Einführung

Vor etwa einem Jahr veröffentlichten wir einen Forschungsbericht auf der Grundlage der Studie von Riel et al. (2023), in der die Möglichkeiten zur Verbesserung der Schmerzen bei Menschen mit Plantarfasziopathie untersucht wurden. In keiner der Gruppen wurde eine klinische Verbesserung festgestellt, die über den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied hinausging, unabhängig davon, ob sie Beratung plus Fersenschale allein (PA) oder Beratung plus Fersenschale und Bewegung der unteren Gliedmaßen (PAX) oder PAX plus Kortikosteroidinjektion (PAXI) erhielten. Da diese Studie zeigte, dass keine Behandlung einer anderen überlegen war, bleibt die Behandlung der Plantarfasziopathie für den Arzt schwierig. Da es sich um eine degenerative Erkrankung des Bewegungsapparats handelt, von der 3,6 bis 9,6 % der Bevölkerung betroffen sind, haben viele Physiotherapeuten mit diesen Patienten zu tun, aber leider ist es eine hartnäckige Krankheit, die es zu bekämpfen gilt. Der allgemeine Gedanke, dass eine Kräftigung zur Linderung der Beschwerden bei Plantarfasziopathie beitragen kann, wird aus den Erkenntnissen über Patellarsehnen- und Achillessehnen-Tendinopathie übernommen, aber da die Plantarfaszie nicht als reguläre Sehne betrachtet wird, da sie keinen direkten muskulären Ansatz hat, können die Erkenntnisse aus anderen Körperteilen nicht direkt übertragen werden. Was die Stoßwellentherapie betrifft, so ist die Beweislage uneinheitlich und nicht immer methodisch einwandfrei. Aus diesem Grund wollten die Studienautoren diese Untersuchung durchführen, bei der alle verfügbaren Optionen für die Behandlung der Plantarfasziopathie verglichen werden.

Methoden

In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit der radialen extrakorporalen Stoßwellentherapie (rESWT), der Schein-RESWT und eines standardisierten Übungsprogramms in Kombination mit einer Beratung und individuell angepassten Fußeinlagen im Vergleich zu einer alleinigen Beratung und individuell angepassten Fußeinlagen zur Behandlung von Fersenschmerzen bei Plantarfasziopathie untersucht.

Diein Frage kommenden Patienten waren zwischen 18 und 70 Jahre alt und wurden von ihrem Hausarzt wegen ihrer Fersenschmerzen überwiesen. Lokalisierte Schmerzen und Zärtlichkeit bei der Palpation des medialen Fersenbeinhöckers mussten seit mehr als drei Monaten vorhanden sein, und die Intensität musste während der Aktivität in der vorangegangenen Woche mindestens 3 Punkte auf der numerischen Bewertungsskala (NRS) betragen.

Die Patienten, die die erforderlichen Einschlusskriterien erfüllten, wurden zu einer klinischen Untersuchung und einer Ausgangsbeurteilung eingeladen, bevor sie nach dem Zufallsprinzip einer von vier Behandlungsgruppen zugeteilt wurden. Bei diesem Besuch vermittelte der Physiotherapeut standardisierte Informationen über Pathogenese, Ätiologie und Prognose und riet ihnen, im Rahmen der Schmerztoleranz körperlich aktiv zu bleiben und geeignetes Schuhwerk mit Dämpfung zu tragen. Außerdem wurde eine Informationsbroschüre mit diesen Informationen zur Verfügung gestellt. Anschließend wurden alle Patienten an einen zertifizierten Orthopädietechniker überwiesen, der einen 3D-Scan des Fußes durchführte, um die maßgefertigten Einlagen aus einem halbstarren Material herzustellen.

