Einführung

Trotz Fortschritten in Forschung und klinischen Leitlinien sind Schmerzen im unteren Rücken (LBP) nach wie vor die Hauptursache für Beeinträchtigungen weltweit. Sein Anhalten spiegelt die Grenzen der gegenwärtigen diagnostischen und therapeutischen Modelle wider, da LBP komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren beinhaltet.

Die herkömmliche patho-anatomische Diagnose ist oft unwirksam, weil MRT-Abnormitäten häufig bei asymptomatischen Personen auftreten, was es schwierig macht, strukturelle Befunde mit Schmerzen in Verbindung zu bringen. Ältere diagnostische Studien, die auf Injektionen basieren, legen jedoch nahe, dass die Identifizierung spezifischer Schmerzquellen - wie z. B. der Bandscheibe - möglich ist.

Diskogene Schmerzen, die durch eine geschädigte oder funktionsgestörte Bandscheibe verursacht werden, sind heute ein gut abgesichertes Konzept, zu dessen Mechanismen eine interne Bandscheibenstörung und das Einwachsen von Nerven gehören. Typischerweise handelt es sich um nichtradikuläre, belastungsempfindliche Schmerzen. Obwohl die provokative Diskographie der diagnostische Goldstandard ist, schränkt ihre Invasivität ihren Einsatz ein, so dass ein Bedarf an zuverlässigen nicht-invasiven klinischen Indikatoren besteht.

Ein solcher Indikator ist das Zentralisationsphänomen (CP) - Schmerzen, die sich bei wiederholten Bewegungen nach proximal bewegen oder verschwinden, wie in diesem Artikel des Physiotutors beschrieben . CP hat einen guten diagnostischen Wert für diskogene Schmerzen, erfasst aber nur einen Teil des Spektrums, da nicht jeder Patient CP aufweist, sich aber bei wiederholter Bewegung stark verbessern kann. Ein verwandtes Konzept, Directional Preference (DP), bezieht sich auf spezifische Bewegungen, die eine konsistente Verbesserung der Symptome bewirken, auch ohne Zentralisierung. Richtungspräferenztests ist klinisch wichtig, aber es gibt keine Studien, die seine diagnostische Genauigkeit validieren.

Ziel dieser Studie ist es daher:

1. Bewertung der Validität von Prüfung der Richtungspräferenz unter Verwendung der Diskographie als Referenzstandard und Vergleich mit der CP.
2. Entwickeln Sie eine klinische Diagnoseregel (CDR) für Patienten ohne Richtungspräferenz.
3. Entwickeln Sie eine CDR für Fälle, in denen eine wiederholte Prüfung der Bewegung nicht möglich ist.

Methoden 

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Sekundäranalyse einer prospektiven, doppelblinden Studie zur diagnostischen Genauigkeit (Laslett et al., 2005b) die den STARD-Berichtsrichtlinien folgte.

Teilnehmer/innen:

Eingeschlossen wurden Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken, die sich in einem Wirbelsäulenzentrum in New Orleans (2001-2002) sowohl einer provokativen Diskographie (dem diagnostischen Goldstandard für die Diagnose von diskogenen Schmerzen) als auch einer PHYSIOTHERAPIE nach McKenzie (Mechanismus) zur Diagnose und Behandlung unterzogen. Beide Bewertungen mussten innerhalb von drei Monaten erfolgen, um klinische Veränderungen zwischen den Bewertungen zu minimieren. Die Teilnehmer mussten Englisch sprechen, ihre Einwilligung geben und die Verblindung der Untersucher aufrechterhalten. Zwei Physiotherapeut/inn/en - eine erfahrene McKenzie-Fakultät und ein/e zertifizierte/r Therapeut/in - führten 93 % bzw. 7 % aller Bewertungen durch. Für diese Reanalyse wurden die Original-Patientenakten nach Frankreich transferiert, doppelt in eine neue Datenbank eingegeben und von einem dritten Forscher validiert.

