sollte untersucht werden, ob bei diesen chronischen Patienten eine klinisch bedeutsame Verringerung erreicht werden kann, wenn die Behandlung etwas länger als 9 Wochen durchgeführt wird oder wenn ein empfindlicherer Fragebogen verwendet wird.

 

Verweise

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Behandlung von somatosensorischem Tinnitus: eine randomisierte kontrollierte Studie zur Untersuchung der Wirkung von orofazialer Behandlung als Teil eines multidisziplinären Programms. Zeitschrift für klinische Medizin, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). Das primäre Ergebnis schlägt fehl - was nun? New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.

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