Marks et al. (2023)

Unmittelbare Reaktion auf eine Injektion bei subakromialen Schulterschmerzen

In dieser Studie wurden die unmittelbaren Auswirkungen auf die Bewegungsfreiheit nach einer Injektion in den subakromialen Raum untersucht

Diese Messungen wurden verwendet, um die prozentuale Veränderung des SPADI-Scores 12 Wochen nach der Injektion zu bewerten.

Eine Beurteilung des Schulter-ROM unmittelbar nach einer Injektion in den Subacromialraum kann bei der Entscheidung über eine physiotherapeutische Behandlung hilfreich sein.

Einführung

Die Entscheidung, welche Behandlung jemandem mit subacromialen Schulterschmerzen angeboten werden soll, kann eine Herausforderung sein, da es viele Gründe für diese Schmerzen geben kann. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen Injektionen, Bewegung und Operationen zur Verfügung, die alle durch geringe bis mittlere Effektstärken unterstützt werden. Im NHS erwies sich die Kortikosteroid-Injektion in Kombination mit der Beratung durch einen Physiotherapeuten als die kosteneffektivste Option. In den meisten Fällen ist eine Operation nicht erforderlich oder kann vermieden werden. Es ist jedoch nach wie vor schwierig zu bestimmen, welchen Behandlungsweg jemand mit subakromialen Schmerzen einschlagen sollte. In den meisten Fällen wird eine 6-12-wöchige konservative Behandlung mit Physiotherapie eingeleitet. Dies ist jedoch ein relativ langer Zeitraum für diejenigen, die wahrscheinlich nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen werden. Es wurde berichtet, dass 77 % der Mitglieder der British Elbow and Shoulder Surgery Society ein gutes Ansprechen auf eine subakromiale Injektion als den besten Prädiktor für ein gutes Operationsergebnis ansehen. Um diese Wartezeit zu vermeiden, wurde in dieser Studie versucht, anhand der unmittelbaren Reaktion auf die Injektion bei subakromialen Schulterschmerzen eine genaue Unterscheidung zwischen denjenigen zu treffen, die einen chirurgischen Eingriff benötigen, und zwar viel früher.

 

Methoden

In einer prospektiven Kohortenstudie wurde der Zusammenhang zwischen dem unmittelbaren Ansprechen auf die Injektion und den Ergebnissen der nichtoperativen Versorgung 12 Wochen nach der Injektion bei Patienten mit subakromialen Schulterschmerzen untersucht.

Erwachsene, die wegen einer neuen Episode subakromialer Schulterschmerzen in die orthopädische Abteilung überwiesen wurden, erhielten eine Kortikosteroidinjektion und ein Lokalanästhetikum in den subakromialen Raum. Eine Woche nach der Injektion folgte ein Termin zur Physiotherapie. Die Physiotherapiebesuche nach der Injektion wurden pragmatisch durchgeführt, wobei die Interventionen und die Gesamtzahl der Besuche im Ermessen des Physiotherapeuten lagen.

Der SPADI-Fragebogen wurde zu Beginn der Studie sowie 6 und 12 Wochen nach der Injektion ausgefüllt. Die prozentuale Veränderung des SPADI-Wertes gegenüber dem Ausgangswert wurde als primäres Ergebnismaß dieser Studie gewählt. Jede Punktzahl von 130 wurde in eine Prozentzahl umgerechnet. Um die prozentuale Veränderung gegenüber dem Ausgangswert zu ermitteln, kann die folgende Formel verwendet werden: SPADI (Veränderung in %) = (Follow-up (%) - Baseline (%)/Baseline (%)) x 100.

Weitere Ergebnisse waren die Veränderungen nach der Injektion. Dies wurde während der aktiven Hebung des Arms in der Skapularebene bewertet. Es wurden drei Versuche durchgeführt. Die Teilnehmer erhielten die Anweisung: "Nehmen Sie den Arm so weit nach oben, wie Sie sich in der Lage fühlen". Zwei Punkte wurden festgehalten: P1 war das ROM zum Zeitpunkt des Schmerzbeginns und P2 das maximale ROM. Der schlimmste und der durchschnittliche Schmerz während dieser beiden Bewegungen wurden auf einer 100-mm-Analogskala aufgezeichnet. Interessanterweise wurden diese Messungen 20 Minuten vor der Injektion und 20 Minuten nach der Injektion durchgeführt.

 

Ergebnisse

Insgesamt 64 Erwachsene wurden von ihren Hausärzten in die orthopädische Abteilung überwiesen. Ihre grundlegenden Ergebnisse sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt.

Unmittelbare Reaktion auf eine Injektion bei subakromialen Schulterschmerzen
Von: Marks et al., Musculoskelet Sci Pract. (2023)

 

Ihre mittleren SPADI-Scores verbesserten sich von 62,6 +/- 19,1 auf 36,1 +/- 25,7 nach 12 Wochen nach der Injektion. Nach 6 Wochen nach der Injektion war die Veränderung des P2 ROM der einzige signifikante Prädiktor für die prozentuale Veränderung des SPADI. Die Prädiktoren für eine bessere prozentuale Veränderung des SPADI nach 12 Wochen waren:

  • Verbesserung des schmerzfreien ROM nach der Injektion (P1-Punkt)
  • Höhere Ausgangssymptome

Auf der anderen Seite waren die Prädiktoren für schlechtere SPADI-Ergebnisse zwölf Wochen nach der Injektion