Index-Test (Richtungspräferenz - DP):

Die Richtungspräferenz war der Indextest, definiert als eine schnelle, dauerhafte, reversible, reproduzierbare und beobachtbare Verbesserung der Schmerzen bei wiederholten Bewegungstests in eine Richtung. Die Verbesserung wurde mit Hilfe von Schmerzzeichnungen und 0-100-Analogskalen aufgezeichnet.

• Schnell: Veränderungen, die innerhalb einer Sitzung beobachtet werden.
• Dauerhaft: bis zum Ende der Sitzung aufrechterhalten.
• Reversibel: Gegenläufige BEWEGUNG verschlimmert die Symptome.
• Reproduzierbar: Das Muster wird mindestens zweimal beobachtet.

Die Teilnehmer wurden klassifiziert als DP+ eingestuft, wenn sie die RUMPF-Kriterien (schnelle, anhaltende und verbesserte Schmerzen) erfüllten. In eine sekundäre, strengere Analyse wurden nur diejenigen einbezogen, die alle fünf Kriterien erfüllten. Teilnehmer, die den Test nicht abschließen konnten, wurden ausgeschlossen.

Kriterium Standard (Diskographie):

Die Diskographie wurde als positiv angesehen (Disco+), wenn:

1. Injektion in eine verdächtige Bandscheibe reproduzierte übereinstimmende Schmerzen, und
2. Eine benachbarte kontrollierte Bandscheibe verursachte keine Schmerzen. Dies gewährleistete die Spezifität und minimierte falsch-positive Ergebnisse (<6 %).

Verblindung und Datenhandhabung:

Die Physiotherapeut/inn/en waren gegenüber allen bildgebenden Verfahren, früheren Injektionen und Fragebogendaten (RMDQ, MZDI, MSPQ) verblindet. Die Diskographie und die klinischen Beurteilungen wurden unabhängig voneinander durchgeführt. Alle Patientendaten wurden sicher aufbewahrt und später für die Sekundäranalyse erneut eingegeben.

Analyse

Die Forscher beschrieben zunächst die Studienpopulation (DP+/DP-, disco+/disco-, vollständige/unvollständige Prüfungen) anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen für quantitative Daten und Prozentsätzen für kategoriale Daten.

Für das primäre Ziel berechneten sie die Sensitiviät, Spezifität und Likelihood-Ratios (LR+ und LR-) von Direktionalen Präferenztests zum Nachweis von diskogenen Schmerzen, die durch die Diskographie bestätigt wurden.

Für die sekundären Ziele entwickelten sie klinische Diagnoseregeln (Clinical Diagnostic Rules, CDRs), die sich an etablierten Leitlinien orientierten. Mit der Methode Best Subset Selection (BeSS) wurde das beste prädiktive Modell auf der Grundlage des niedrigsten Bayes'schen Informationskriteriums (BIC) ermittelt. Die Modellleistung und die optimalen diagnostischen Schwellenwerte wurden anhand von ROC-Kurven, der Fläche unter der Kurve (AUC) und dem Youden-Index bewertet.

Fehlende Daten in den Fragebögen vor dem Besuch wurden durch Mittelwert-Imputation ersetzt, während Fälle mit fehlenden klinischen Prüfungsergebnissen ausgeschlossen wurden. Die statistische Signifikanz wurde auf p < 0,05 festgesetzt.

ERGEBNISSE 

TeilnehmerInnen

Von 294 Klinikbesuchern erklärten sich 216 zur Teilnahme bereit. Nach Ausschlüssen (fehlende Daten, übermäßige Verzögerung zwischen den Tests und Unfähigkeit zur Durchführung von Bewegungstests) beendeten 81 Teilnehmer zumindest einen Teil der klinischen Untersuchung, 64 beendeten sie vollständig.

