Einführung

Das Training mit schwerem, langsamem Widerstand (HSR) hat sich als eine Möglichkeit zur Behandlung von Tendinopathien herausgestellt. Während es eine Fülle von Studien gibt, die die Wirksamkeit des HSR-Trainings für die unteren Gliedmaßen untersuchen, ist die Evidenz für die oberen Gliedmaßen gering. Heute werden wir uns die Ergebnisse einer Pilotstudie über das HSR-Training bei lateraler Epikondylalgie ansehen. Zunächst wollte ich etwas über diese Pilotstudie schreiben, um etwas über die vorläufigen Ergebnisse dieser Pilotstudie zu erfahren und um herauszufinden, in welche Richtung sich die Evidenz zur HSR bei lateraler Epikondylalgie entwickeln könnte. Als ich den Artikel las, fielen mir jedoch mehrere Mängel auf, und ich stieß auf eine andere Studie, die sich ebenfalls mit der Durchführbarkeit der HSR für den gleichen Zustand befasste. Daher habe ich meinen Schwerpunkt verlagert und präsentiere diesen Forschungsbericht als ersten Teil einer zweiteiligen Serie. In diesem Forschungsbericht Teil 1 wird eine Pilotstudie zur Untersuchung der Wirksamkeit der HSR bei lateraler Epikondylalgie oder Tennisarm als Ausgangspunkt für die Sammlung von Evidenz über diese Trainings- und Rehabilitationsmethode für die oberen Gliedmaßen betrachtet. Auf der Grundlage des Artikels werden wir aber auch seine methodischen Mängel erörtern und darüber sprechen, wie man die üblichen Forschungsfallen vermeiden kann.

Methoden

Heute werden wir die Pilotstudie von Divya Mary et al. (2025), in der die Auswirkungen des HSR-Trainings bei Personen mit einseitiger lateraler Epikondylalgie mit denen eines herkömmlichen Trainings verglichen wurden. Die randomisierte, kontrollierte Studie wurde von Januar bis April 2022 in Chennai, Indien, durchgeführt. Das Hauptziel bestand darin, die Überlegenheit des HSR-Trainings gegenüber herkömmlichen Übungen zur Behandlung der lateralen Epikondylalgie zu ermitteln.

An der Studie nahmen 24 Personen mit einseitiger lateraler Epikondylalgie teil, die in einer ambulanten Physiotherapie-Abteilung rekrutiert wurden. Die Teilnehmer waren 45 bis 65 Jahre alt und hatten eine klinische Diagnose der lateralen Epikondylalgie, die durch positive Cozen- und Mill-Tests bestätigt wurde, mit Symptomen, die länger als ein Jahr andauerten.

Anhand einer einfachen Zufallsstichprobe wurden die Teilnehmer gleichmäßig in zwei Gruppen aufgeteilt: die Gruppe mit schwerem, langsamem Widerstandstraining (n=12) und die Gruppe mit herkömmlichen Übungen. Die Intervention dauerte 12 Wochen, mit drei 30-minütigen Trainingseinheiten pro Woche.

Die Datenerhebung umfasste Bewertungen vor und nach der Intervention in Woche 0 und Woche 12 anhand von drei primären Ergebnissen:

1. Fragebogen zur Bewertung des patientenbezogenen Tennisarms (PRTEE): Ein 15 Items umfassender Fragebogen zur Selbsteinschätzung von Schmerzen im Unterarm (5 Items) und Funktionseinschränkungen (10 Items, unterteilt in spezifische Aktivitäten und übliche Aktivitäten), bewertet auf einer Skala von 0-10. Ein niedrigerer Wert deutet auf weniger Schmerzen und Beeinträchtigungen hin.
2. Patienten-spezifische Funktionsskala (PSFS)
3. SCHMERZEN-FREIER-GRIFF-Test (PFGT): Gemessen mit einem Handdynamometer, wobei der beste von drei Versuchen nach einer maximal 1-minütigen Pause zwischen den Tests aufgezeichnet wurde. Der PFGT gilt als klinisch wirksamer für die laterale Epikondylalgie als der Maximalgriff-Test, da das Greifen eine typische schmerzauslösende Tätigkeit ist.

