Einführung

Patienten, die sowohl eine Hypermobilität der Gelenke als auch muskuloskelettale Beschwerden aufweisen, können als Hypermobilitätsspektrumsstörung (HSD) eingestuft werden. Es wird berichtet, dass mindestens vier von fünf Patienten mit HSD chronische Schmerzen und eine Schulterinstabilität aufweisen. Sie haben Symptome einer Subluxation, einer Verrenkung und Schmerzen oder sie berichten über ein Gefühl, als ob die Schulter nachgibt. Die subtileren Symptome des Nachgebens und der Subluxation sind manchmal schwer zu diagnostizieren, im Gegensatz zu einer Verrenkung, die röntgenologisch beurteilt wird und offensichtlich eine Reposition erfordert. Die subtileren Formen der Schulterinstabilität werden durch verschiedene klinische Tests bewertet. Nach Ansicht der Autoren kann die Schulterinstabilität dann entweder als anteriore, multidirektionale, lokalisierte Schulterhypermobilität oder als generalisierte Gelenkhypermobilität klassifiziert werden. Es wird angenommen, dass eine höhere Anzahl von Diagnosen und positiven Tests zu einer höheren Komplexität führen kann. Bei einem Patienten mit Instabilität oder Laxität in allen Richtungen sind größere Beeinträchtigungen zu erwarten als bei einer Instabilität oder Laxität in einer Richtung. Aber ist höhere Komplexität mit höherer Beeinträchtigung verbunden? In dieser Studie wurde versucht, dies bei einer Patientenpopulation mit Hypermobilitätsspektrumsstörung herauszufinden.

Methoden

Bei dieser Studie handelte es sich um eine Sekundäranalyse von Querschnittsdaten aus einer RCT von Liaghat et al. aus dem Jahr 2022, die wir kürzlich überprüft haben. Die Patienten wurden aus verschiedenen medizinischen und physiotherapeutischen Kliniken der Primärversorgung in Dänemark rekrutiert und von einem von vier verblindeten Physiotherapeuten untersucht. Die Teilnehmer wurden aufgenommen, wenn sie zwischen 18 und 65 Jahre alt waren und die folgenden Einschlusskriterien erfüllten:

• Generalisierte HSD (G-HSD), definiert mit einem Beighton-Score von ≥ 5/9 für Frauen bis zum Alter von 50 Jahren und ≥ 4/9 für Personen über 50 Jahren und alle Männer ohne altersspezifische Grenzwerte, oder historische HSD (H-HSD), wenn der Beighton-Score 1 Punkt unter dem alters- und geschlechtsspezifischen Grenzwert lag und der 5PQ positiv war (≥ 2/5 positive Antworten). Der Beighton Score

Und

• Eine oder mehrere der folgenden selbst angegebenen (ja/nein) symptomatischen muskuloskelettalen Manifestationen liegen vor:
  • Schmerzen in mindestens einer Schulter seit mindestens drei Monaten.
  • Wiederkehrende Gelenkverrenkungen oder Gelenkinstabilität ohne berichtete Traumaanamnese, definiert als (a) mindestens drei atraumatische Verrenkungen in derselben Schulter, (b) mindestens zwei atraumatische Verrenkungen in zwei verschiedenen Gelenken (mindestens eines in der Schulter), die zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten, und/oder (c) medizinische Bestätigung der Gelenkinstabilität in mindestens zwei Gelenken (mindestens eines in der Schulter).

Nach der Aufnahme wurde eine körperliche Untersuchung durchgeführt, bei der die Probanden den Western Ontario Shoulder Index (WOSI) ausfüllten, ihre Schmerzen auf der numerischen Schmerzbewertungsskala (NPRS) bewerteten und 10 klinische Schultertests durchführten:

1. Vordere Fassungsgabe
2. Anteriorer Standortwechsel
3. Überraschungsprüfung
4. Sulkuszeichen
5. Belastungs- und Verschiebungstest in anteriorer Richtung
6. Belastungs- und Verschiebungstest in posteriorer Richtung
7. Gagey-Test
8. Test der Außenrotation nach Rotes Querol:
9. Hypermobilitätstest für die Schulterbeugung
10. Hypermobilitätstest für die Schulterrotation

Das hier zugängliche Supplementary File 3 erläutert die oben genannten Tests und die entsprechenden Kriterien, die als positiv oder negativ zu bewerten sind.

Die Teilnehmer wurden anhand der zehn klinischen Schultertests in die folgenden drei vordefinierten möglichen klinischen Schulterdiagnosen eingeteilt.

1. Anteriore Instabilität, wenn der Teilnehmer einen positiven Anterior Apprehension Test und mindestens einen positiven Test des Anterior Relocation Test und/oder des Surprise Test hatte.
2. Multidirektionale Instabilität, wenn der Teilnehmer ein positives Sulcuszeichen und mindestens einen positiven Belastungs- und Verschiebungstest in posteriorer und/oder anteriorer Richtung aufweist.
3. Lokalisierte Schulterhypermobilität, wenn der Teilnehmer mindestens einen positiven klinischen Test auf Hypermobilität der Schulter hatte, einschließlich Gagey, Rotes-Querol-Test auf Außenrotation, Schulterbeugungs-Hypermobilitätstest und Schulterrotations-Hypermobilitätstest.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 100 Teilnehmer mit einem Durchschnittsalter von 37 Jahren aufgenommen, von denen 54 die Kriterien für eine anteriore Schulterinstabilität, 78 für eine multidirektionale Schulterinstabilität und 90 für eine lokalisierte Schulterhypermobilität erfüllten. 4 Teilnehmer waren bei allen 10 Schultertests negativ. Daraus ergaben sich 18 Teilnehmer mit keiner oder einer Diagnose, 38 mit zwei Diagnosen und 44 mit drei Diagnosen.