Die Stichprobe spiegelte eine typische Gruppe von Patienten mit chronischen, schweren Schmerzen UNTERER RÜCKEN wider, die im Durchschnitt über 45 Monate anhielten. Die mittleren Werte für die Schmerzen reichten von 33,8/100 (beste Werte) bis 87,9/100 (schlechteste Werte). Die Teilnehmer wiesen eine hohe Beeinträchtigung (RMDQ = 19,1), eine mäßige Depression (MZDI = 32,4; 48 % depressiv) und eine auffällige Somatisierung (MSPQ = 15,9; 57 %) auf. Mehr als die Hälfte (53 %) nahm Opioide ein, und 32 % hatten bereits eine Operation an der Wirbelsäule hinter sich (12,6 % mehrfach). Die meisten gehörten zu den unteren sozioökonomischen Gruppen (über 70 % Arbeiter oder Angestellte niedrigeren Grades).

Es gab keine demografischen Unterschiede zwischen den diagnostischen Untergruppen (DP+/DP-, Disco+/Disco-). Die Teilnehmer, die die vollständige klinische Untersuchung absolvierten, berichteten jedoch über signifikant geringere Schmerzen, Beeinträchtigungen und Depressionen als die Teilnehmer, die sie nur teilweise absolvierten, obwohl sich Somatisierung, Opioidkonsum und Operation in der Vorgeschichte nicht unterschieden.

Primäre Zielsetzung:Richtungspräferenztests zeigte mäßige Sensitiviät und hohe Spezifität zur Identifizierung von diskogenen Schmerzen, die durch eine Diskographie bestätigt wurden.

• Für Teilnehmer, die ≥3 von 5 DP-Kriterien:
  • Sensibilisierung: 0.45
  • SPEZIFITÄT: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Für Teilnehmer, die die vollständigen 5-Kriterien-Prüfung:
  • Sensibilisierung: 0.48
  • SPEZIFITÄT: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Zum Vergleich: Das Zentralisierungsphänomen zeigte eine etwas geringere Sensitiviät (0,33-0,35), aber eine ähnliche Spezifität (0,91-0,94).

Sekundäre Ziele: 

Das erste sekundäre Ziel - die Entwicklung einer klinischen Diagnoseregel (Clinical Diagnostic Rule, CDR) für Patienten, die keine Richtungspräferenz zeigten - konnte nicht erreicht werden, da der Datensatz zu wenige DP-Teilnehmer mit vollständigen Daten über die erforderlichen erklärenden Variablen enthielt. Darüber hinaus gab es für mehrere Variablen nicht genügend Beobachtungen pro Kategorie, was eine statistische Modellierung verhinderte.

Das zweite sekundäre Ziel bestand darin, eine CDR für Situationen zu erstellen, in denen wiederholte Tests der Bewegung nicht durchgeführt werden konnten. Diese Analyse umfasste 55 vollständige Fälle (53,4 % der Stichprobe). In das resultierende Modell wurden mehrere klinische Merkmale integriert, darunter ein eingeschränkter Bewegungsumfang der Streckung, das Vorhandensein einer seitlichen Verschiebung, wiederkehrende Schmerzmuster mit anhaltenden Schmerzen zwischen den Episoden, ein positiver Distraktionstest, ein negativer Gaenslen-Test, ein positiver Federtest, eine Verbesserung der Symptome beim Bücken, Stehen oder Gehen, eine Verschlimmerung der Symptome im Laufe des Tages und durch Husten ausgelöste Schmerzen. Jede Variable trug zum Gesamtscore bei, wobei ein Cutoff-Wert von 0,70 gewählt wurde, um Sensitiviät und Spezifität zu optimieren. Die diagnostische Leistung des Modells war jedoch schwach, mit einer Fläche unter der ROC-Kurve von 0,57, einer Sensitiviät von 0,66, einer Spezifität von 0,52, einer LR+ von 1,38 und einer LR- von 0,66. Kein einziger Parameter erreichte statistische Signifikanz. 

