Einführung

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Dank der Fortschritte in der Behandlung konnten in den letzten Jahrzehnten hohe Überlebensraten erzielt werden, aber die Nebenwirkungen dieser Behandlungen sind häufig. Bei Frauen, die mit einer Mastektomie behandelt wurden, ist eine häufige Nebenwirkung das Auftreten einer adhäsiven Kapselentzündung oder einer Schultersteife. Bei der primären (auch als idiopathisch bezeichneten) Schultersteife ist die Bewegungstherapie der Goldstandard der Behandlung. Über die konservativen Behandlungsmöglichkeiten der postmastektomischen Schultersteife, einer erworbenen Form der adhäsiven Kapsulitis, ist weit weniger bekannt. Vor diesem Hintergrund zielte diese Studie darauf ab, unser Wissen über die Wirksamkeit von Übungen für die Schultersteife nach Mastektomie zu erweitern.

Methoden

In diese randomisierte, kontrollierte Studie wurden Frauen mit einseitiger Schultersteife nach Mastektomie aufgenommen. Sie waren alle zwischen 40 und 60 Jahre alt. Ihre Schultersteife befand sich in der zweiten (gefrorenen) Phase. Die Schulterschmerzen hielten mindestens drei Monate lang an, und die Steifheit führte zu einer Einschränkung des Bewegungsumfangs der Schulter bei Beugung, Abduktion sowie Innen- und Außenrotation um mindestens 50 % im Vergleich zur gesunden Schulter.

Die eingeschlossenen Frauen erhielten nach der Mastektomie Übungen zur Behandlung der Schultersteife. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der konventionellen Physiotherapie oder der experimentellen Intervention zugeteilt, die aus Thera-Band-Übungen, Übungen zur Stabilisierung der Skapula und dem konventionellen Programm bestand. Die Kontrollgruppe führte nur das herkömmliche Physiotherapieprogramm durch. Die Autoren beschreiben diese konventionelle Physiotherapie wie folgt:

Konventionelles Physiotherapie-Programm:

• Häufigkeit: 30-40 Minuten, 5 Tage pro Woche, 8 Wochen lang.
• Bestandteile:
  • Hot Packs: 5-10 Minuten lang anwenden.
  • Passive Mobilisierungsübungen:
    • Mobilisierung des Glenohumeralgelenks (GH):
      • Posteriores Gleiten zur Steigerung von Flexion und Innenrotation.
      • Caudales Gleiten zur Erhöhung der Abduktion.
      • Anteriores Gleiten zur Steigerung der Außenrotation.
    • Skapulothorakale Mobilisierung: Verbesserung der Skapularbewegungen (Protraktion/Retraktion, Hebung/Depression und Rotation).
  • Aktive Übungen für den Bewegungsumfang (ROM):
    • Pendelübungen: Mit der nicht betroffenen Hand auf einem Tisch nach vorne lehnen und den Arm hin und her, zur Seite und in kreisenden Bewegungen schwingen (10 Wiederholungen, 5 Mal pro Tag).
    • Übungen zum Wandklettern: Klettern an der Wand mit der Hand, 15-30 Sekunden auf dem Gipfel halten (10 Wiederholungen, 5 Mal täglich).
  • Kapseldehnungsübungen: Dehnung der vorderen, hinteren und unteren Schulterkapsel, 15-30 Sekunden lang halten (5 Wiederholungen, 5 Mal pro Tag).

Die Interventionsgruppe nahm an einer Kombination aus abgestuften Thera-Band-Übungen und Übungen zur Stabilisierung des Schultergelenks teil, zusätzlich zu demselben herkömmlichen Physiotherapieprogramm.