Steht also eine höhere Komplexität im Zusammenhang mit einer höheren Beeinträchtigung? Das scheint nicht der Fall zu sein. Im Vergleich zu denjenigen, die keine oder nur eine klinische Schulterdiagnose hatten, gab es keinen Unterschied im Funktionsniveau zwischen denjenigen, die keine der beiden Diagnosen hatten (Unterschied im WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) noch drei (Unterschied im WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) klinische Schulterdiagnosen.

Die Anzahl der positiven Tests stand in keinem Zusammenhang mit der Funktion und der Lebensqualität (auf der Grundlage des WOSI-Fragebogens) und auch nicht mit dem Schmerzniveau (NPRS).

Fragen und Gedanken

Steht also eine höhere Komplexität im Zusammenhang mit einer höheren Beeinträchtigung? Diese Studie ergab, dass es keinen Zusammenhang gibt. Wenn also ein Patient mit einer komplexen Schulterpathologie zu Ihnen kommt, müssen Sie nicht viel mehr körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen erwarten als bei einem Patienten mit einer weniger komplexen Pathologie.

Diese Studie untersuchte die anteriore, multidirektionale Schulterinstabilität, die lokalisierte Schulterhypermobilität oder die generalisierte Gelenkhypermobilität, erwähnte aber nicht die posteriore Schulterinstabilität. Sie ist seltener als die anteriore Schulterinstabilität, kommt aber vor. Darüber hinaus räumen die Autoren ein, dass es einen Mangel an Konsens über die multidirektionale Schulterinstabilität gibt und dass sie selten beschrieben wird. Dennoch wird sie als eine der möglichen Diagnosen aufgeführt, und die Kriterien, die dieser Zustand erfüllen muss, können aufgrund des fehlenden Konsenses in Frage gestellt werden.

Jeder Teilnehmer unterzog sich den 10 klinischen Schultertests wie zuvor beschrieben. Die Kriterien für die Bewertung eines Tests als positiv sind in der ergänzenden Datei beschrieben, die über den oben genannten Link zugänglich ist. Wenn jedoch ein Teilnehmer aufgrund von Schmerzen oder anderen Symptomen nicht in der Lage war, den Test wie vorgesehen durchzuführen, wurde der Test als negativ bewertet. Ich finde das etwas seltsam, weil man einen negativen Test nur dann erwarten würde, wenn der beabsichtigte Befund nicht vorliegt. Dies könnte zu einer größeren Anzahl negativer Tests geführt haben und ein Problem bei der Interpretation dieser Ergebnisse darstellen. Wenn ein Patient z. B. beim Befürchtungstest ein hohes Maß an Befürchtungen hat und den Test nicht wie beschrieben durchführen darf, würde das bedeuten, dass der Test in diesem Fall als negativ bewertet würde, was natürlich nicht der Fall ist!

Rede mit mir über Nerds

Höhere Komplexität in Verbindung mit höherer Beeinträchtigung ist nicht der Fall, zumindest nicht bei Schulterpatienten mit HSD. Obwohl diese Daten aus einer anderen RCT-Studie stammen, wurde ein statistischer Analyseplan für diese Querschnittsanalyse vorab registriert. Dies erhöht die Transparenz und die Genauigkeit, verhindert aber auch die Verzerrung durch positive Ergebnisse. Ein weiterer positiver Punkt ist, dass die Studie eine Standardisierung der Prüfungsverfahren vorsieht. Durch Untersuchung der Probanden durch einen von vier geschulten Physiotherapeuten. Dadurch wurde sichergestellt, dass die Teilnehmer zwar aus verschiedenen Zentren rekrutiert und von verschiedenen Ärzten untersucht wurden, wir aber davon ausgehen können, dass die erzielten Ergebnisse eine hohe Zuverlässigkeit zwischen den Ärzten aufweisen.
Eine entsprechende Randbemerkung kann im Folgenden angebracht werden. Die Stichprobe bestand aus mehr Frauen als Männern (79 % Frauen), so dass diese Ergebnisse nicht auf Männer übertragen werden sollten.

Botschaften zum Mitnehmen

Eine höhere Komplexität in Verbindung mit einer höheren Beeinträchtigung scheint bei Hypermobilitätsstörungen der Schulter nicht wahrscheinlich. Es gab weder einen Unterschied in der Funktion und Lebensqualität noch in der Schmerzintensität zwischen Personen mit einem komplexeren Krankheitsbild (mehrere Schulterdiagnosen) im Vergleich zu weniger komplexen Patienten. Es gab keinen Zusammenhang zwischen mehreren positiven klinischen Schultertests und Funktionsfähigkeit, Lebensqualität und Schmerzen.

Referenz

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. The association between number of shoulder diagnoses and positive clinical tests with self-reported function and pain: Eine Querschnittsstudie bei Patienten mit hypermobilen Gelenken und Schulterbeschwerden. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. PMID: 35944447.