van der Graaff et al. (2023)

Schützt eine frühe ACL-Rekonstruktion den Meniskus?

Eine frühzeitige ACL-Rekonstruktion scheint Meniskusschäden nicht besser zu verhindern als eine Reha mit optionaler späterer Rekonstruktion

Die Anzahl der Meniskuseingriffe bei Patienten mit einem Kreuzbandriss, die mit Reha behandelt werden, unterscheidet sich nicht von denen, die sich einer frühen Kreuzbandrekonstruktion unterziehen

Sie sollten sich nicht davor fürchten, das gerissene Kreuzband konservativ zu rehabilitieren

Einführung

Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die konservative Behandlung eines gerissenen Kreuzbandes ebenso wirksam ist wie eine frühzeitige Kreuzbandrekonstruktion. Viele Jahre lang galt die ACL-Rekonstruktion als ein wesentlicher Schritt zur Genesung von Sportlern. Heute weisen immer mehr Studien auf die natürliche Heilungsfähigkeit des gerissenen Kreuzbandes hin. Die jüngste Sekundäranalyse der KANON-Studie deutet sogar auf bessere klinische Ergebnisse nach konservativer Behandlung bei geheilten ACLs hin. Andere postulieren, dass ein gerissenes Kreuzband eine anhaltende Instabilität des Knies verursacht, die den Meniskus zum Reißen bringen kann. Ein Riss des Meniskus ist unerwünscht, da er das Risiko einer späteren Arthrose im Knie erhöht. In seiner Studie ging es daher um die Frage, ob eine frühe VKB-Rekonstruktion den Meniskus vor neuen Rissen schützt.

 

Methoden

Die Daten der COMPARE-Studie wurden verwendet, um festzustellen, ob eine frühe ACL-Rekonstruktion den Meniskus vor neuen Rissen schützt. In diese große COMPARE-Studie wurden Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit einer akuten Ruptur des vorderen Kreuzbandes aufgenommen. Sie wurden randomisiert und erhielten entweder eine frühzeitige ACL-Rekonstruktion oder eine Rehabilitation, gefolgt von einer optionalen verzögerten ACL-Rekonstruktion nach einer dreimonatigen primären nicht-operativen Behandlung. Die Ergebnisse dieser RCT zeigten, dass sich bei denjenigen, die sich einer frühzeitigen chirurgischen Rekonstruktion unterzogen, die Wahrnehmung der Symptome, die Kniefunktion und die Fähigkeit, Sport zu treiben, nach zwei Jahren verbessert hatten. Die Autoren betonten jedoch, dass die klinische Bedeutung dieses Ergebnisses eher unklar sei, da die Hälfte der Patienten, die der Rehabilitationsgruppe zugeteilt wurden, keine chirurgische Rekonstruktion benötigten.

In dieser Sekundäranalyse ging es darum, ob Personen mit einer frühen ACL-Rekonstruktion ein geringeres Risiko für eine spätere Meniskusrekonstruktion haben oder nicht. Dies diente als Anhaltspunkt für das Risiko neuer Meniskusverletzungen.

Lassen Sie uns also vergleichen, welche Ergebnisse gefunden wurden.

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 167 Personen mit einem gerissenen Kreuzband eingeschlossen. Fünfundachtzig von ihnen unterzogen sich einer frühen ACL-Rekonstruktion, während 82 konservativ behandelt wurden und sich für eine spätere Rekonstruktion entscheiden konnten. Die Ausgangsdaten zeigen vergleichbare Gruppen.

Schützt die frühe ACL-Rekonstruktion den Meniskus?
Aus: van der Graaff et al., Br J Sports Med. (2023)

 

Einige Patienten hatten zu Beginn der Studie einen Meniskusriss neben ihrem gerissenen ACL. Auch dies war gleichmäßig auf die beiden Gruppen verteilt.