Anschließend wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip einer von vier Gruppen zugeteilt:

• Beratung plus individuelle Einlagen allein
• Die gleichen Ratschläge und Orthesen plus radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (rESWT)
• Die gleiche Beratung und Orthesen plus Schein-RESWT
• Dieselben Ratschläge und Orthesen plus ein hochbelastendes Übungsprogramm

• In der Gruppe, die Beratung und maßgefertigte Orthesen erhielt, erhielten alle Teilnehmer standardisierte Ratschläge zur Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität, zum richtigen Schuhwerk und zum Belastungsmanagement. Die maßgefertigten Orthesen wurden nach einem 3D-Scan des Fußes aus einem halbstarren Material hergestellt. Dies ist die Kontrollgruppe, die das übliche Pflegeprotokoll erhält.
• Die rESWT-Gruppe erhielt drei wöchentliche Behandlungen mit rESWT.
• Die Sham-rESWT-Gruppe erhielt drei wöchentliche Behandlungen mit einem Scheinverfahren, das in der Anwendung identisch war, aber keine therapeutische Wirkung hatte.
• Die Übungsgruppe führte ein Programm durch, das aus einseitigem Fersenheben auf einer Stufe mit einem gerollten Handtuch unter den Zehen und einseitigen Kniebeugen bestand. Die Belastung der Übungen wurde progressiv gesteigert, beginnend mit 12 maximalen Wiederholungen (RM) und über 12 Wochen auf 6 RM reduziert, mit drei Sätzen pro Übung. Dieses Programm wurde 12 Wochen lang dreimal pro Woche durchgeführt, wobei acht der Sitzungen von einem Physiotherapeuten überwacht wurden.

Das primäre Ergebnis dieser Studie war der Fersenschmerz während der Aktivität in der vorangegangenen Woche, der anhand der NRS nach 6 Monaten bewertet wurde. Der minimal klinisch wichtige Unterschied beträgt 2 Punkte. Andere sekundäre Ergebnisse wurden zu Beginn der Studie sowie nach 3, 6 und 12 Monaten ermittelt.

• Fersenschmerzen in Ruhe in der letzten Woche (NRSr),
• RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), das die gesundheitsbezogene Lebensqualität bewertet. Er besteht aus 12 Fragen und generiert zwei Werte: den Mental Component Summary Score (MCS12) und den Physical Component Summary Score (PCS12). Die Werte reichen von 0 bis 100, wobei höhere Werte einen besseren Gesundheitszustand anzeigen.
• Fußfunktionsindex Revidierte Kurzform (FFI-RS), ein regionalspezifisches Maß für die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse, das aus 34 Fragen mit fünf Unterskalen besteht: Schmerzen, Steifheit, Schwierigkeiten, Aktivitätseinschränkungen und soziale Probleme. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 100, wobei niedrigere Punktzahlen eine bessere Fußgesundheit anzeigen.
• Skala "Patient Global Impression of Change" (PGIC), bei der die Patienten eine Frage beantworten: Wie ist Ihr allgemeiner Gesundheitszustand heute im Vergleich zum Beginn der Studie?". Die Antwortmöglichkeiten reichten von 1 bis 7, wobei 1 für "sehr viel besser", 4 für "keine Veränderung" und 7 für "sehr viel schlechter" stand.

Ergebnisse

Zweihundert Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip und zu gleichen Teilen einer von vier Behandlungsgruppen zugeteilt. Abgesehen vom Raucherstatus, dem Vorhandensein von beidseitigen Schmerzen, der Dauer der Symptome und der täglichen Einnahme von Schmerzmitteln waren die Gruppen gleich.

Primäres Ergebnis: Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Schmerzreduzierung zwischen den Interventionsgruppen und der Kontrollgruppe festgestellt. In jeder Gruppe wurden signifikante Verbesserungen beobachtet, die die vordefinierte Schwelle der klinischen Relevanz überschritten. Das bedeutet, dass diese Behandlungen in Verbindung mit Beratung und individuellen Einlagen keinen zusätzlichen Nutzen bringen.

Bei den sekundären Ergebnissen wurden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt, einschließlich Fersenschmerz in Ruhe (NRSr), Fußfunktionsindex Revised Short Form (FFI-RS), RAND-12 Health Status Inventory Scores und Patient Global Impression of Change (PGIC). Die mittleren gruppeninternen Veränderungen der sekundären Ergebniswerte vom Ausgangswert bis zur 6-monatigen Nachuntersuchung zeigten in allen Interventionsgruppen eine statistisch signifikante Verbesserung, mit Ausnahme des MCS12-Scores, der aus dem RAND-12 in der Schein-RESWT-Gruppe abgeleitet wurde.