Fragen und Gedanken 

Die PHYSIOTHERAPIE der SCHMERZEN UNTERER RÜCKEN hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt. Die Verwendung von Daten aus den Jahren 2001-2002 könnte daher die Relevanz der Studie einschränken. Die Methodik der Studie ist außerdem durch eine dreimonatige Verzögerung zwischen dem Richtungspräferenztest und der Diskographie eingeschränkt, wobei keine Informationen über den spezifischen Zeitpunkt der Bewertungen bereitgestellt wurden. Eine systematische Überprüfung deutet darauf hin, dass eine spontane Rückbildung einer Lumbalen Bandscheibe mit Hernie innerhalb von zwei bis drei Monaten beobachtet werden kann, was die Frage nach der temporalen Stabilität der diskogenen Schmerzquelle aufwirft. Wenn die Diskographie drei Monate nach der ersten klinischen Beurteilung durchgeführt wurde, ist es schwierig sicherzustellen, dass die zu beiden Zeitpunkten erfassten Schmerzen von derselben strukturellen Läsion herrühren. Während dieses Intervalls könnten Veränderungen wie eine teilweise Resorption der Hernie, ein veränderter Muskeltonus, maladaptive motorische Verhaltensweisen oder kognitiv-affektive Antreiber von Schmerzen das Symptomprofil und die Schmerzwahrnehmung des Patienten beeinflusst haben.

Darüber hinaus stellt die in dieser Studie beobachtete durchschnittliche Dauer der Schmerzen von 43,5 Monaten die Vorstellung in Frage, dass anhaltende Schmerzen notwendigerweise eine anhaltende strukturelle Pathologie widerspiegeln. Chronische Schmerzen - üblicherweise definiert als Schmerzen, die länger als drei Monate andauern - könnten stattdessen teilweise durch zentrale Sensibilisierung und neuroplastische Veränderungen bedingt sein. Dies lässt Zweifel an der Fähigkeit der Diskographie aufkommen, die sich auf die strukturelle NOZIZEPTION konzentriert, den primären Schmerzgenerator in einer Population mit lang anhaltenden Symptomen zuverlässig zu identifizieren. Die lange Dauer der Schmerzen könnte auch erklären, warum in dieser Studie nur relativ wenige Patienten mit einer Richtungspräferenz identifiziert wurden. Die Untersuchung von Schmerzen im unteren Rücken bei einem akuteren Patienten, bei dem nozizeptive Faktoren eher die Schmerzen des Patienten erklären, könnte daher wertvolle zusätzliche Erkenntnisse liefern.

Auf struktureller Ebene kann das MRT dazu beitragen, diskogene Schmerzen mit Modic-Typ-1-Veränderungen in Verbindung mit diskogenen Schmerzen zu identifizieren, wobei eine hohe positive Likelihood-Ratio trotz einer nur mäßigen negativen Likelihood-Ratio vorliegt. Interessanterweise reagieren, wie von den Autoren in der Diskussion erwähnt, Personen mit Modic-Typ-1-Veränderungen typischerweise nicht auf wiederholte Bewegungstests und werden daher selten als Patienten mit einer Richtungspräferenz eingestuft. Dies deutet darauf hin, dass bandscheibenbedingte Schmerzen in Verbindung mit Modic-Typ-1-Veränderungen und bandscheibenbedingte Schmerzen bei Patienten mit Richtungspräferenz zwei unterschiedliche klinische Phänotypen darstellen können.

Sprich mit mir über Nerds 

Um die Ergebnisse dieser Studie zu verstehen, sollten wir zunächst die Begriffe Sensitiviät und Spezifität erläutern. Beide Werte werden in Prozent angegeben, und je näher sie bei 100 % liegen, desto besser ist die Leistung des Tests. Sensibilisierung bezieht sich auf die Fähigkeit eines Tests, Patienten, die wirklich an dem Zustand leiden, korrekt zu identifizieren. Ein hochsensibler Test verfehlt nur selten betroffene Personen, d. h. er produziert nur sehr wenige falsch-negative Ergebnisse. 

