Einführung

Dysphagie oder Schluckstörungen können bei einer Vielzahl von neurologischen Erkrankungen (wie ALS und Parkinson) auftreten, die in der physiotherapeutischen Praxis häufig vorkommen. Meistens werden diese Schluckstörungen von einem auf Logopädie spezialisierten Arzt behandelt, aber da diese Patienten auch wegen damit zusammenhängender Komorbiditäten eine Physiotherapiepraxis aufsuchen, wäre es interessant zu wissen, ob unser Berufsstand die Schluckrehabilitation auf irgendeine Weise unterstützen könnte. Ziel dieses Artikels war es, die Wirkung von Übungen der kraniozervikalen Flexoren auf die Aktivierung der suprahyoiden Muskeln während des Schluckens zu untersuchen.

Methoden

Achtzig gesunde Teilnehmer im Alter von 17-29 Jahren wurden in diese randomisierte, kontrollierte Studie aufgenommen. Sie erreichten weniger als 3 Punkte auf dem Eating Assessment Tool 10, einem selbstverwalteten, symptomspezifischen Ergebnisinstrument für Dysphagie. Ein Wert von mehr als 3 Punkten weist auf eine Störung der Schluckfunktion hin. Ein Wert unter 3 bestätigte, dass die Schluckfunktion dieser Teilnehmer normal war.

Die Intervention bestand aus einem 4-wöchigen Training der kraniozervikalen Flexionsübungen. Dieses Training wurde an 5 Tagen pro Woche und 20 bis 30 Minuten lang durchgeführt. Die Kontrollgruppe hingegen erhielt keine Intervention. Das Training verlangte von den Teilnehmern, eine Beugebewegung der oberen Halswirbelsäule zu nicken und sie 10 Sekunden lang zu halten. Dies wurde 10 Mal mit einer 3- bis 5-sekündigen Pause zwischen den einzelnen Wiederholungen wiederholt. Wenn der Teilnehmer in der Lage war, die Kontraktion für 10 Wiederholungen von 10 Sekunden korrekt zu halten, wurde die nächste Stufe erreicht. Der Druck des Stabilisators wurde schrittweise von 20-30 mmHg in Schritten von jeweils 2 mmHg erhöht. So konnte man sich von 20 mmHg auf 22 mmHg, 24 mmHg usw. steigern, bis der Wert von 30 mmHg erreicht war.

Zu den Ergebnismessungen gehörten:

• Der kraniozervikale Flexionstest (CCFT): Der CCFT wird durchgeführt, um die Kontrolle und Ausdauer der tiefen Halsmuskeln zu bewerten: des M. Longus Capitis und des M. Longus Colli. Ein Drucksensor (der Stabilisator) wurde in Rückenlage unter dem Hals des Teilnehmers zwischen Ohrläppchen und Kinn angebracht. Der Drucksensor wurde positioniert und auf einen Anfangsdruck von 20 mmHg aufgeblasen. Der Teilnehmer wurde aufgefordert, eine Nickbewegung auszuführen, und die Bewegung wurde vom Prüfer kontrolliert, um eine korrekte Ausführung ohne Aktivierung der oberflächlichen Muskeln zu gewährleisten.
• Der Abstand zwischen Tragus und Wand: Dieser Test misst, inwieweit der Teilnehmer eine nach vorne gerichtete Kopfhaltung einnimmt. Die Testperson wird mit dem Rücken, den Schulterblättern und dem Gesäß an die Wand gestellt, wobei die Fersen 10 cm von der Wand entfernt sind. Von dieser Position aus wird das Kinn so weit wie möglich nach innen gezogen. Der Abstand zwischen dem Tragus und der Wand wird gemessen.
• Mit einem Goniometer wurde der Bewegungsumfang der Halswirbelsäule in Flexion, Extension, Lateralflexion und Rotation gemessen.
• Die Kraft der Halswirbelsäulenmuskulatur wurde anhand der manuellen Muskelkraftmessung nach Kendall beurteilt. Die Stärke wurde nach der Kendall-Methode, die mit der Methode des Medical Research Counsil (MRC) vergleichbar ist, von 0 bis 5 bewertet.

• Die Aktivierung der suprahyoiden Muskeln (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) wurde mit Oberflächen-EMG untersucht.
  • Die maximale freiwillige isometrische Kontraktion (MVIC) dieser Muskeln wurde bewertet, indem die Teilnehmer aufgefordert wurden, ihren Kiefer 6 Sekunden lang gegen einen konstanten Widerstand, der von einem Prüfer ausgeübt wurde, so stark wie möglich zu öffnen.
  • Anschließend wurde die Aktivierung der suprahyoiden Muskeln während einer Schluckaufgabe untersucht. Die Teilnehmer wurden gebeten, 10 ml Wasser in einem einzigen Schluck zu schlucken, wie es bei Dysphagie-Screenings häufig der Fall ist. Die EMG-Signale während dieser Aufgabe wurden aufgezeichnet.

Aus dem CCFT wurden der Aktivierungswert und der Leistungsindex berechnet. Der Aktivierungswert ist die Anzahl der Wiederholungen von 10 Sekunden, die korrekt ausgeführt werden. Der Leistungsindex errechnet sich aus der Multiplikation des Druckanstiegs mit der Anzahl der korrekt ausgeführten Wiederholungen. Erreicht ein Teilnehmer zum Beispiel einen Wert von 24 mmHg und kann ihn 6 Mal 10 Sekunden lang korrekt halten, beträgt der Leistungsindex 4×6=24. Wenn das Druckniveau von 30 mmHg bei 10 korrekten 10-Sekunden-Wiederholungen erreicht wird, erreicht der Leistungsindex seinen Höchstwert von 10×10=100.