Fragen und Gedanken

Diese Studie hat gezeigt, dass es derzeit keine einzige beste Methode zur Behandlung der Plantarfasziopathie gibt. Alle Maßnahmen führten zu einer Verbesserung der Beschwerden, jedoch nicht mehr als die Vergleichsmaßnahme, bei der es sich um eine Beratung plus maßgefertigte Fußeinlagen handelte. Es scheint, dass, wenn Sie Ihren Patienten mit Plantarfasziopathie richtig aufklären und ihm Einlagen zur Verfügung stellen, keine zusätzlichen Behandlungen notwendig sind. Dies mag für einige frustrierend sein, da wir diesen Menschen helfen wollen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen jedoch, dass andere Behandlungen keinen Nutzen haben, so dass es keine Belege für ihre Anwendung gibt.

Die Ergebnisse dieser Studie folgen den Resultaten der Studie von Riel et al. (2023), die wir vor etwa einem Jahr besprochen haben. Es ist möglich, dass in künftigen Studien bessere Ergebnisse erzielt werden, zumal wir wissen, dass die Plantarfaszie nicht direkt mit anderen Sehnen verglichen werden kann, an denen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.

Die Per-Protocol-Analyse ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In den ESWT- und Schein-ESWT-Gruppen wurde eine hohe Compliance festgestellt, aber es wurden keine Einzelheiten angegeben. In der Übungsgruppe war der Anteil etwas geringer (74 %). Könnte dies einen Unterschied gemacht haben? Es ist jedoch nicht überraschend, dass Personen, die nur 3 Behandlungen wahrnehmen müssen, im Vergleich zu Personen, die 36 Sitzungen wahrnehmen müssen, eine höhere Compliance aufweisen.

Talk nerdy to me

Obwohl die Studie in einer spezialisierten Einrichtung mit erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt wurde, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Hinzufügung von rESWT, Schein-rESWT oder eines standardisierten Übungsprogramms zu Beratung und individuellen Orthesen keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Dies bedeutet, dass Primärversorger bei der Behandlung der Plantarfasziopathie diesen Maßnahmen möglicherweise nicht den Vorzug vor grundlegenden Ratschlägen und Orthesen geben müssen.

Das strenge Studiendesign, einschließlich Verblindung und Randomisierung, stärkt die Ergebnisse der Studie. Die hohe Compliance-Rate in der Übungsgruppe und der mögliche Einfluss früherer Behandlungen sowie die Überzeugung der Patienten, eine echte rESWT zu erhalten, verdeutlichen jedoch die Komplexität der Behandlung der Plantarfasziopathie.

Die Studie trägt zum Verständnis der Behandlung der Plantarfasziopathie bei und unterstreicht den begrenzten Zusatznutzen von rESWT und strukturierten Übungsprogrammen gegenüber der Standardbehandlung mit Beratung und individuellen Orthesen. Künftige Forschungsarbeiten sollten die Optimierung des Inhalts und der Vermittlung von Ratschlägen, die Wirksamkeit verschiedener Orthesentypen und den natürlichen Verlauf der Erkrankung mit "abwartenden" Ansätzen untersuchen.

Botschaften zum Mitnehmen

Bei der Behandlung der Plantarfasziopathie bewirken rESWT, Schein-rESWT oder ein standardisiertes Übungsprogramm in Kombination mit Beratung und individuell angepassten Einlagen keine signifikante Verbesserung der Fersenschmerzen im Vergleich zu Beratung und individuell angepassten Einlagen allein. Diese Ergebnisse unterstützen die Konzentration auf standardisierte Beratung und Orthesen als primären Behandlungsansatz in der klinischen Praxis.

Referenz

Heide M, Røe C, Mørk M, Myhre K, Brunborg C, Brox JI, Hoksrud AF. Ist die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (rESWT), die Schein-rESWT oder ein standardisiertes Übungsprogramm in Kombination mit einer Beratung plus individuell angepassten Fußeinlagen wirksamer als eine Beratung plus individuell angepasste Fußeinlagen allein bei der Behandlung der Plantarfasziopathie? Eine doppelblinde, randomisierte, scheinkontrollierte Studie. Br J Sports Med. 2024 Jun 20:bjsports-2024-108139. doi: 10.1136/bjsports-2024-108139. Epub ahead of print. PMID: 38904119.