Einführung

Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) ist eines der Tools, das Sportmedizinerinnen und Sportmediziner zunehmend bei einer Vielzahl muskuloskelettaler Beschwerden einsetzen – von Tendinopathien bis hin zu Belastungsreaktionen am Knochen. Es gibt nach wie vor Unsicherheit darüber, wann man eine Stoßwellentherapie einsetzen sollte – und wann nicht. Ein Kernproblem dabei ist die hohe Streuung in der Evidenz zu diesem Thema. Der Begriff „ESWT“ in der Literatur kann fast alles bedeuten: fokussierte oder radiale Geräte, geringe oder hohe Energien, drei Sitzungen oder zehn – mit oder ohne lokale Anästhesie. Diese Heterogenität macht es extrem schwer, Studien überhaupt sinnvoll miteinander zu vergleichen – ganz zu schweigen davon, ein klares klinisches Protokoll daraus abzuleiten.

In einer früheren Research Review haben wir eine sham-kontrollierte Studie von Heide et al. besprochen. (2024), in der kein zusätzlicher Nutzen von radialer ESWT zu finden war – also weder von einem sham-Verfahren noch von einem strukturierten Trainingsprogramm – im Vergleich zu Beratung plus individuell angepassten Fußorthesen bei Plantarfasziopathie. Behalte dieses Ergebnis im Hinterkopf: Es ist ein gutes Beispiel dafür, wie starke klinische Überzeugung von einer Behandlung und starke Studien-Evidenz für diese Behandlung nicht automatisch zusammenpassen.

Wenn sich ein internationales Expertengremium für ESWT zusammensetzt, um sich darauf zu einigen, wie die Behandlung tatsächlich eingesetzt werden sollte: Wo endet dann ihre gemeinsame klinische Erfahrung – und wo beginnt die harte Evidenz? Und was solltest du als behandelnde:r Therapeut:in morgen konkret ändern?

Methoden

In dieser Studie wurde ein dreistufiges, modifiziertes Delphi-Verfahren eingesetzt, um internationalen Expertenkonsens zur ESWT-Terminologie, zu Indikationen, zu den Verfahrensparametern, zu Kontraindikationen und zu den damit verbundenen Nebenwirkungen aufzubauen. Zuerst erstellte ein Lenkungsausschuss Kandidaten-Aussagen auf der Grundlage einer systematischen Übersicht der ESWT-Literatur. Anschließend wurde ein Gremium mithilfe eines Punktesystems rekrutiert, das sich an der Autorenschaft relevanter systematischer Reviews, Meta-Analysen und RCTs orientierte. Das wurde ergänzt durch Mitglieder der International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) sowie durch eine Schneeballrekrutierung.

Von 93 eingeladenen Expert:innen haben 41 Kliniker:innen und Forschende aus 13 Ländern alle drei Runden abgeschlossen (100% Verbleib nach Runde 1). Das Panel verfügte über umfangreiche Erfahrung: im Durchschnitt 21,5 Jahre Berufspraxis und 11,5 Jahre klinische ESWT-Erfahrung, überwiegend nicht-operative Sportmediziner:innen (54%), außerdem waren auch orthopädische Chirurg:innen, Podolog:innen und Physiotherapeut:innen vertreten. Zwei Drittel waren in den USA ansässig, und 80% waren männlich.

Jede Runde kombinierte 5-Punkte-Übereinstimmungsskalen, binäre Ja/Nein-Fragen sowie Multiple-Choice- oder Freitext-Numerikfragen. Aussagen mit ≥75% Übereinstimmung oder Ablehnung wurden aus der nächsten Runde entfernt; alles andere wurde überarbeitet und erneut versendet. Insgesamt wurden über die drei Runden hinweg 118 Aussagen bewertet.

Ergebnisse

Es wurde bei 69 von 118 Aussagen ein Konsens erzielt (58,5%).

