Einführung

Anhaltender Postural-Perceptual Schwindel (PPPD) ist eine chronische funktionelle vestibuläre Störung, die durch anhaltenden, nicht rotierenden Schwindel, Unsicherheit und Schwindel gekennzeichnet ist, der mindestens drei Monate andauert. Die Symptome verschlimmern sich typischerweise bei aufrechter Haltung, Bewegung oder komplexer BEWEGUNG und folgen häufig auf ein Ereignis, das ursprünglich akuten Schwindel oder Ungleichgewicht verursacht hat. PPPD ist eher auf eine maladaptive Haltungskontrolle und eine zentrale vestibuläre Verarbeitung als auf eine strukturelle vestibuläre Schädigung zurückzuführen.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Psychotherapie können zwar einen kurzfristigen Nutzen bieten, doch Nebenwirkungen und begrenzte Evidenz schränken ihre Wirksamkeit ein. Die Vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) nutzt abgestufte Augen- und Kopfbewegungen sowie Übungen zur Förderung der vestibulären Kompensation, Anpassung und Gewöhnung. Sie kann Schwindel, Gleichgewicht und Alltagsfunktionen verbessern und gilt als sichere und nicht-invasive Option. Während einige Studien die VRT für PPPD unterstützen, ist die derzeitige Evidenz durch kleine Stichproben und methodische Inkonsistenzen begrenzt. Frühere Übersichten waren weitgehend deskriptiv. Die vorliegende Meta-Analyse fasst verfügbare Studien quantitativ zusammen, die das "DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)" als primäres Ergebnis verwenden, um eine stärkere Evidenz für die Wirksamkeit von Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation.

Methoden

Die Forschung wurde in Übereinstimmung mit den PRISMA-Richtlinien durchgeführt. 

Kriterien für den Einschluss 

Die Suche umfasste öffentlich verfügbare, englischsprachige Studien, die die folgenden Kriterien erfüllten:

1. Teilnehmer: Personen jeden Alters, Geschlechts oder Landes, bei denen eine PPPD gemäß der klinischen Präsentation und den diagnostischen Kriterien der Bárány-Gesellschaft diagnostiziert wurde.
2. Intervention: Die Patienten erhielten eine vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) nach Bestätigung einer PPPD. Die Ergebnisse zu Beginn und nach der Behandlung - insbesondere das Schwindel Handicap Inventory (DHI) Ergebnisse - mussten berichtet werden.
3. ERGEBNISSE: Studien bewerteten PPPD-bezogene Symptome anhand von Messungen der vestibulären Funktion, der Lebensqualität, der körperlichen Leistungsfähigkeit, des funktionellen Gleichgewichts oder des emotionalen Wohlbefindens, wobei der DHI als bevorzugtes Ergebnis herangezogen wurde. Der minimale klinisch wichtige Unterschied des DHI beträgt 18 Punkte.

Ausschlusskriterien

Zwei Gutachter haben unabhängig voneinander Daten extrahiert, wobei Unstimmigkeiten durch Rücksprache mit einem dritten Autor geklärt wurden. Studien wurden ausgeschlossen, wenn sie:

1. Überschneidungen oder Irrelevanz für die Forschungsfrage;
2. Besteht aus Rezensionen, Briefen, Fallberichten oder Kommentaren;
3. Es wurden keine Original-Forschungsdaten vorgelegt;
4. Beteiligte nicht-menschliche Probanden.

Extraktion von Daten 

Mithilfe eines standardisierten Datenerhebungsformulars extrahierten zwei unabhängige Gutachter die wichtigsten Informationen aus allen in Frage kommenden Studien, darunter den Namen des Autors, das Jahr der Veröffentlichung, die Merkmale der Teilnehmer, die Zustände von Intervention und Kontrolle, die Dauer der Intervention und die berichteten Ergebnisse. Die Effektschätzungen und ihre 95 % Selbstvertrauen-Intervalle wurden auf der Grundlage der Analysen erfasst, die für die höchste Anzahl von Störfaktoren bereinigt wurden.