Auf der anderen Seite, SPEZIFITÄT die FÄHIGKEIT eines Tests wider, Menschen korrekt zu identifizieren, die nicht an dem Zustand leiden. Ein Test mit hoher Spezifität erzeugt nur sehr wenige falsch positive Ergebnisse, d. h. er weist nur selten eine gesunde Person als erkrankt aus. 

Die Wahrscheinlichkeitsquotienten (LRs) gehen in Bezug auf Sensitiviät und Spezifität noch einen Schritt weiter und helfen uns zu verstehen, was ein Testergebnis für einen einzelnen Patienten tatsächlich bedeutet. Ein positives Likelihood-Verhältnis (LR+) gibt an, wie viel wahrscheinlicher es ist, dass eine Person mit dem Zustand einen positiven Test hat, verglichen mit jemandem ohne den Zustand, während ein negatives Likelihood-Verhältnis (LR-) angibt, wie viel unwahrscheinlicher es ist, dass eine Person mit einem negativen Testergebnis den Zustand hat. Einfach ausgedrückt: LR+ hilft, eine Diagnose zu bestätigen (eine gute LR+ liegt im Allgemeinen über 5, idealerweise über 10), und LR- hilft, eine Diagnose auszuschließen (eine gute LR- liegt im Allgemeinen unter 0,3, idealerweise unter 0,1). Im Gegensatz zu Sensitiviät und Spezifität, die die Testleistung im Allgemeinen beschreiben, können Therapeut/inn/en mit Hilfe von Likelihood-Ratios die post-test-wahrscheinlichkeit eines Patienten (wie wahrscheinlich der Zustand vor dem Test ist) mit dem Testergebnis kombinieren, um ein klareres Bild des tatsächlichen Risikos des Patienten zu erhalten.

In dieser Studie ist es wahrscheinlich, dass Patienten, die drei oder mehr Anzeichen einer Richtungspräferenz aufweisen, an diskogenen Schmerzen leiden, da der Test eine hohe Spezifität (0,91) aufweist. Die Sensitiviät ist jedoch gering (0,45), was bedeutet, dass viele Patienten, die tatsächlich an diskogenen Schmerzen leiden, durch den Test möglicherweise nicht erkannt werden. Die LR+ von 5,16 deutet darauf hin, dass ein positives Testergebnis die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient tatsächlich an bandscheibenbedingten Schmerzen leidet, erheblich erhöht, so dass der Test für den Ausschluss der Diagnose nützlich ist. Umgekehrt ist der Test nicht sehr effektiv beim Ausschluss diskogener Schmerzen, wenn das Ergebnis negativ ist (LR- = 0,60). Bei Patienten, die alle fünf Zeichen der Richtungspräferenz aufweisen, bleibt die Sensitiviät relativ niedrig (0,48), was bedeutet, dass viele Patienten, die tatsächlich an diskogenen Schmerzen leiden, durch den Test möglicherweise nicht erkannt werden. Die Spezifität ist jedoch sehr hoch (0,94), was darauf hindeutet, dass Patienten mit einem positiven Testergebnis mit hoher Wahrscheinlichkeit tatsächlich an diskogenen Schmerzen leiden und es nur sehr wenige falsch positive Ergebnisse gibt. Die LR+ von 7,65 zeigt, dass ein positiver Test nützlich ist, um die Diagnose zu stellen, während die LR- von 0,56 anzeigt, dass ein negatives Testergebnis nicht sehr effektiv ist, um diskogene Schmerzen auszuschließen.  Daraus folgt, Richtungspräferenztest als Screening-Instrument bei dieser Patientenpopulation von begrenztem Nutzen zu sein.