Terminologie und Konzepte der ESWT

Die Expertinnen und Experten haben sich darauf verständigt, was bei der Anwendung von ESWT dem derzeitigen Verständnis nach passiert – zugleich wurde aber anerkannt, dass der genaue Wirkmechanismus nach wie vor unbekannt ist.

Indikationen für ESWT

Der klarste Konsens bestand darin, für welche Bedingungen sie in den Behandlungsalgorithmus gehören. Interessanterweise war sich das Gremium einig, dass ESWT für niedriggradige partielle Sehnenrupturen geeignet ist (89,5%), aber bei hochgradigen partiellen Rissen und chronischen vollständigen Rupturen brach der Konsens auseinander. Gleichzeitig gab es auch bei einer hochgradigen Läsion keinen einheitlichen Konsens, dass das pauschal als Kontraindikation gilt. Kurz gesagt: Das Gremium sagt dir, dass das weiterhin eine Einzelfallentscheidung bleibt – kein „Ja“ oder „Nein“.

Prozedurparameter für die Sehne

Die Gruppe war sich einig, dass eine lokale Anästhesie nicht eingesetzt werden sollte. Die Behandlung sollte zunächst mit einer niedrigen, gut tolerierbaren Energie beginnen und dann schrittweise bis zur gewünschten therapeutischen Dosis gesteigert werden. Die Sitzungen sollten in der Regel mit 1–2 Wochen Abstand geplant werden, und die Behandlung umfasst typischerweise etwa 3–5 Sitzungen. Für Sehnenstörungen und Fasziopathien werden niedrige und mittlere Energieniveaus bevorzugt. Die Gruppe bevorzugte ein klinisches Vorgehen mit Fokus auf die Schmerzregion statt einer bildgebenden Anleitung. Klinisches Fokussieren bedeutet, dass der Behandlungsverlauf über den Bereich mit dem maximalen Schmerz des Patienten gesteuert wird – statt sich in erster Linie nach Ultraschall oder einer anderen bildgebenden Modalität zu richten.

Wenn verfügbar, unterstützte das Panel zudem die Kombination von radialen und fokussierten Geräten bei der Behandlung von Sehnen, obwohl die Übereinstimmung mit 75,7% nur knapp über der Konsensschwelle lag.

Prozedurparameter für den Knochen

Das Panel unterstützte ESWT für:

• Knochenstressverletzungen
• Frakturen mit verzögerter knöcherner Heilung
• Nichtvereinigung (Pseudarthrose) von Frakturen
• Sesamoiditis
• mediales Schienbeinstresssyndrom

Der Konsens zur Anwendung sprach für:

• fokussierte ESWT statt radialer Druckwellen
• mindestens 3–4 Sitzungen
• langsamer Fortschritt von geringer Energie hin zu einem tolerierbaren Behandlungsniveau
• Hohe Energie ≥0,29 mJ/mm² für ossäre und Gelenkerkrankungen

Diese Empfehlungen stehen im Gegensatz zu einer 2022 veröffentlichten Übersicht zu Knochenstressverletzungen in einer Q1-Impact-Factor-Zeitschrift, in der ein unzureichender Evidenzstand für den Einsatz von ESWT bei dieser Art von Verletzung festgestellt wurde. Zudem konnten sich zahlreiche Verfahrensfragen zur Behandlung von Knochenverletzungen nicht auf einen Konsens einigen, darunter bildgebungsbezogene Leitlinien, die Art des Monitorings, die Behandlungsintervalle und Einschränkungen bei der Aktivität. Das war der Bereich, in dem die Unsicherheit am größten war. Die Autorinnen und Autoren selbst betonen, dass die Forschung zu knöchernen Indikationen deutlich weniger weit entwickelt ist als jene zu Tendinopathien und Fasziopathien.