Bewertung der Qualität

Zwei Gutachter bewerteten unabhängig voneinander die methodische Qualität und das Risiko einer Verzerrung der eingeschlossenen Studien anhand der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS), die aufgrund ihrer Eignung für die Bewertung nicht randomisierter Forschung ausgewählt wurde, insbesondere im Hinblick auf Selektionsverzerrungen und die Ermittlung der Ergebnisse. Alle Unstimmigkeiten wurden im Detail überprüft, und ungelöste Probleme wurden durch Rücksprache mit einem dritten Gutachter gelöst, um einen Konsens zu erzielen.

Statistische Analyse

Kontinuierliche Ergebnisse wurden als Mittelwert ± Standardabweichung zusammengefasst. Wenn Studien Mediane und Quartile anstelle von Mittelwerten und Standardabweichungen angaben, wurden diese Werte nach der Methode von Wan et al. geschätzt. Statistische Signifikanz wurde definiert als p < 0,05 mit einem Selbstvertrauen von 95%.

Die gewichtete mittlere Differenz (WMD) wurde als Effektmaß verwendet. WMD stellt den durchschnittlichen Unterschied in einem Ergebnis (z. B. DHI-Scores) zwischen Prä- und Post-Interventions- oder zwischen Interventions- und Kontrollgruppen dar, wobei Studien mit größerem Stichprobenumfang oder geringerer Varianz mehr Gewicht zugewiesen wird. 

Die Heterogenität der Studien - d. h. das Ausmaß, in dem sich die Ergebnisse der Studien über das zufällig zu erwartende Maß hinaus voneinander unterscheiden - wurde anhand der Cochrane-Q-Statistik und des I²-Index bewertet. Heterogenität kann durch Unterschiede in den Studienpopulationen, Interventionsprotokollen, Messinstrumenten oder der methodischen Qualität entstehen. Bei signifikanter Heterogenität (p < 0,05 für Q oder I² > 50 %) wurde ein Modell mit zufälligen Effekten angewandt, bei dem davon ausgegangen wurde, dass der wahre Effekt zwischen den Studien variiert. Bei geringer Heterogenität (I² < 50 %) wurde ein Modell mit festen Effekten verwendet, bei dem von einem einzigen zugrunde liegenden wahren Effekt ausgegangen wurde. Die Publikationsverzerrung wurde anhand von Trichterdiagrammen visuell bewertet.

ERGEBNISSE 

Abbildung 1 veranschaulicht den Prozess der Studienauswahl und zeigt, wie die in Frage kommenden Studien identifiziert und gescreent wurden, bevor sie in die quantitative Analyse und die anschließende Meta-Analyse aufgenommen wurden. Tabelle 1 enthält weitere Einzelheiten zu den einzelnen eingeschlossenen Studien. 

Primäre Ergebnisse

Die gepoolten DHI-Gesamtdaten aus allen acht Studien (522 Teilnehmer) zeigten einen signifikanten Nutzen von Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation im Vergleich zu kontrollierten Interventionen WMD = 21,84 (siehe Abbildung 2).

Untergruppenanalyse der DHI-Gesamtergebnisse

Die Studien wurden stratifiziert nach Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation Typ: maßgeschneiderte VRT und VRT mit virtueller Realität. Beide Ansätze führten bei Patienten mit PPPD zu einer signifikanten Verringerung der DHI-Gesamtwerte. Die angepasste VRT zeigte eine Verbesserung von WMD = 21,06, während die auf virtueller Realität basierende Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation einen ähnlichen Nutzen WMD = 23,77 zeigte (siehe Abbildung 2).

Sekundäre Ergebnisse: Meta-Analyse der physischen, emotionalen und funktionalen Subskalen des DHI

Die gepoolten Daten aus fünf Studien (412 Teilnehmer) zeigten, dass Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation in allen DHI-Subskalen deutlich besser abschneidet als die kontrollierten Interventionen. Verbesserungen wurden im körperlichen, emotionalen und funktionellen Bereich beobachtet (Abbildungen 3A-C).

Untergruppenanalyse der funktionalen, körperlichen und emotionalen DHI-Werte

In der Subgruppenanalyse führte die angepasste VRT zu signifikanten Verbesserungen der DHI-funktionellen und DHI-physischen Werte, aber nicht der DHI-emotionalen Werte.

VRT auf der Grundlage virtueller Realität führte nur bei den DHI-Funktionswerten zu signifikanten Zuwächsen, während in den emotionalen oder physischen Bereichen keine signifikanten Veränderungen beobachtet wurden.