Ergebnisse

Die Studie ergab statistisch signifikante Verbesserungen in beiden Gruppen nach 12 Wochen, wobei die HSR-Gruppe eine höhere Wirksamkeit zeigte.

• PRTEE-Ergebnisse: Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen bei den PRTEE-Werten vor dem Test festgestellt. Bei den Ergebnissen des Posttests hingegen gab es einen statistisch signifikanten Unterschied, wobei die HSR-Gruppe eine stärkere Verringerung der Symptome zeigte. Die Effektgröße (Cohen's d) für die Ergebnisse des PRTEE-Posttests zwischen den Gruppen betrug -1,49, was auf einen großen Effekt zugunsten der HSR-Übungen, was auf eine wesentlich effektivere Reduzierung der Symptome hindeutet.
• Patientenspezifisches Aktivitätsbewertungsschema (PSFS): Die Ergebnisse des Posttests zeigten einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Die Effektgröße (Cohen's d) betrug -0,11, was auf einen kleinen Effekt zugunsten der HSR-Gruppe, was auf eine nur geringfügig stärkere Verbesserung der patientenspezifischen funktionellen Aktivitäten im Vergleich zu CE hindeutet.
• Griffstärke: Die HSR-Gruppe wies im Vergleich zur CE-Gruppe nach dem Test höhere Mittelwerte auf, wobei in der HSR-Gruppe ein signifikanter Anstieg zu verzeichnen war. Die Effektgröße (Cohen's d) für die Greifkraft betrug 0,33, was auf eine kleine bis mittlere Verbesserung für die HSR-Gruppe.
• Klinische Relevanz (NNT): Auf der Grundlage der Verbesserung des PRTEE-Scores betrug die NNT für die HSR 5. Das bedeutet, dass bei jedem fünften Patienten, der mit der HSR behandelt wird, ein zusätzlicher Patient eine signifikante klinische Verbesserung im Vergleich zur CE erfährt, was die starke praktische Wirkung der HSR unterstreicht.

Fragen und Gedanken

Die Zeitschrift GESUNDHEITSPFLEGE, in der dieser Artikel veröffentlicht wurde, ist neu und noch nicht mit einem Journal-Impact-Faktor-Ranking versehen. Ich frage mich, wie dieser Artikel veröffentlicht werden konnte, aber ich nehme an, dass es daran liegt, dass die relativ neue Zeitschrift häufig veröffentlichen möchte. Der Titel des Papiers enthält bereits einen Tippfehler, der vielleicht unbedeutend erscheinen mag, aber "konventionell" wurde fälschlicherweise als "konvektional" geschrieben, was eine ganz andere Bedeutung hat. Im weiteren Verlauf des Artikels wiederholt der Autor immer wieder denselben Text, und der Artikel liest sich schwierig, wie die beiden folgenden Auszüge zeigen. 

Im gesamten Artikel werden Fehler gemacht: 35,21 % + 45,05 % ergibt 80,26 % und nicht 100 %. Dies wirft die Frage auf, ob die Probanden absichtlich für die Datenanalyse ausgeschlossen wurden.

Das HSR-Training für laterale Epikondylalgie geht von einer, wie heißt es noch? schweres WIDERSTAND-Protokoll. Obwohl die Autoren ein hohes Gewicht anstreben, lassen sie die Teilnehmer 3×15 Wiederholungen ausführen, was darauf hindeutet, dass ein niedrigeres Gewicht verwendet wurde. Dadurch wird das HSR-Ausbildungsprotokoll, das das Ziel dieser Untersuchung war, ungültig. 