Überlegungen vor, während und nach dem Eingriff

Die Gruppe war sich einig, dass NSAIDs für die Dauer der Behandlung vermieden werden sollten (Paracetamol/Acetaminophen ist in Ordnung) und dass Fluorchinolon-Antibiotika vermieden werden sollten – auch wegen ihres Zusammenhangs mit einem Sehnenriss. Nach der Behandlung erfordern Tendinopathien oder Fasziopathien keine Einschränkungen der Beweglichkeit oder der Belastung mit Körpergewicht. Das ist ein praktischer Verkaufsaspekt von ESWT für Athletinnen und Athleten in der Saison – im Vergleich beispielsweise zu PRP-Injektionen.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Geteilte Schlussfolgerungen zu den häufigen Nebenwirkungen: Schmerzen an der Applikationsstelle, Hauterythem, Hautblutergüsse, oberflächliches Ödem, Hämatom, Nervenreizung und Kopfschmerzen – für beide Gerätetypen. Für beide wurde ein minimales Risiko für eine Sehnenruptur anerkannt. Seltene, aber schwerwiegende Ereignisse zeigten sich nur in Freitextangaben (nicht formal abgestimmt): Sehnenruptur, Pneumothorax nach hochenergetischer fokussierter ESWT und Osteonekrose.

Fragen und Gedanken

Was ist ESWT und wie funktioniert es?

Eine frühere Studie des federführenden Autors beschreibt die Stoßwellentherapie (ESWT) wie folgt: „ESWT liefert eine bestimmte Energie, von der angenommen wird, dass sie biologische Effekte auf zellulärer, Gewebe- und Organebene ausübt. Zu den vorgeschlagenen Wirkmechanismen der ESWT zählen unter anderem eine erhöhte Kollagensynthese [6], zelluläre Proliferation und Wundheilung [7,8], eine Schmerzlinderung [9] sowie eine Neovaskularisation [10].“, allerdings mit Verweisen nur auf Tierstudien. Daher scheint nicht allzu viel über den Wirkmechanismus bekannt zu sein.

Simplicio et al. (2020) erklärt, dass ESWT hauptsächlich über Mechanotransduktion wirken soll: Mechanische Druckwellen, die auf das Gewebe einwirken, können in zelluläre biochemische Signale umgewandelt werden. Experimentelle Studien deuten darauf hin, dass dies die Zellproliferation, die Kollagensynthese, angiogene Signalwege, Entzündungswege und möglicherweise die Aktivität sensorischer Nerven beeinflussen kann. Vorgeschlagene analgetische Effekte umfassen die Modulation von Substanz P und CGRP sowie die Aktivierung absteigender Mechanismen zur Schmerzinhibition. Im Knochen kann die Stoßwellenexposition angiogene und osteogene Signalwege anregen; bei verkalkender Tendinopathie kann zudem ein direkter mechanischer Effekt auf die Kalkeinlagerungen mitwirken.

Allerdings sollten diese Mechanismen mit Vorsicht interpretiert werden. Simplicio et al. (2020) handelt es sich um eine narrative statt um eine systematische Übersicht, und ein großer Teil der mechanistischen Evidenz, die darin diskutiert wird, stammt aus In-vitro- und Tierstudien. Beide Arbeiten liefern daher zwar einen hilfreichen biologischen Rahmen dafür, wie ESWT möglicherweise wirken kann, belegen jedoch (noch) nicht, welcher dieser Mechanismen die klinischen Verbesserungen bei menschlichen muskuloskelettalen Erkrankungen tatsächlich erklärt.

Heterogenität in der Literatur ist ein Problem – wie wurde damit umgegangen?