Betrachtet man die Notwendigkeit einer Meniskusoperation während der 2-Jahres-Nachbeobachtung, so mussten 29 % der Patienten in der Gruppe mit frühzeitiger VKB-Rekonstruktion und 21 % in der Rehabilitationsgruppe am Meniskus operiert werden. Dies führt zu einem nicht signifikanten Risikoverhältnis von 0,67 (95 % CI 0,40 bis 1,12), was bedeutet, dass eine frühe VKB-Rekonstruktion den Meniskus nicht mehr schützt als eine Rehabilitation mit optionaler späterer VKB-Rekonstruktion. Außerdem wurden nach der ACL-Rekonstruktion in beiden Behandlungsgruppen keine neuen Meniskuseingriffe in anderen Teilen des Meniskus vorgenommen als in dem Bereich, der bei der ACL-Rekonstruktion bereits geschädigt war. Dies bedeutet, dass keine neuen Meniskusläsionen aufgetreten sind.

 

Fragen und Gedanken

Aber es gibt noch mehr. Die Autoren berichten, dass bei der frühen ACL-Rekonstruktion 23 Meniskuseingriffe vorgenommen wurden, was 28 % entspricht (23/82). Von den 41 Personen, die eine verzögerte ACL-Rekonstruktion erhielten, wurde bei 13 nach der Rehabilitation ein Eingriff am Meniskus vorgenommen. Das entspricht 13/41=32 %. Von den 41, die ihr gerissenes Kreuzband nicht operiert bekamen, wurden 4 am Meniskus operiert, also 4/41= 10%. Wenn man das liest, könnte man meinen, dass die Menschen in der Rehabilitationsgruppe eine Wahrscheinlichkeit von 32 % + 10 % = 42 % haben, dass ihr Meniskus operiert werden muss. Berechnet man jedoch den Prozentsatz der Menschen, die sich einer Meniskusoperation unterziehen, ergibt sich ein anderes Ergebnis. In der Rehabilitationsgruppe sind es 17 (4+13) von 82 Personen, also 20 % der Menschen, die eine Meniskusoperation benötigen. Hier sehen Sie, wie wichtig es ist, die absoluten Zahlen zu betrachten. Auf den ersten Blick könnte man meinen, dass in der Rehabilitationsgruppe mehr Meniskusoperationen durchgeführt werden, doch die Gesamtzahlen zeigen etwas anderes.

 

Schützt die frühe ACL-Rekonstruktion den Meniskus?

 

Worin bestand die konservative Intervention?

Der konservative Arm dieser Studie bestand aus einer dreimonatigen Physiotherapie unter Aufsicht, die sich an der niederländischen ACL-Leitlinie orientierte. Die Übungen konzentrierten sich auf das Gleichgewicht und die Propriozeption. Dieser Leitfaden stammt jedoch bereits aus dem Jahr 2012. Seitdem hat sich die Rehabilitation des ACL weiterentwickelt. Sehen Sie sich das Webinar von Bart Dingenen an, um mehr über die aktuelle Rehabilitation von ACL-Verletzungen zu erfahren.

 

Wie kann ich sicher sein, dass mein gerissenes Kreuzband spontan heilen wird? 

In der Studie von Filbay et al. wurde festgestellt, dass etwa 50 % der gerissenen Kreuzbänder auf natürliche Weise heilen. (2023). Das bedeutet aber auch, dass die andere Hälfte der Patienten einen Kreuzbandriss ohne Spontanheilung hat. In dieser Studie wurde bei der Hälfte der Patienten in der Gruppe mit optionaler verzögerter ACL-Rekonstruktion das ACL rekonstruiert. Basierte dies allein auf der Nichtheilung des gerissenen Kreuzbandes oder auf den Ergebnissen und Präferenzen der Patienten? Die Autoren weisen darauf hin, dass dies möglich ist, wenn die Instabilität nach mindestens drei Monaten Physiotherapie unter Aufsicht fortbesteht oder das gewünschte Aktivitätsniveau nach diesem Zeitraum nicht erreicht wurde. Aber wir wissen nicht, wie ihr ACL im MRT aussah.