Außerdem enthält der Text seltsame Erklärungen zu den Übungen, zum Beispiel:

• Die Verwendung der anatomischen Terminologie und der Orientierungspunkte würde die Lesbarkeit verbessern. Stattdessen beschreiben die Autoren Bewegungen und Positionen in einer merkwürdigen Sprache:
  • "In einem rechten Winkel ist der Ellbogen gebogen."
  • "Der Ellbogen ist gerade gebeugt, die Hand mit der Handfläche nach oben nach außen gedehnt und das Handgelenk nach innen zum Körper hin gebeugt."
• Das Konzept des schweren, langsamen Widerstandstrainings hat nichts mit dem Alter und der Notwendigkeit zu tun, langsamer zu trainieren.
  • "Langsames Training ist eine sehr effiziente Strategie für Menschen mittleren und höheren Alters, um ihre Muskelkraft zu verbessern."

Rede mit mir über Nerds

Es gibt viel zu diskutieren über die Divya Mary et al. (2025) Veröffentlichung. 

Erstens wird in der Studie weder eine Registrierung der Studie erwähnt noch eine Registrierungsnummer angegeben. Dies ist ein bedeutendes Versäumnis, da die Registrierung von Studien für die Transparenz, die Vermeidung selektiver Berichterstattung und die Verringerung von Publikationsverzerrungen von entscheidender Bedeutung ist.

Zweitens wird in der Zusammenfassung und in der Diskussion zwar erwähnt, dass Verblindungsverfahren angewandt wurden, doch wird in der Studie nicht angegeben, wer verblindet war (z. B. Teilnehmer, Therapeuten, Beurteiler der Ergebnisse) oder wie die Verblindung durchgeführt wurde. 

Drittens fehlt in der Studie ein detailliertes Flussdiagramm, aus dem die Anzahl der Teilnehmer in jeder Phase hervorgeht. Ein grundlegendes Diagramm zeigt zwar, dass n=24 Teilnehmer in zwei Gruppen von 12 randomisiert wurden, aber es fehlen die anfänglichen Phasen der Teilnehmerrekrutierung, einschließlich der Angabe, wie viele Teilnehmer gescreent wurden, in Frage kamen und mit spezifischen Gründen ausgeschlossen wurden. Diese fehlenden Informationen verhindern ein klares Verständnis der Repräsentativität der Stichprobe und möglicher Auswahlverzerrungen. In Tabelle 1 sind 12 Teilnehmer in der HSR-Gruppe und 12 in der konventionellen Gruppe aufgeführt, und die Gesamtpopulation der Studie beläuft sich auf 36 Teilnehmer, was auf eine mögliche Verzerrung bei der selektiven Rekrutierung hindeutet.

Viertens sind die Erläuterungen zur Berechnung und Begründung des Stichprobenumfangs etwas widersprüchlich und unklar. 

• In der Studie heißt es: "Aus dem früh veröffentlichten Bericht wurde geschätzt, dass 15 Patienten pro Gruppe ausreichen, um einen 40-prozentigen Unterschied in der Wirkung des Trainings und der Verbesserung des Scores zwischen der Vor- und der Nachgruppe bei p<0,05 mit einer Power von 80 % zu erkennen." Dann heißt es: "Wir haben jedoch eine Stichprobe von 24 Patienten verwendet, die mehr als ausreichend war. Der Stichprobenumfang wurde ebenfalls nach der Formel ... berechnet und ergab eine Aussagekraft von 0,80."
• Sie geben zwar an, dass mit 24 Patienten eine Trennschärfe von 0,80 erreicht wurde, aber das genaue Delta (der Unterschied), das sie mit dieser Stichprobengröße für jede Ergebnis (PRTEE, PSFS, Greifkraft) zu entdecken, wird nicht ausdrücklich angegeben. Die Aussage über "40% Unterschied" scheint sich auf eine frühere Studie zu beziehen, nicht unbedingt auf ihre eigene spezifische Berechnung für die 24 Teilnehmer.
• Es heißt, dass 24 Patienten "mehr als ausreichend" waren, was bedeutet, dass sie vielleicht etwas anderes anstrebten als das, was sie schließlich erreichten. Hier fehlt es an Klarheit.