Die Autoren versuchten, der erheblichen Heterogenität in der ESWT-Literatur mit einem modifizierten Delphi-Verfahren zu begegnen, um einen Experten-Konsens zu Terminologie, Indikationen und Behandlungsparametern herzustellen. Insbesondere versuchten sie, die Abgrenzung zwischen fokussierter Stoßwellentherapie und radialer Druckwellentherapie zu standardisieren, und schlugen gemeinsame Bandbreiten für Behandlungsenergie, Anzahl und Abstände der Sitzungen sowie weitere verfahrensbezogene Aspekte vor. Allerdings konnte die Studie nicht die gesamte Variabilität klären. Eine beträchtliche Zahl von Aussagen, vor allem zu Knochenpathologien, erreichte keinen Konsens. Das zeigt, dass wichtige Bereiche der ESWT-Praxis weiterhin unzureichend standardisiert sind.

Was ist der Unterschied zwischen radialer und fokussierter ESWT?

Basierend auf Simplicio et al. (2020): Der Hauptunterschied liegt darin, wie die Druckwelle erzeugt wird und wo ihre maximale Energie abgegeben wird.

Fokussierte ESWT (FSWT) erzeugt ein Druckfeld, das sich in einem bestimmten Fokuspunkts innerhalb des Gewebes bündelt. Der maximale Druck wird daher in einer gewählten Tiefe erreicht – so kann die Behandlung auf tieferliegende Strukturen abzielen. Fokussierte Stoßwellen werden mit elektrohydraulischen, elektromagnetischen oder piezoelektrischen Systemen erzeugt. Üblicherweise geschieht das in Wasser, weil die akustischen Eigenschaften von Wasser und biologischem Gewebe die Übertragung in den Körper erleichtern.

Radiale Stoßwellentherapie (RSWT) ist anders. Ein Projektil wird durch eine Röhre beschleunigt – mithilfe von Druckluft – und trifft auf einen Applikator. Dabei entsteht eine Druckwelle, die sich vom Applikator aus nach außen ausbreitet. Der maximale Druck liegt an der Applikatoroberfläche. Daher verteilt sich die Energie eher oberflächlich, statt sich an einem tieferen Brennpunkt zu bündeln

Die Aussagen wurden aus einem systematischen Review abgeleitet – was war das Ergebnis?

Diese spezielle systematische Übersichtsarbeit umfasste 56 Artikel, von denen nur 19 randomisierte kontrollierte Studien waren, und von denen wiederum nur 6 als risikoarm hinsichtlich Bias bewertet wurden. Noch wichtiger: Fast die Hälfte der Studien (n=25) waren Fallserien oder Fallberichte, wodurch die Sicherheit der Evidenz weiter heruntergespielt wurde. Trotzdem kam die Übersichtsarbeit zu dem Schluss: „Auf Basis begrenzter qualitativ hochwertiger Studien könnte ESWT — allein oder als Ergänzung zu einer Übungstherapie — das Potenzial haben, Athletinnen und Athleten sowie körperlich aktive Personen bei ausgewählten Verletzungen dabei zu unterstützen, zu Sport oder Aktivität zurückzukehren, und zwar im Hinblick auf die Wirksamkeit und das Sicherheitsprofil. Außerdem braucht es weitere große, hochwertige Studien, um die optimalen Indikationen sowie die Dosis-Wirkungs-Beziehungen zu bestimmen.”

Wurden erfahrene Kliniker konsultiert?

Das Expertengremium war multidisziplinär und umfasste erfahrene Behandler sowie klinisch forschende Ärztinnen und Ärzte. So war zum Beispiel die Physiotherapeutin und Sehnenforscherin Karin Silbernagel unter den mitwirkenden Autorinnen und Autoren. Insgesamt war die physiotherapeutische Vertretung jedoch begrenzt: Nur 2 von 41 Panel-Mitgliedern wurden als Physiotherapeutinnen bzw. Physiotherapeuten eingestuft – das ist eine wichtige Einschränkung für unseren Berufsstand.

Sind die Ergebnisse dieser Delphi-Studie mittlerweile als bestmöglich verfügbare Evidenz zu betrachten?

