Einführung

Letztes Jahr im November veröffentlichten wir unseren Forschungsbericht über die Durchführbarkeit von Übungen gegen den Schmerz bei Schulterschmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette (RCRSP) von Cavaggion et al. (2023). In dieser Arbeit wurde festgestellt, dass 88 % der Patienten an 7 von 9 beaufsichtigten Physiotherapiesitzungen teilnahmen, aber diese Zahl sank auf 50 % der Patienten, die tatsächlich an mindestens 22 von 27 nicht beaufsichtigten Sitzungen teilnahmen. Da das Hauptaugenmerk dieser Studie auf der Untersuchung der Durchführbarkeit von Übungen gegen Schmerzen bei RCRSP lag, wurden nur 12 Teilnehmer einbezogen. Da es keine Kontrollgruppe gab, konnten keine Schlussfolgerungen über den Nutzen von Sport bei Schmerzen gezogen werden, und es waren weitere Studien erforderlich, um endgültige Aussagen zu treffen. Die Autoren zogen ihre Lehren aus der Machbarkeitsstudie und passten die Methodik entsprechend an, um bestimmte Hindernisse im Einklang mit der Zustimmung und dem Feedback der Teilnehmer zu überwinden. Durch die Verwendung eines randomisierten, kontrollierten Studiendesigns wird diese Studie in der Lage sein, den Nutzen von Übungen gegen Schmerzen bei RCRSP besser zu beurteilen.

Methoden

An dieser Studie nahmen Teilnehmer im Alter von 18 bis 65 Jahren teil, die an chronischen Schulterschmerzen (mindestens 3 Monate) litten. Ihre Schmerzen in Ruhe waren maximal 2/10. Das Vorhandensein von RCRSP wurde durch mindestens 3 von 5 positiven Tests bestätigt:

• Schmerzen beim Neer-Test
• Schmerzen während des Hawkins-Kennedy-Tests
• Schmerzen im Jobe-Test
• Schmerzhafter Bogen zwischen 60° und 120°
• Schmerzen oder Schwäche beim Widerstandstest der Außenrotation

Nach der Aufnahme wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip der Gruppe 1 zugeteilt, die unter Schmerzen trainierte, oder der Gruppe 2, die schmerzfreie Schulterübungen durchführte. Neun betreute Physiotherapiesitzungen wurden über 12 Wochen angesetzt, eine Sitzung pro Woche in den ersten fünf Wochen und vier Sitzungen über die restlichen sieben Wochen verteilt. Während der unbeaufsichtigten Wochen wurden die Patienten angewiesen, ihre Übungen dreimal pro Woche zu Hause durchzuführen. In den betreuten Wochen wurden neben einer betreuten Sitzung 2 Mal pro Woche Übungen für zu Hause verordnet.

Jede betreute Physiotherapiesitzung bestand aus 10-15 Minuten manueller Therapie und 15-20 Minuten Übungen. In Gruppe 1 wurde ein Satz von vier progressiv belasteten Übungen durchgeführt, wobei 3 Übungen auf die Wiederherstellung der Kraftpaare der Schultermuskeln abzielten. Diese drei Übungen wurden schmerzfrei durchgeführt und eine Übung verursachte Schmerzen im Bereich von 4-7 auf einer 10-Punkte-NRS-Skala.

Gruppe 2 führte alle 4 Übungen schmerzfrei durch. Ein maximaler Wert von 0-2 auf der NRS-Skala wurde toleriert.

Die Übungen wurden vom Physiotherapeuten aus einem vordefinierten Satz von Übungen ausgewählt und individuell auf jeden Patienten abgestimmt. Zwei Übungen wurden in einer geschlossenen kinetischen Kette durchgeführt (Kategorie 1) und zwei Übungen wurden aus Kategorie 2 (mit Widerstandsbändern) und 3 (mit Hanteln) ausgewählt. Übungen der Kategorie 4 wurden nur bei Bedarf eingesetzt und beinhalteten Dehnübungen.