 

Wann ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ich von einer ACL-Rekonstruktion nicht profitieren werde?

Die jüngste Studie von Kaarre et al. (2023) stellten fest, dass 44 % der mehr als 16 000 eingeschlossenen Personen die minimale wichtige Veränderung auf den KOOS-Unterskalen Sport/Rec und Lebensqualität nicht erreichten. Sie fanden heraus, dass jüngere Patienten, Frauen und Patienten mit höheren Ausgangswerten in den beiden KOOS-Subskalen eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, ein Jahr nach ihrer VKB-Rekonstruktion die minimale wichtige Veränderung nicht zu erreichen. Darüber hinaus waren Knorpelverletzungen auch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden, die minimale wichtige Veränderung nicht zu erreichen.

 

Gibt es einen Unterschied in den Ergebnissen bei Frauen oder bei Männern? Und was ist mit dem Alter?

Ja, laut der Studie von Kaarre et al. (2023). Dies kann jedoch auch durch Unterschiede bei den angewandten Rehabilitationsstrategien sowie durch Unterschiede bei der Selbstwirksamkeit und psychosozialen Barrieren beeinflusst werden. Bei jüngeren Patienten war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie die minimale wichtige Veränderung nicht erreichten. Dies kann damit begründet werden, dass sie höhere Anforderungen an das Knie stellen können als ältere Patienten, die möglicherweise geringere Erwartungen an die Funktion des Knies nach einer VKB-Rekonstruktion haben.

Wenn die ACL-Rekonstruktion nicht hilft: Risikofaktoren, die mit dem Nichterreichen der minimalen wichtigen Veränderung für den KOOS Sport/Rec und die Lebensqualität verbunden sind
Von: Kaarre et al., Br J Sports Med. (2023)

 

Talk nerdy to me

Diese Ergebnisse unterscheiden sich von anderen großen Studien wie der KANON-Studie. In dieser Studie wurde ein erhöhtes Risiko für mediale Meniskusrisse bei Patienten festgestellt, die nach dem Zufallsprinzip an einer Rehabilitation plus optionaler ACL-Rekonstruktion teilnahmen, und zwar nach 5 Jahren (aber nicht nach 2 Jahren). Dies lässt sich dadurch erklären, dass in der KANON-Studie ein Teil der Operationen pro einzelnem Meniskus gezählt wurde, so dass eine Meniskusoperation sowohl am medialen als auch am lateralen Meniskus doppelt gezählt wurde. Aber auch wegen der längeren Nachbereitung. Im Laufe der Zeit kann es zu weiteren traumatischen Ereignissen im Knie kommen, die dazu führen können, dass die Meniskusrisse mit der Zeit symptomatisch werden.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Eine frühe VKB-Rekonstruktion schützt den Meniskus nicht mehr als eine Rehabilitation und eine spätere optionale VKB-Rekonstruktion. Die Anzahl der Meniskuseingriffe bei Patienten mit einem Kreuzbandriss, die mit Reha behandelt werden, unterscheidet sich nicht von denen, die sich einer frühen Kreuzbandrekonstruktion unterziehen. Ihr Patient muss also nicht befürchten, dass er seinen Meniskus durch eine konservative Reha weiter schädigt.

 

Referenz

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Meniskuseingriffe sind bei verzögerter ACL-Rekonstruktion und Rehabilitation nicht häufiger: Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

 

Zusätzliche Referenzen

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Der Nachweis einer VKB-Heilung im MRT nach einer VKB-Ruptur, die nur mit Rehabilitation behandelt wurde, kann mit besseren von den Patienten berichteten Ergebnissen verbunden sein: eine Sekundäranalyse der KANON-Studie. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help: risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub ahead of print. PMID: 36858815. 

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