Abgestufte Thera-Band-Übungen:

• Häufigkeit: 60 Minuten, 5 Tage pro Woche, 8 Wochen lang.
• Progression: Sie begannen mit dem gelben Band, wechselten dann zum roten und schließlich zum grünen, als sie drei Sätze von 10-15 Wiederholungen à 25 Sekunden mühelos schafften.
• Übungen: Schulterbeugung, Abduktion, Innenrotation, Außenrotation

Übungen zur Stabilisierung des Schultergelenks:

• Häufigkeit: 30 Minuten, jeweils 10 Wiederholungen.
• Übungen:
  • Skapulieruhr-Übungen: Arm an eine Wand legen und die Finger in die Positionen 12, 3, 6 und 9 Uhr bewegen, um die Hebung, Protraktion, Depression und Retraktion des Schulterblatts zu verbessern.
  • Handtuch-Rutsch-Übungen: Die Hand auf einem Handtuch an der Wand in einer 30,5 cm langen Rückwärts- und Vorwärtsbewegung bewegen.
  • Ball-Stabilisierungsübungen: Hand auf einem Ball gegen die Wand, wobei der Ball stabil gehalten wird, während Störungen einwirken.
  • Rasenmäher-Übungen: Ziehen eines Gewichts mit Streckung der unteren Extremitäten und Rumpfdrehung.
  • Serratus Anterior Punch: Ausführen von alternativen Schlägen, während Sie das Thera-Band als Widerstand halten.

Diese Übungen für die Schultersteife nach einer Mastektomie zielten darauf ab, den Bewegungsumfang der Schulter (ROM), die Muskelkraft und die allgemeine Lebensqualität (QoL) zu verbessern.

Ergebnismessungen:

Die Ergebnisse wurden vor und nach dem 8-wöchigen Interventionszeitraum bewertet und umfassten:

• Die körperliche Funktion der Schulter wurde mit dem Fragebogen zur Behinderung von Arm, Schulter und Hand (DASH) gemessen.
• Der Schmerz wird anhand der Visuellen Analogskala (VAS) gemessen,
• Die Lebensqualität wird mit dem Short-Form 36 (SF-36) gemessen.
• Der Bewegungsumfang wurde mit einem digitalen Goniometer gemessen
• Die Muskelkraft wurde objektiv mit einem Handdynamometer gemessen.

Es wurde keine Unterteilung zwischen primären und sekundären Ergebnissen vorgenommen.

Ergebnisse

Siebzig Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen. Zu Beginn der Studie waren die Gruppen vergleichbar.

Die Analyse ergab eine signifikante Interaktion von Intervention und Zeit (F18,51=139.81, p=0.001,=0.98). Sowohl der Effekt der Zeit (F18,51=1181.78, p=0.001,=0.99), als auch der der Intervention (F18,51=35.59, p=0.001,=0.92) war signifikant.

Die Vergleiche zwischen den Gruppen zeigten, dass Schmerzen, DASH-Score, Bewegungsumfang (in alle Richtungen) und Lebensqualität in der Interventionsgruppe signifikant stärker verbessert waren.

Alle Richtungen des Bewegungsumfangs wurden in beiden Gruppen signifikant verbessert. Die mittlere Differenz zeigte jedoch für alle Bewegungsrichtungen eine signifikant bessere Verbesserung in der Interventionsgruppe.

Alle Dimensionen der Lebensqualität, gemessen mit dem SF-36, verbesserten sich in beiden Gruppen signifikant, aber auch hier deutete der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen darauf hin, dass sich die Interventionsgruppe in größerem Maße verbesserte.

Fragen und Gedanken

Warum hat sich die Interventionsgruppe in höherem Maße verbessert? Ich gehe davon aus, dass es dafür zwei Gründe gibt. Einerseits nahm die Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe an doppelt so viel Physiotherapie teil. Die Interventionsgruppe hatte Sitzungen von mindestens 90-100 Minuten Dauer, während die Kontrollgruppe nur 30-40 Minuten Training absolvierte. Andererseits ist das herkömmliche Physiotherapieprogramm lediglich eine passive und aktiv-passive Intervention, während die experimentelle Interventionsgruppe auch anspruchsvolle Kräftigungs- und Stabilisierungsübungen durchführen musste. Die Wirksamkeit der Kräftigung bei primärer Schultersteife wurde bereits in einer Studie von Kumar et al. (2017). Insgesamt gehe ich davon aus, dass ein anspruchsvolleres Übungsprogramm von deutlich längerer Dauer zu einer höheren Wirksamkeit führen würde, wie in der Interventionsgruppe nachgewiesen wurde.