Zu den Übungen der Kategorie 1 könnten gehören:

• Nach oben drücken
• Herausschieben
• Außenrotation gegen eine Wand
• Wandgleiter

In Kategorie 2 waren die folgenden Übungen mit Widerstandsbändern geeignet:

• Niedrige Zeile
• Verlängerung in 0° Abduktion
• Horizontale Adduktion
• Außenrotation bei 0° Abduktion
• Außenrotation bei 90° Abduktion

Bei den Übungen der Kategorie 3 handelt es sich um exzentrische Übungen mit Kurzhanteln/Gewichten, die aus folgenden Elementen bestehen können:

• Abduktion in der Sagittalebene
• Abduktion in der Skapionebene
• Übungen mit geringerer Amplitude waren möglich

Das wichtigste Ergebnis war der Schulterschmerz- und Behinderungsindex (SPADI), der von 0 bis 100 reicht, wobei niedrigere Werte keine Schmerzen/Behinderung anzeigen und höhere Werte schlechtere Ergebnisse bedeuten. Der minimale klinisch wichtige Unterschied wird auf 20 Punkte festgelegt.

Ergebnisse

Dreiundvierzig Teilnehmer wurden in die RCT aufgenommen. Einundzwanzig von ihnen wurden der Gruppe 1 und zweiundzwanzig der Gruppe 2 zugewiesen. Ihre grundlegenden Merkmale werden im Folgenden dargestellt.

Die Ergebnisse der primären Analyse zeigten einen signifikanten Effekt der Zeit, aber es wurde keine Wechselwirkung zwischen Gruppe und Zeit beobachtet. Unabhängig von der Gruppenzuordnung verbesserten sich alle Teilnehmer im Laufe der Zeit in allen Aspekten des SPADI-Fragebogens. Die Verringerung von Schmerzen und Behinderungen war zu allen Zeitpunkten größer als der MCID. Bei T0-T1 wurde ein Rückgang von 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) beobachtet, und diese Wirkung blieb über T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) und T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96) erhalten. Betrachtet man das Konfidenzintervall, so war die Reduktion nach 9 Wochen (T1) nicht für jeden Teilnehmer signifikant, da die untere Grenze des Intervalls unter dem MCID von 20 Punkten lag.

Fragen und Gedanken

Da es keine Unterschiede zwischen den Gruppen gab, können wir schlussfolgern, dass sowohl das Training ohne Schmerzen als auch das Training mit Schmerzen bei RCRSP wirksame Optionen zur Verringerung von Schmerzen und Behinderungen sind, wenn man die signifikanten Verbesserungen im Laufe der Zeit berücksichtigt. Es wurde kein zusätzlicher Effekt bei der Ausübung von Sport gegen den Schmerz beobachtet. Interessanterweise waren die unerwünschten Ereignisse und die Therapietreue in beiden Gruppen ähnlich. Dies deutet darauf hin, dass diejenigen, die unter Schmerzen trainiert hatten, nicht mehr litten, als man annehmen könnte. Die Autoren kamen daher zu dem Schluss, dass eine Schmerzbehandlung bei RCRSP nicht notwendig ist. Genauso gut könnte man sagen, dass schmerzhafte Übungen nicht "gefährlich" sind und nicht zu einer geringeren Therapietreue oder zu mehr unerwünschten Wirkungen führen. Sie könnten diese Informationen nutzen, um zu erklären, dass Schmerzen bei Bewegung nicht gleichbedeutend mit Schaden sind.

Bereits in der Durchführbarkeitsphase gaben die Kliniker an, dass es schwierig sei, 4 schmerzhafte Übungen zu finden. Die Autoren haben daher die Verfahren so angepasst, dass sie nur eine schmerzauslösende Übung enthalten. Aber auch in dieser RCT war bei sechs von 21 eingeschlossenen Teilnehmern der Gruppe 1 keine einzige Übung in der Lage, provozierend zu wirken. Vor Beginn der Studie hatten die Autoren ihr Protokoll jedoch entsprechend angepasst, um die Möglichkeit zu berücksichtigen, dass keine provokativen Übungen gefunden werden.