Fünftens zeigt Tabelle 1 bei den Ausgangsdaten einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf das Alter, was darauf hindeutet dass es bei der Randomisierung nicht gelungen ist, vergleichbare Gruppen zu bei Studienbeginn zu erreichen. In Tabelle 2 sind die demografischen Daten als prozentualer Anteil an der Gesamtstichprobe aufgeführt, nicht getrennt für jede Gruppe, so dass es nicht möglich ist, festzustellen, ob andere wichtige Ausgangsmerkmale vergleichbar waren. Der Altersunterschied zwischen den Gruppen entkräftet die Ergebnisse, da dieses Ungleichgewicht impliziert, dass die Schlussfolgerung "HSR ist überlegen" stark davon beeinflusst sein könnte, dass die HSR-Gruppe deutlich jünger ist und wahrscheinlich unabhängig von der Intervention ein besseres Potenzial zur Genesung hat.

Sechstens wird nicht erwähnt, wie die Einhaltung der Übungsprotokolle in beiden Gruppen überwacht wurde, was bei einer 12-wöchigen häuslichen Komponente von entscheidender Bedeutung ist und es schwer macht, darauf zu vertrauen, dass die Intervention wie beabsichtigt durchgeführt wurde. Bei einer 12-wöchigen häuslichen Komponente (die durch die Formulierung "kann zu jeder Tageszeit ohne professionelle Aufsicht durchgeführt werden" impliziert wird) ist die Adhärenz von entscheidender Bedeutung, und ihr Fehlen macht es schwer, darauf zu vertrauen, dass die Intervention wie vorgesehen durchgeführt wurde.

Siebtens wird in dem Artikel nicht über unerwünschte Ereignisse oder Schäden berichtet, die bei den Teilnehmern der beiden Gruppen aufgetreten sind. Auch wenn es sich um eine Pilotstudie handelt, ist es für die Sicherheit und die Verallgemeinerbarkeit wichtig, alle Beschwerden, Verschlimmerungen von Schmerzen oder andere negative Ergebnisse zu melden.

Schließlich wird in der Diskussion zwar die Einschränkung eingeräumt, dass die Studie an einer einzigen Einrichtung durchgeführt wurde, aber das schwere Altersungleichgewicht zwischen den beiden Gruppen stellt eine weitaus größere Gefahr für die Verallgemeinerbarkeit dar und impliziert, dass die Schlussfolgerung stark davon beeinflusst sein könnte, dass die HSR-Gruppe deutlich jünger ist. Diese Gefahr wird jedoch nicht als Einschränkung diskutiert.

Botschaften zum Mitnehmen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studie von Divya Mary et al. (2025) versucht, zwei Trainingsansätze zu vergleichen und präsentiert einige positive Ergebnisse für schweres, langsames Widerstandstraining bei lateraler Epikondylalgie, hält sich aber nur schwach oder gar nicht an die CONSORT-Richtlinien, insbesondere was den Erfolg der Randomisierung, die detaillierte Verblindung und die umfassende Berichterstattung über die Ausgangsmerkmale und den Rekrutierungsfluss betrifft. Der signifikante Altersunterschied zwischen den Gruppen, der als Einschränkung nicht beachtet wurde, ist ein großer methodischer Fehler, der die Validität und Interpretierbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt. Nächste Woche werden wir eine weitere Pilotstudie über die Auswirkungen des HSR-Trainings bei lateraler Epikondylalgie und die Durchführung von Forschungsarbeiten diskutieren!

Referenz

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Auswirkungen von schwerem, langsamem Widerstand gegen. Konvektionsübungen bei lateraler Epicondylitis - eine Pilotstudie. Gesundheitspflege Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

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Behandlung der Tendinopathie des seitlichen Ellenbogens (auch Tennisarm genannt): ein Überblick