Physiotherapeuten können abgestufte Thera-Band-Übungen und Übungen zur Stabilisierung des Schultergelenks in Rehabilitationsprogramme für AC-Patienten nach Mastektomie integrieren, um die Schulterfunktion und die Lebensqualität zu verbessern. In der Studie traten keine unerwünschten Ereignisse auf, so dass diese Übungen eine sichere Ergänzung zur herkömmlichen Therapie darstellen.

Die Ergebnisse können auf ähnliche Bevölkerungsgruppen verallgemeinert werden, die sich einer Mastektomie unterziehen und unter einer Schultersteife leiden, da die verwendeten Übungen allgemein anwendbar sind. Es wurden jedoch keine Angaben zum Stand der Krebsbehandlung gemacht, so dass wir nicht sagen können, ob sich diese Frauen noch in Behandlung befanden oder nicht. Dies schränkt die Verallgemeinerbarkeit ein.

Talk nerdy to me

Die Methodik der Studie, einschließlich der Randomisierung und umfassender Ergebnismessungen, gewährleistet zuverlässige Ergebnisse. Die fehlende Verblindung während der Behandlung und das Fehlen einer langfristigen Nachbeobachtung stellen jedoch Einschränkungen dar.

Die Übungen zur Stabilität des Schulterblatts zielten darauf ab, die Ausrichtung und Bewegung des Schulterblatts zu verbessern. Leider wurde dies nicht gemessen. Lag es also daran, dass sich das Schulterblatt besser bewegte oder dass die Muskeln, die das Schulterblatt umgeben, stärker wurden?

Eine wichtige Einschränkung war das Fehlen eines definierten primären Ergebnisses. In dem registrierten Protokoll gaben die Autoren an, dass die primären Zielgrößen der Bewegungsumfang der Schulter, die körperliche Funktionsfähigkeit, gemessen mit dem DASH, und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, gemessen mit dem SF-36, waren. Die anderen Ergebnisse - Muskelkraft und Schmerzen - wurden als sekundäre Ergebnisse betrachtet. Um verschiedene Vergleiche anstellen zu können, wurde eine Bonferroni-Korrektur vorgenommen, die den p-Wert niedriger ansetzte.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser randomisierten Studie wurde die herkömmliche Physiotherapie mit einer experimentellen Intervention verglichen, die aus Thera-Band-Übungen und Übungen zur Stabilisierung des Schultergelenks bestand, die der herkömmlichen Physiotherapie hinzugefügt wurden. Beide Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen bei der Schulter-ROM, der Muskelkraft, der Schmerzreduktion und der Lebensqualität. Allerdings zeigte die Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich größere Verbesserungen.

Die Interventionsgruppe wies nach der Behandlung niedrigere VAS-Werte und DASH-Werte (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand) auf, was auf weniger Schmerzen und eine bessere Funktion der Schulter hindeutet. In der Interventionsgruppe wurden signifikante Verbesserungen der Schulterflexion, der Abduktion, der Innen- und Außenrotation sowie der Muskelkraft beobachtet.

Die Kombination von Thera-Band-Kräftigungsübungen und Übungen zur Stabilisierung des Schultergelenks verbessert die Funktion der Schulter und die Lebensqualität von Patienten mit Schultersteife nach Mastektomie erheblich und stellt somit eine wertvolle Ergänzung zu herkömmlichen Physiotherapieprogrammen dar.

Referenz

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinierte Wirkung von abgestuften Thera-Band- und Skapulier-Stabilisierungsübungen auf die adhäsive Kapsulitis der Schulter nach Mastektomie. Support Care Cancer. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.