Man könnte das so sehen, aber sagt die Tatsache, dass 41 erfahrene Behandler etwas übereinstimmend bewerten, wirklich aus, dass es funktioniert? Nicht unbedingt – und genau da wird diese Studie spannend, wenn du sie kritisch liest.

Nehmen wir Plantarfasziopathie: In der Gruppe bestand 100% Einigkeit darüber, dass ESWT in den Behandlungsalgorithmus gehört. Aber die beste verfügbare, sham-kontrollierte Evidenz für genau diese Erkrankung, die Heide et al. (2024) Studie, die wir zuvor ausgewertet haben, zeigte: Wenn man echte ESWT dazunimmt, bringt das den Patient:innen keinen größeren Nutzen als wenn man ein Scheinverfahren hinzufügt – zusätzlich zu Beratung und individuellen Orthesen. Beides kann gleichzeitig stimmen. Das heisst nicht automatisch, dass ESWT „nicht wirkt“, aber es heisst: Die tägliche klinische Erfahrung mit einer Behandlung und die sorgfältige Prüfung derselben Behandlung in einer rigorosen Studie können in unterschiedliche Richtungen weisen. Ein Delphi-Panel erfasst das Erste – nicht das Zweite.

Die Befunde zur Knochenpathologie erzählen eine ähnliche, aber deutlich ehrlichere Geschichte. Die Gruppe war sich einig, dass ESWT in die Behandlung von Knochenstressverletzungen sowie von verzögerten/Non-Union-Frakturen gehört. Aber nahezu jede darauf folgende Verfahrensfrage – von der Bildgebung zur Verlaufskontrolle bis hin zu Behandlungsfrequenz, gezieltem Vorgehen nach klinischen Kriterien versus bildgebungsgeführt, und auch was bei fehlgeschlagenen Ansätzen passiert – führte zu keiner gemeinsamen Linie. Selbst die Menschen, die diese Methode bei Knochenverletzungen jede Woche einsetzen, sind sich nicht darüber einig, wie genau man das macht. Das ist ein hilfreicher Hinweis darauf, wie viel Sicherheit man einem Patienten vermitteln sollte, der fragt: „Wie viele Sitzungen brauche ich?“

Ein praktischer Punkt, den du in deiner eigenen Praxis mitnehmen kannst: Nach ESWT gibt es bei Sehnenproblemen keine Einschränkungen für Aktivitäten – auch nicht für Athlet:innen, die gerade im Wettbewerb sind. Das ist ein echter Vorteil gegenüber Optionen wie PRP-Injektionen, die in der Regel eine Phase relativer Schonung erfordern. Wenn es klinisch wichtig ist, dass der Athlet in Bewegung bleibt, dann sollte dieser Unterschied in deine Therapieentscheidung einfliessen – nicht nur in Bezug auf die Wirksamkeit.

Abschliessend: Welche Informationen sollten wir Patientinnen und Patienten geben, wenn sie nach ESWT fragen?

Stoßwellentherapie ist eine nicht-invasive Behandlung, die bei bestimmten Sehnen- und Faszienproblemen häufig zusätzlich zur Übungsrehabilitation eingesetzt wird. Die Behandlung umfasst in der Regel mehrere Sitzungen, die über mehrere Wochen verteilt sind, und kann während der Anwendung unangenehm sein. Bei unkomplizierten Sehnenproblemen benötigen die meisten Patientinnen und Patienten danach keine besonderen Bewegungs- oder Belastungsbeschränkungen. Vorübergehende Schmerzen, Rötungen und Hämatome (Blutergüsse) können auftreten. Das genaue Behandlungsprotokoll hängt von der jeweiligen Erkrankung ab und davon, ob eine fokussierte Stoßwellentherapie oder eine radiale Druckwellentherapie zum Einsatz kommt. Aktuelle Empfehlungen stützen sich weitgehend auf den Konsens unter Expertinnen und Experten – daher ist nicht jeder Aspekt der Behandlung durch klinische Studien eindeutig belegt.