• Falls keine einzige Übung als schmerzauslösend eingestuft werden konnte, wurde anstelle der NRS-Schmerzskala das Rating of Perceived Exertion (RPE) verwendet. Dies könnte möglicherweise zu einer Verschiebung der Wahrnehmung geführt haben, da die Verwendung des RPE zu einer Wahrnehmung von anspruchsvolleren Übungen führt, während ein höherer Wert auf der NRS-Skala bedeuten könnte, dass die Aufmerksamkeit für den Schmerz beibehalten wird.
• Bei Menschen mit chronischen Schmerzsyndromen wird die Therapie häufig auf ein zeit- oder belastungskontingentes Tempo ausgerichtet, bei dem eine allmähliche Steigerung der Schwierigkeit erreicht wird.
• Lotze et al. (2015) wies bereits darauf hin, "dass Schmerzen nicht auf eine Schädigung hindeuten, was bedeutet, dass eine Intervention Schmerzen nicht gänzlich vermeiden muss. Das Training sollte zeit- oder belastungsabhängig sein, nicht schmerzabhängig. Wenn die Schmerzen während oder nach der Therapie zunehmen, kann der Patient daran erinnert werden, dass dies kein Symptom einer Schädigung ist, sondern eine Schutzstrategie eines übermäßig schützenden Systems. Wir haben festgestellt, dass ein Gleichgewicht zwischen Empathie und "Durchhalten" erforderlich ist, damit die Anpassung, die Rückkehr zur Normalität, nicht ohne Belastung des Systems erfolgt.

Durch die Verwendung des RPE bei einigen Teilnehmern hat sich die Absicht der Studie geändert. Die Verwendung des RPE als Maßstab, um Übungen anspruchsvoller zu machen, ist ein interessanter Weg für zukünftige Forschung. Die Aussagekraft der aktuellen Studie könnte dadurch beeinträchtigt werden, dass nicht alle Teilnehmer der Schmerzgruppe während der Übungen tatsächlich Schmerzen hatten.

Talk nerdy to me

Die Methodik entsprach den Verfahren der Durchführbarkeitsstudie, war jedoch verfeinert worden. Zum Beispiel mussten nur 4 Übungen und nur 1 dieser Übungen Schmerzen zwischen 4-7/10 auf einer numerischen Bewertungsskala (NRS) hervorrufen. Diese Anpassung erfolgte, weil die Autoren glaubten, dass sie die Adhärenz und die Compliance erhöhen würde. Dieser Gedanke wurde bestätigt, da beide Gruppen zu 100 % an den überwachten Physiotherapiesitzungen teilnahmen und 86 % der Gruppe, die unter Schmerzen trainierte, am Heimtrainingsprogramm teilnahmen, während die Gruppe, die keine Schmerzen hatte, weniger daran teilnahm (65 %). Dies zeigt, wie wichtig es ist, eine Pilot- oder Machbarkeitsstudie durchzuführen, bevor eine randomisierte kontrollierte Studie geplant wird.

Die wahrgenommene Erholung und Zufriedenheit war in beiden Gruppen sehr hoch. Nach 9 Wochen sahen sich alle Teilnehmer der Gruppe 1 als genesen an, und 94 % in Gruppe 2 taten dies ebenfalls.

Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass die aktuellen Ergebnisse nur für Patienten verallgemeinerbar sind, die nur geringe Schmerzen oder Beschwerden in Ruhe haben (NRS 2/10), da dies eine der Hauptanforderungen bei der Aufnahme in die Studie war. Da die aktuelle RCT keine echte Kontrollgruppe umfasste, können wir nicht mit Sicherheit sagen, ob die Verbesserungen auf das Training zurückzuführen sind oder ob der natürliche Verlauf den Ausschlag gegeben hat.

Botschaften zum Mitnehmen

Die aktuelle Studie zeigt, dass Bewegung bei der Behandlung von chronischer RCRSP nicht schmerzhaft sein muss. Die Studie hat jedoch auch gezeigt, dass es nicht notwendig ist, Schmerzen bei sportlicher Betätigung in dieser Bevölkerungsgruppe zu vermeiden. Die Schlussfolgerungen beschränken sich auf Personen, die seit mindestens 3 Monaten an RCRSP erkrankt sind und nur minimale Schmerzen im Ruhezustand haben.

Referenz

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 6-monatiger Nachbeobachtung. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.