Fragen und Überlegungen

Die Studie wandte nur sehr begrenzte Ausschlusskriterien an, und mehrere potenziell wichtige Faktoren - wie die Dauer der Intervention, die Art der Intervention (z. B. Programme auf der Grundlage virtueller Realität) oder komorbide Diagnosen - wurden nicht berücksichtigt. Da die Einschlusskriterien so breit gefasst waren, kam es zu einer erheblichen klinischen Heterogenität, die wahrscheinlich zu den gemeldeten hohen I²-Werten (siehe Abbildung 2 und 3) beitrug und somit die Aussagekraft und Interpretierbarkeit der Meta-Analyse insgesamt schwächte. Darüber hinaus machten die Autoren fast keine Angaben zur Art der Kontrollinterventionen (z. B. Scheintherapie, Abwarten, übliche Pflege), was die Beurteilung des tatsächlichen Ausmaßes der BEHANDLUNG erschwert.

Eine interessante Beobachtung ist, dass die auf virtueller Realität basierende VRT weder die DHI-emotionalen noch die DHI-physischen Subskalenwerte signifikant verbessert hat. (Obwohl die Art und Weise, wie die Ergebnisse in den Abbildungen dargestellt werden, zu Verwirrung und möglichen Beschriftungsfehlern führt, wie im Abschnitt "Sprich mit mir, Streber" erörtert). Dieses Ergebnis ist etwas unerwartet: Wenn sich der DHI-Gesamtwert verbessert, würde man im Allgemeinen eine proportionale Verringerung sowohl der körperlichen als auch der emotionalen Unterskala erwarten. In ähnlicher Weise zeigte die individuell angepasste VRT keine Verbesserung der emotionalen Ergebnisse, was wiederum kontraintuitiv erscheint, da Verbesserungen der körperlichen Symptome theoretisch die emotionale Notlage lindern würden. Die enge Wechselwirkung zwischen körperlicher und emotionaler Symptomatik bei PPPD ist allgemein bekannt, und man könnte erwarten, dass sich Verbesserungen in einem Bereich positiv auf den anderen auswirken.

Man könnte diese Ergebnisse so interpretieren, dass emotionale Symptome bei PPPD eher ein unabhängiger Faktor als eine sekundäre Folge der körperlichen Funktionsstörung sind. Weitere Forschung ist erforderlich, um die strukturellen und psychischen Mechanismen zu erforschen, die körperliche und emotionale Komponenten bei PPPD miteinander verbinden, und um zu klären, ob emotionale Symptome gezielte Interventionen erfordern, die über die herkömmliche VRT hinausgehen.

Es ist auch erwähnenswert, dass die in die Meta-Analyse einbezogenen Virtual-Reality-Interventionen von sehr geringer Intensität waren: Die meisten wurden nur zweimal pro Woche und über extrem kurze Zeiträume durchgeführt (eine Studie umfasste nur zwei Wochen Behandlung). Darüber hinaus untersuchten nur sehr wenige Studien, die in diese Übersicht aufgenommen wurden, VRT auf der Grundlage von VR, was es schwierig macht, eindeutige Schlussfolgerungen über ihre Wirksamkeit bei Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation. Strengere, angemessen dosierte und längerfristige VR-Interventionen sind erforderlich, bevor ihr wahrer therapeutischer Wert bestimmt werden kann.

Rede mit mir über Nerds

Obwohl die Autoren im Text ausdrücklich darauf hinweisen, dass die DHI-Emotional-Subskala (DHI-E) in der VRT-Subgruppenanalyse keine signifikante Reduktion aufwies, sind die entsprechenden Zahlen nicht einheitlich beschriftet. Der Artikel berichtet die folgenden Ergebnisse:

"In einer Untergruppenanalyse zeigte die individuelle VRT eine signifikante Verringerung der Werte für DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) und DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), nicht jedoch für DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). Die auf virtueller Realität basierende VRT zeigte eine Verbesserung der DHI-F-Werte (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), aber nicht des DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) oder DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

In Abbildung 3C, die die DHI-emotionalen Ergebnisse veranschaulichen soll, ist der für die Untergruppe der virtuellen Realität angegebene Wert jedoch WMD = 13.84 (95% CI: 10.24-17.44)-ein Ergebnis, das eigentlich der DHI-funktionalen (DHI-F) Subskala entspricht. Diese Diskrepanz deutet stark darauf hin, dass die Autoren ihre Daten bei der Erstellung der Abbildungen falsch etikettiert oder vermischt haben, was die Klarheit und Glaubwürdigkeit der Ergebnisse deutlich beeinträchtigt.

