Einführung

Rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen (RCRSP) sind eine Erkrankung, bei der Schmerzen zu einer eingeschränkten Funktion der Schulter führen. Dies kann das tägliche Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen und dazu führen, dass sie sich in Behandlung begeben. Bewegung gilt als Hauptpfeiler der Rehabilitation, aber es besteht kein Konsens darüber, welche Art von Bewegung zu bevorzugen ist. Kürzlich wurde von Schulterexperten ein Konsensalgorithmus veröffentlicht, der als Leitfaden für die klinische Argumentation und Entscheidungsfindung dienen soll. Der Algorithmus geht von den klinischen Befunden und nicht von der strukturellen Pathologie aus, um Argumentation und Behandlung zu leiten. Dieser Algorithmus wurde ausgiebig untersucht, sein klinischer Wert konnte jedoch weder bestätigt noch widerlegt werden. Die Evidenzqualität der systematischen Überprüfung wurde jedoch durch unzureichende Stichprobengrößen, ein hohes Risiko von Auswahlverzerrungen und unzureichende Beschreibungen der Interventionen herabgestuft. Diese randomisierte kontrollierte Studie sollte eine methodisch hochwertige Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit der vorgeschlagenen Übungen für RCRSP durchführen.

Methoden

Bei dieser Studie handelte es sich um eine randomisierte, kontrollierte Einzelblindstudie mit zwei parallelen Gruppen. Die Teilnehmer wurden in der Abteilung für Physiotherapie des Krankenhauses San Borja Arriaran rekrutiert. Bei ihnen wurde RCRSP auf der Grundlage der Kriterien der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO-10 diagnostiziert. Dazu gehören:

• Kompression der Sehnen der Rotatorenmanschette und des subakromialen Schleimbeutels zwischen dem Oberarmkopf und den Strukturen, die den korakoakromialen Bogen und die Oberarmtuberositas bilden.
• Diese Erkrankung geht mit einer subakromialen Bursitis und einer Entzündung der Rotatorenmanschette (vor allem des Supraspinatus) und der Bizepssehne einher, mit oder ohne degenerative Veränderungen an der Sehne.
• Schmerzen, die am stärksten sind, wenn der Arm in einem Bogen zwischen 40 und 120 Grad abgewinkelt wird, manchmal in Verbindung mit Rissen in der Rotatorenmanschette, sind das Hauptsymptom.

Teilnahmeberechtigt waren Erwachsene ab 18 Jahren, die seit mindestens drei Monaten unter Schulterbeschwerden litten. Mindestens drei positive klinische Anzeichen aus den folgenden Tests waren erforderlich:

• Neer-Test,
• Hawkins-Kennedy-Test,
• Ein schmerzhafter Bogen,
• Schmerzen bei belasteter Außenrotation
• Ausschlusskriterien: Personen mit zervikaler Radikulopathie, Arthritis in den Schultergelenken, Rissen der Rotatorenmanschette, früheren Schulteroperationen oder Kortikosteroidinjektionen in den letzten 12 Monaten wurden ausgeschlossen.

Die in Frage kommenden Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip der Versuchs- oder Kontrollgruppe zugeteilt. Die Interventionsgruppe erhielt die spezifischen Übungen für RCRSP, während die Kontrollgruppe die allgemeinen Übungen durchführte. Alle Teilnehmer erhielten weiterhin ihre übliche Behandlung, die darin bestand, 14 Tage lang zweimal täglich 500 mg Naproxen oral einzunehmen und an einem überwachten Übungsprogramm zu Hause teilzunehmen. Jeder Teilnehmer, unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit, erhielt eine Beratungssitzung, in der er auch lernte, wie er die Übungen zu Hause durchführen kann. Das Heimtrainingsprogramm enthielt vier Übungen, die schmerzfrei durchgeführt werden mussten. Sie mussten jeweils 10 Mal durchgeführt werden, 2 Mal pro Tag. Jede Woche besprachen die Teilnehmer die Übungen mit dem Physiotherapeuten. Das Übungsprogramm für zu Hause umfasste:

• Schultererhöhung
• Zurückziehen der Schultern
• Schulterabduktion in der Skapularebene
• Retraktion des Halses

Experimentelle Gruppe

Die Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe zugeteilt wurden, erhielten zusätzlich zur üblichen Versorgung, wie oben beschrieben, ein überwachtes spezifisches Übungsprogramm auf der Grundlage des klinischen Entscheidungsalgorithmus. Dieses Programm dauerte 5 Wochen und musste 2 Mal pro Woche absolviert werden. Das Programm umfasste:

• Ausrichtung des Skapuliers: Übungen zur Verbesserung der Skapulierposition und der Propriozeption.
• Übungen zur Skapulierkontrolle: Beidseitige Schulterbeugung bis zu 60°, einseitiges Bankdrücken und liegende Schulterretraktion und -extension.
• Übungen zur glenohumeralen Kontrolle: Isometrische Außenrotation mit Schulteradduktion, isometrische Adduktion der Schulter in der Skapularebene bei 30° und 60° Elevation

Die Übungen wurden je nach Toleranz der Teilnehmer durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf einer schmerzfreien Bewegung, einer spezifischen Muskelaktivierung und einer allmählichen Steigerung des Schwierigkeitsgrads lag. Jede Sitzung umfasste 8 bis 10 Wiederholungen pro Übung, mit 5 bis 10 Sekunden Haltezeit und 30 Sekunden bis 1 Minute Pause zwischen den Wiederholungen.

Kontrollgruppe 

Diese Gruppe führte ein allgemeines Übungsprogramm durch, das fünf Wochen lang zweimal wöchentlich überwacht wurde. Die allgemeinen Übungen umfassten Übungen zur allgemeinen Kräftigung, Dehnung und Beweglichkeit der Schulter, ließen jedoch die Spezifität der gezielten Muskelaktivierung und Koordination vermissen, die in der spezifischen Übungsgruppe betont wurde.

Das "Kernprogramm" wurde, wie aus der nachstehenden Tabelle hervorgeht, in den ersten drei bis vier Behandlungssitzungen durchgeführt. Die Patienten führten zweimal pro Woche dynamische Übungen durch, beginnend mit zwei Sätzen von 10 Wiederholungen und geringem Widerstand (gelbes Gummiband). Die Schulter- und Nackendehnungen wurden 10 Sekunden lang gehalten und zweimal durchgeführt. Die isometrischen Skapulier-Trainingsstellungen wurden 10 Sekunden lang gehalten und zweimal wiederholt.

Fortschritte wurden erzielt, wenn die Patienten das Hauptprogramm ohne Schwierigkeiten absolvierten. Die Zahl der Sätze wurde von zwei auf drei erhöht. Die Anzahl der Wiederholungen (oder Sekunden bei statischen Übungen) wurde von 10 auf 20 erhöht. In der letzten Stufe wurde der Widerstand von gelben auf rote und grüne Gummibänder erhöht.

Übungen aus einem "Zusatzprogramm" wurden hinzugefügt, wenn der Patient das Kernprogramm noch ohne Schwierigkeiten absolvieren konnte. Zum Beispiel wurde die Übung C3 durch A4, C4 durch A5 und C6 durch A6 ersetzt.

Die Patienten mussten das Training abbrechen, wenn sie auf einer VAS mehr als 3 von 10 Punkten oder mehr als 30 Sekunden nach Beendigung des Trainings Beschwerden hatten. Die Physiotherapeuten passten Übungswiderstand, Sätze, Wiederholungen und Bewegungsumfang an, um die Beschwerden zu verringern. Es könnten alternative Versionen mehrerer Übungen eingesetzt werden, z. B. C6b anstelle von C6a. Wenn eine Aktivität aufgrund von Schmerzen nicht ausgeführt werden konnte, wurde sie in den folgenden zwei Sitzungen durch AP1 und AP2 ersetzt.

Ergebnisbezogene Maßnahmen

Primäres Ergebnis: Die Schulterfunktion wurde anhand des Schulterschmerz- und Behinderungsindex (SPADI) gemessen. Der minimale klinisch bedeutsame Unterschied beträgt 20 Punkte.Sekundäre Ergebnisse: Dazu gehörten der Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)-Fragebogen für die Funktion der oberen Gliedmaßen, die Visuelle Analogskala (VAS) für die Schmerzintensität und die Tampa-Skala für Kinesiophobie (TSK) für die Angst vor Bewegung.

Ergebnisse

52 Teilnehmer wurden rekrutiert und zu gleichen Teilen in die Versuchs- und die Kontrollgruppe eingeteilt. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den Ausgangsdaten.

Die Schulterfunktion verbesserte sich in beiden Gruppen, wie aus den nachstehenden Regenwolkenplots ersichtlich ist. Die Versuchsgruppe, die spezifische Schulterübungen durchführte, verbesserte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe stärker. Der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen betrug nach 5 Wochen 13,5 Punkte zugunsten der Versuchsgruppe. 

Die sekundären Ergebnisse unterstützten das primäre Ergebnis:

• Die Funktion der oberen Gliedmaßen verbesserte sich in beiden Gruppen, jedoch in größerem Ausmaß in der Versuchsgruppe, was zu einem mittleren Unterschied zwischen den Gruppen von 10,1 Punkten führte.