Talk nerdy to me

Die Aussagen wurden teilweise aus einem systematischen Review abgeleitet, wobei nur begrenzt Studien auf hohem Evidenzniveau vorlagen und keine Meta-Analysen durchgeführt wurden. Ein Problem dabei ist, dass das ohnehin schon eine Menge Unsicherheit mit sich bringt. Ein weiteres Thema ist das Fehlen einer Bewertung möglicher Publikationsverzerrungen: Negative Ergebnisse werden möglicherweise nicht veröffentlicht und sind damit nicht in den Schlussfolgerungen enthalten.

Ein paar methodische Details solltest du kennen, bevor du diese Studie als die „ESWT-Leitlinie“ zitierst. Erstens: Der 75%-Übereinstimmungswert, der hier „Konsens“ definiert, ist eine Konvention aus früheren Delphi-Studien – kein statistisch abgeleiteter Grenzwert. Ein anderer Schwellenwert hätte sehr wahrscheinlich zu einem anderen Satz an Empfehlungen geführt.

Zweitens – und noch wichtiger: Alle 41 Panel-Mitglieder waren selbst ausgewählte, regelmässige Nutzer von ESWT. Es gab keine Skeptiker, keine Nicht-Nutzer und keine Patienten im Panel. Eine Delphi-Studie misst eine geteilte Meinung unter Menschen, die die Behandlung bereits nutzen und für wirksam halten. Sie misst nicht, ob die Behandlung in einer Studie besser ist als eine Scheinbehandlung (Sham). Starke Übereinstimmung bei „ESWT ist geeignet für X“ sagt dir, dass diese Experten es für X einsetzen würden – aber nicht, dass X besser auf ESWT anspricht als auf eine Kontrollbedingung.

Drittens: Das Panel war demografisch ziemlich schief: 80% männlich, zwei Drittel aus den USA, überwiegend akademische oder Praxissettings im Privatbereich in Ländern mit hohem Einkommen. Die Autorinnen und Autoren räumen das selbst ein. Das ist relevant, weil der Zugang zu ESWT – und die klinische Erfahrung, die diese Empfehlungen geprägt hat – weltweit nicht gleichmäßig verteilt ist.

Und bei den numerischen Fragen (Sitzungen, Schocks pro Lokalisation, Wochen bis zum Nutzen) nennt die Studie Mediane und Interquartilsabstände (IQR), weil die Einzelantworten dafür zu stark streuten – für einen binären Konsens hat das nicht gereicht. Ein Median von „6 Wochen bis zum Nutzen“ fasst die verstreuten Einschätzungen zusammen – das ist kein validierter Dosierungsparameter aus einer kontrollierten Studie. Nutze diese Zahlen daher als sinnvollen Ausgangspunkt für deine klinische Begründung – aber nicht als Protokoll, dem du blind folgen solltest.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Delphi-Studie gibt Sportmedizinerinnen und -medizinern eine gemeinsame Fachsprache und einen praktischen Einstieg für die ESWT: welche Indikationen du dabei in Betracht ziehen solltest, wie du Energie und Sitzungen dosierst, was du rund um die Behandlung vermeiden solltest und welche Kontraindikationen besonders wichtig sind. Was sie dir allerdings nicht beantworten kann, ist die Frage, ob die ESWT bei einer konkreten Indikation der Scheinbehandlung tatsächlich überlegen ist – das ist eine Frage für kontrollierte Studien. Und genau die eine rigorose Studie in dieser Liste (Plantarfasziopathie) fand keinen solchen Vorteil.

Sich auf die Anwendung einer Behandlung zu einigen, ist nicht dasselbe wie 41 Studien, die belegen, dass sie wirkt.

Referenz

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Empfehlungen zur Anwendung der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der Sportmedizin: eine internationale modifizierte Delphi-Studie. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082