Abbildung 1 zeigt die Gesamtergebnisse des DHI. Für jede Studie spiegelt die gewichtete mittlere Differenz (WMD) die Veränderung des DHI-Wertes zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe wider. Diese WMDs sind nach Stichprobengröße und Varianz gewichtet. Die Verteilung der Effektstärken über die Studien hinweg ist relativ konsistent; die Studie von Ibrahim et al. zeigt jedoch eine deutlich höhere Effektstärke im Vergleich zu den anderen. Da die Autoren nur sehr begrenzte methodische Details für diese spezielle Studie angeben, ist es schwierig zu bestimmen, ob dieser Unterschied einen wirklich stärkeren Interventionseffekt oder den Einfluss von Störfaktoren wie Unterschiede in den Übungsprotokollen oder den Merkmalen der Kontrollgruppe widerspiegelt.

Die Trichterdiagramme (Abbildung 4) deuten auf die Möglichkeit von Publikationsverzerrungen hin. Studien, die über starke positive Effekte der vestibulären Rehabilitation berichten, scheinen stärker vertreten zu sein, während kleinere Studien mit bescheidenen oder negativen Ergebnissen in der verfügbaren Literatur fehlen könnten. Diese Asymmetrie spiegelt sich auch im Vorhandensein von Effekten kleiner Studien wider: Mehrere Studien mit höheren Standardfehlern (d. h. kleineren Stichprobengrößen) berichten über unverhältnismäßig große Behandlungseffekte. Ein solches Muster kann darauf hindeuten, dass kleinere Studien dazu neigen, die Wirksamkeit der VRT zu überschätzen, oder dass kleine Studien mit Null- oder Negativbefunden nicht veröffentlicht wurden.

Die Gesamtstreuung der Punkte innerhalb der Trichterdiagramme spiegelt auch eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien wider. Diese Variabilität steht im Einklang mit den zuvor festgestellten methodischen Unterschieden zwischen den Studien. Diese Tendenzen - Publikationsfehler, kleine Studieneffekte und Heterogenität - verdeutlichen die Grenzen der aktuellen Evidenz und rechtfertigen eine vorsichtige Interpretation der gepoolten Effektschätzungen.

Take-home-Botschaften

• Vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) ist wirksam bei der Verringerung von schwindelbedingten Behinderungen bei PPPD, mit konsistenten Verbesserungen der Gesamt-DHI-Werte in allen Studien.
• Verbesserungen werden vor allem durch den körperlichen (DHI-P) und funktionellen (DHI-F) Domänen, während emotionale Symptome (DHI-E) weniger konsistente Veränderungen aufweisen.
• Angepasste VRT führt zu signifikanten Verbesserungen bei DHI-P und DHI-F, aber nicht bei DHI-E.
• Auf virtueller Realität basierendes VRT verbessert nur DHI-F und zeigt keinen signifikanten Effekt auf DHI-E oder DHI-P.
• Dieses Muster legt nahe, dass emotionaler Stress bei PPPD teilweise unabhängig von körperlichen Symptomen sein kannDies steht im Einklang mit bekannten Zusammenhängen zwischen PPPD, Angst und emotionaler Dysregulation.
• Virtuelle Realität (VR) zeigt Potenzial, kann aber kann noch nicht empfohlen werden als eigenständige Maßnahme Anhaltende HALTUNG Wahrnehmungsschwindel Rehabilitation Behandlung empfohlen werden; die vorhandenen Studien sind spärlich, von geringer Intensität (z. B. 2 Sitzungen/Woche für 2 Wochen) und zu kurz, um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.
• Hohe Heterogenität, möglicher Publikationsverzerrungund mehrere methodische Einschränkungen verringern die allgemeine Stärke und Sicherheit der Evidenz.

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Referenz

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibulären rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.