  • Längere Symptomdauer
  • Höheres Alter
Unmittelbare Reaktion auf eine Injektion bei subakromialen Schulterschmerzen
Von: Marks et al., Musculoskelet Sci Pract. (2023)

 

Fragen und Gedanken

Die Studie ergab, dass eine verstärkte Schulterhochlagerung unmittelbar nach der Injektion ein prognostischer Faktor für bessere Ergebnisse nach der konservativen Behandlung war. Dies ist interessant, da, wie bereits erwähnt, 77 % der britischen Ellbogen- und Schulterchirurgen ein gutes Ansprechen auf die Injektion als guten Prädiktor für die Zufriedenheit mit der Operation ansehen. Eine subakromiale Kortikosteroidinjektion ist also nicht nur eine Behandlungsoption, sondern kann auch einen prognostischen Wert haben. Aber es gibt nicht DIE Antwort. Sie kann eine Prognose für gute Ergebnisse sowohl nach konservativer als auch nach chirurgischer Behandlung sein. Bemerkenswerterweise stammt die Aussage, dass Chirurgen die Reaktion auf die Injektion als prognostisch für gute chirurgische Ergebnisse betrachten, aus einem Konsenspapier von Experten.

Dieses Ergebnis lässt sich wahrscheinlich auch auf andere Versorgungswege übertragen. Ich gehe davon aus, dass Sie, wenn Sie jemandem mit starken Schmerzen begegnen und es Ihnen gelingt, sein schmerzfreies ROM zu erhöhen, wahrscheinlich ähnliche Ergebnisse erwarten können. Natürlich kann ein hoher anfänglicher Schmerzwert zu einer Regression zum Mittelwert führen. Nach Barnett et al. (2005) wird der Effekt der Regression zum Mittelwert in einer Stichprobe mit zunehmendem Messfehler deutlicher. An dieser Stelle sei auf den Standardfehler der in dieser Studie verwendeten Goniometer-Messungen der Arm-ROM hingewiesen. Die Autoren gaben einen Standardfehler von 17° an. Das bedeutet, dass für eine echte Veränderung des ROM eine Zunahme von mehr als 17° nach der Injektion bei jeder Person beobachtet werden sollte, um sicher zu sein, dass diese Zunahme eine echte Veränderung darstellt.

 

Talk nerdy to me

In dieser Beobachtungsstudie wird die Existenz von 3 Patientengruppen vorgeschlagen:

  1. Diejenigen, die sofort gut auf die Injektion ansprechen und bei denen die Physiotherapie nach der Injektion langfristig gut anschlägt
  2. Personen, die nur anfänglich gut ansprechen, aber auf die Physiotherapie nach der Injektion nicht gut ansprechen
  3. Diejenigen, die nach der Injektion keine gute Reaktion zeigen

 

Den Autoren zufolge können Personen, die auf die Injektion bei subakromialen Schulterschmerzen sofort gut ansprechen (die zur ersten Gruppe gehören), konservativ mit Physiotherapie behandelt werden. Vor allem, wenn sie jünger und weiblich sind und eine akute Symptomatik aufweisen. Bei den Gruppen 2 und 3 wird davon ausgegangen, dass sie mehr von einer Operation profitieren. Diese Studie umfasste jedoch eine Stichprobe von 64 Erwachsenen, von denen nur 11 innerhalb von 2 Jahren nach der Injektion operiert wurden. Dies ist eine niedrige Konversionsrate, und dies war auch nicht das primäre Ziel dieser Studie. Da die Nachbeobachtungszeit nur 12 Wochen betrug, können die Ergebnisse nicht auf längerfristige Ergebnisse verallgemeinert werden. Wichtig ist auch das Beobachtungsdesign, das uns bei der Bestimmung von Ursache und Wirkung einschränkt. Die Autoren haben versucht, die Variabilität in den SPADI-Ergebnissen zu erklären. Das hier untersuchte Modell erklärte 35 % des SPADI-Scores nach 12 Wochen. Nur 11,6 % des 12-Wochen-SPADI-Scores wurden durch den Anstieg des schmerzfreien ROM nach der Injektion erklärt. Dies bedeutet, dass viele andere Faktoren zu einer Verbesserung des SPADI-Wertes geführt haben. Bemerkenswert ist, dass nach 6 Wochen der einzige signifikante Prädiktor für die prozentuale SPADI-Veränderung die Veränderung des maximalen ROM war.

Es scheint, dass sich die Funktion der Schulter und die Behinderung allmählich verbessern. Es scheint, dass zunächst das maximale ROM verbessert wird, gefolgt von einer Verbesserung des schmerzfreien ROM. Störfaktoren wie Alter, Geschlecht, Ausgangs-SPADI und Dauer der Symptome erwiesen sich ebenfalls als signifikante Prädiktoren für die Veränderung des SPADI nach 12 Wochen.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Personen, die bei subakromialen Schulterschmerzen sofort gut auf die Injektion ansprechen, erzielen nach 12 Wochen mit größerer Wahrscheinlichkeit bessere Ergebnisse bei Schulterschmerzen und Behinderung. Die Zunahme des schmerzfreien ROM unmittelbar nach der Operation und eine bessere Symptomatik sind Prädiktoren für ein besseres Ergebnis bei SPADI nach zwölf Wochen.

 

Referenz

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Unmittelbares Ansprechen auf die Injektion steht in Zusammenhang mit den Ergebnissen der konservativen Behandlung nach 12 Wochen bei subakromialen Schulterschmerzen. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722. 

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