• Die Schmerzintensität in Ruhe nahm in beiden Gruppen leicht ab, der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen betrug jedoch nur 0,2 cm. Somit war keine der Interventionen hinsichtlich der Schmerzreduktion in Ruhe überlegen. 

• Die Schmerzintensität bei Bewegung nahm in beiden Gruppen ab, wobei der Unterschied in der Versuchsgruppe größer war. Dies ergab einen mittleren Unterschied zwischen den Gruppen von 1,7 cm

• Die Kinesiophobie nahm in beiden Gruppen ab, in der Versuchsgruppe jedoch stärker. Es wurde ein mittlerer Unterschied zwischen den Gruppen von 16,3 Punkten zugunsten der spezifischen Übungen festgestellt.

Fragen und Gedanken

Das primäre Ergebnis fiel deutlich zugunsten der Versuchsgruppe aus. Allerdings erreichte der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen nicht den erforderlichen MCID von 20 Punkten für den SPADI. Daher sollten wir davon absehen, die Signifikanz des Effekts zu betonen. In Anbetracht der kurzen Nachbeobachtungszeit von nur fünf Wochen ist jedoch ein Rückgang des SPADI um bereits 13,5 Punkte vielversprechend. Aber schütten Sie das Kind nicht mit dem Bade aus. Bei einer großen Anzahl von Personen in der Versuchsgruppe wurde ein klinisch wichtiger Unterschied erzielt.

Beide Gruppen nahmen Naproxen ein, und die Dauer und die Häufigkeit beider Behandlungen waren ähnlich. Ein signifikanter Unterschied zeigte sich jedoch bei der Dauer der Übungseinheiten. In der Kontrollgruppe betrug die Dauer der Übungen 1 Stunde und 30 Minuten, während die Interventionsgruppe die Übungen in etwa 1 Stunde durchführte. Das bedeutet auch, dass länger nicht unbedingt besser ist: Die Kontrollgruppe hat sowohl in Bezug auf die Anzahl der durchgeführten Übungen als auch auf die Dauer der Sitzungen deutlich mehr geleistet. Die längeren Sitzungen wirkten sich jedoch nicht auf die Adhärenz in der Kontrollgruppe aus.

Talk nerdy to me

Eine Mediationsanalyse ist ein statistischer Ansatz, der verwendet wird, um den Mechanismus zu untersuchen, durch den eine unabhängige Variable (z. B. ein Trainingsprogramm) eine abhängige Variable (z. B. die Schulterfunktion) über eine zwischengeschaltete Variable, den sogenannten Mediator, beeinflusst. In dieser Studie vermittelten die Verbesserungen bei der Kinesiophobie und der Schmerzintensität bei Bewegung die Verbesserungen der Schulterfunktion. Die Auswirkungen auf die Schulterfunktion wurden nicht nur durch die Verringerung der Schmerzen verursacht (was häufig als Grund für die Besserung der Beschwerden angesehen wird), sondern auch durch die Verringerung der Angst vor Bewegungen.

Der Erfolg dieser Studie beruht auf ihrem systematischen Ansatz, der eine Randomisierung, eine verdeckte Zuteilung und eine Verblindung der Prüfer umfasste, wodurch Verzerrungen reduziert und die Validität der Ergebnisse erhöht wurden. Obwohl statistisch signifikant, blieben einige Vorteile unter dem minimalen klinisch relevanten Unterschied (MCID), was darauf hindeutet, dass die Übungsprogramme verfeinert oder die Interventionszeiträume verlängert werden sollten. Obwohl kein echter klinisch bedeutsamer Unterschied festgestellt werden konnte, könnte eine deutliche Verringerung des primären Ergebnisses nach 5 Wochen vielversprechend sein, um bei längeren Nachbeobachtungen untersucht zu werden.

Botschaften zum Mitnehmen

5 Wochen nach der Durchführung spezifischer Schulterübungen waren die statistisch signifikanten Unterschiede zugunsten der experimentellen Intervention. Für das primäre Ergebnis wurde jedoch kein klinisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Die Verbesserungen innerhalb der Gruppe zeigten, dass ein großer Teil der Personen in der Versuchsgruppe dennoch relevante Verbesserungen über den MCID hinaus erreichte. Längere Nachbeobachtungen könnten erforderlich sein, um festzustellen, ob dies auch zu einer Überlegenheit bei den Unterschieden zwischen den Gruppen führt.

Referenz

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Spezifisches versus allgemeines Übungsprogramm bei Erwachsenen mit subacromialem Impingement-Syndrom: eine randomisierte kontrollierte Studie. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.