Zur Erreichung ihrer sekundären Ziele wollten die Forscher die beste Kombination klinischer Anzeichen und Symptome ermitteln, die eine genaue Vorhersage von diskogenen Schmerzen ermöglicht, und so eine klinische Entscheidungsregel (CDR) entwickeln. Mithilfe der Best-Subset-Selection-Methode (BeSS) testeten sie systematisch verschiedene Kombinationen klinischer Befunde - wie die Einschränkung der lumbalen Streckung, das Vorhandensein einer lateralen Verschiebung, anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen und mehrere Schmerzprovokationstests -, um zu ermitteln, welche Kombination die beste Vorhersagegenauigkeit bot. Anschließend wurde das Bayes'sche Informationskriterium (BIC) angewandt, um das effizienteste Modell auszuwählen.

Nach der Auswahl der optimalen Untergruppe von Prädiktoren bewerteten die Forscher die diagnostische Leistung des Modells. Sie verwendeten eine ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic), um den Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität zu untersuchen, und berechneten eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 0,57, was auf eine schlechte FÄHIGKEIT hinweist. Der anhand des Youden-Index ermittelte optimale diagnostische Schwellenwert ergab eine Sensitiviät von 0,66 und eine Spezifität von 0,52, mit entsprechenden positiven und negativen Likelihood Ratios (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Zusammengenommen zeigen diese Ergebnisse, dass die vorgeschlagene CDR einen begrenzten diagnostischen Wert hat und nicht in der Lage ist, zuverlässig zwischen diskogenen und nicht-diskogenen Schmerzen bei Patienten zu unterscheiden, die nicht in der Lage sind, sich dem Richtungspräferenztest. Vor einer Übernahme in die klinische Praxis sollten weitere RCTs durchgeführt werden. 

Botschaften zum Mitnehmen 

• Hohe Spezifität, geringe Sensibilisierung: Direktionale Präferenztests hat eine hohe Spezifität (0,91-0,94), aber eine niedrige Sensitiviät (0,45-0,48) für den Nachweis von diskogenen Schmerzen im unteren Rücken. Dies bedeutet, dass ein positiver DP-Test stark auf echte diskogene Schmerzen hindeutet, ein negativer Test dies jedoch nicht ausschließt.
• Nützlich zum Ausschluss, nicht zum Screening: Die positive Likelihood Ratio (LR+ 5,16-7,65) deutet an direktionale Präferenztests wertvoll ist, um diskogene Schmerzen bei Patienten zu bestätigen, aber seine begrenzte Fähigkeit, alle Fälle zu erkennen, macht ihn als allgemeines Screening-Instrument ungeeignet.
• Chronisch ist wichtig: In Bevölkerungsgruppen mit lang anhaltenden Schmerzen unterem Rücken (mittlere Dauer >3,5 Jahre) ist es wahrscheinlich, dass Richtungspräferenztests aufgrund der umfassenderen Auswirkungen der verschiedenen Schmerzfaktoren weniger positive Fälle identifizieren kann.
• Akute vs. chronische Patienten: Richtungspräferenztests kann bei Patienten mit akuteren Schmerzen im unteren Rücken, bei denen nozizeptive Faktoren eher zu Symptomen führen, aufschlussreicher sein.
• Unterschiedliche Phänotypen: Diskogene Schmerzen in Verbindung mit Modic-Typ-1-Veränderungen sprechen möglicherweise nicht auf wiederholte Bewegungstests an und zeigen nur selten eine RichtungspräferenzDies deutet auf unterschiedliche klinische Phänotypen hin, die Physiotherapeut/innen in Betracht ziehen sollten.
• Ergänzende Bewertung: Richtungspräferenztests sollten zusammen mit anderen klinischen Befunden, der Anamnese und gegebenenfalls der Bildgebung eingesetzt werden, um eine individuelle Behandlung zu ermöglichen, und nicht als eigenständiges Diagnoseinstrument.

Hier ist ein hilfreicher Physiotutors-Leitfaden zur Unterstützung Ihrer LBP-Bewertungen.

Referenz 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Gleichzeitige Validität des Richtungspräferenzphänomens im Vergleich zur kontrollierten lumbalen Diskographie: Eine ergänzende Analyse einer Studie zur diagnostischen Genauigkeit. Muskuloskelettale Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.