Ergebnisse

Schauen wir uns die Ergebnisse an: Können kraniozervikale Flexionsübungen die Schluckfunktion verbessern? Es wurden achtzig gesunde Personen einbezogen. Die Teilnehmer der Interventions- und der Kontrollgruppe waren zu Beginn der Studie gleich.

Der Aktivierungswert zu Beginn der Studie betrug 2,15 in der Kontrollgruppe und 2,54 in der Interventionsgruppe. Der Unterschied zwischen den Gruppen beim Aktivierungswert betrug nach den vier Wochen 3,41.

Bei der Betrachtung des berechneten Leistungsindexes zeigte sich, dass der Unterschied zwischen den Gruppen zugunsten der Interventionsgruppe ausfiel, mit einem Anstieg von 23,7 (95% CI 18,93-28,47) vom Ausgangswert bis zur vierten Woche.

Die nach vorne gerichtete Kopfhaltung nahm in beiden Gruppen ab, und der Unterschied zwischen den Gruppen betrug -0,89 (95% CI -1,11 bis -0,66).

Bei der Beweglichkeit des Halses wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt, außer bei der Linksrotation. Die Muskelkraft der Streckmuskeln war in der Interventionsgruppe signifikant höher.

Die EMG-Analysen ergaben, dass die Spitzenamplitude der suprahyoiden Muskeln um -8,54 (95% CI -15,17 bis -1,91) abnahm. Die mittlere suprahyoide Amplitude verringerte sich um -6,09 (95% CI -10,01 bis -2,17), wobei beide Ergebnisse zugunsten der Interventionsgruppe ausfielen.

Fragen und Gedanken

Wann wird die kraniozervikale Flexionsbewegung nicht korrekt ausgeführt? Die Autoren haben dies in ihrer Arbeit deutlich beschrieben. Die Autoren bewerteten den Test als fehlerhaft durchgeführt, wenn:

• Der Druck steigt zunächst um mehr als 2 mmHg an.
• Die Bewegung wird zu schnell ausgeführt
• Die oberflächlichen Muskeln kontrahieren
• Der Druck kehrt nicht zum Ausgangspunkt zurück, wenn der Teilnehmer sich entspannt.
• Der lordotische Winkel geht verloren oder die Person hebt den Kopf

Sie können diese falschen Wege kontrollieren, wenn Sie Ihren Patienten die kraniozervikalen Flexionsübungen geben.

Die Studie fand signifikante Unterschiede zugunsten der Interventionsgruppe in Bezug auf Verbesserungen bei der Ausführung der kraniozervikalen Flexionsübungen (Aktivierungs- und Leistungsscores), den Tragus-Wand-Abstand, die Linksrotation und die Muskelkraft der Extensoren. Die EMG-Analyse ergab, dass die suprahyoide Muskulatur während der Schluckaufgabe weniger aktiviert werden musste. Es scheint, dass Übungen zur kraniozervikalen Flexion die Schluckfunktion verbessern.

Beim Bewegungsumfang der Halswirbelsäule wurden keine Verbesserungen festgestellt, außer bei der Linksdrehung, aber da dies das einzige Ergebnis war, das sich hier verbesserte, handelte es sich möglicherweise um einen Fehler vom Typ I.

In der Interventionsgruppe wurde eine leichte Verbesserung der nach vorne gerichteten Kopfhaltung festgestellt. Soweit uns bekannt ist, wurde der minimale klinisch bedeutsame Unterschied (MCID) für die Tragus-Wand-Messung nicht für gesunde Bevölkerungsgruppen bestimmt. Die meisten Untersuchungen konzentrieren sich auf Menschen mit Spondylitis ankylosans, und in dieser Stichprobe gelten 1-2 Zentimeter Verbesserung im Allgemeinen als MCID.

Es wurde eine Zunahme der Kraft der Halsstreckmuskeln festgestellt, die jedoch nicht dynamometrisch ausgewertet wurde, was die Interpretation etwas unsicher macht. Der Zusammenhang zwischen der Beugung der oberen Halswirbelsäule und der Streckung der unteren Halswirbelsäule ist jedoch gut belegt. Die Tatsache, dass die Menschen lernten, die tiefen Halsbeuger der oberen Halswirbelsäule zu benutzen, könnte zu einem effizienteren Einsatz der Streckmuskeln in der unteren Halswirbelsäule geführt haben, die zur Streckung beitragen. Andererseits könnte es sich um einen Befund handeln, der darauf hinweist, dass die Personen die tiefe Kopfgelenkbeugung nicht immer wirklich gut ausführen, sondern stattdessen eine Kopfgelenkstreckung durchführen und somit auch ihre Kraft in den Kopfgelenkstreckern verbessern. Es wurde nicht erwähnt, ob die Intervention unter Aufsicht stattfand, so dass es sich um eine falsche Ausführung der tiefen Halsbeugeübung handeln könnte.

Eine geringere Aktivierung der suprahyoiden Muskeln bedeutet, dass weniger motorische Einheiten erforderlich sind, um die gleiche Schluckaufgabe zu bewältigen. Dies ist eine wichtige Erkenntnis für Menschen mit neurologischen Störungen.

Talk nerdy to me

Die Kontrollgruppe erhielt keine Intervention. Kannten sie den Zweck der Studie und die Verfahren vor der Randomisierung? Wenn sie das wüssten, würden sie möglicherweise keine Vorteile erwarten, wenn sie der Gruppe der Nichtstuer zugeteilt würden. In diesem Fall wäre es logisch, dass die Interventionsgruppe erwartet, dass kraniozervikale Flexionsübungen die Schluckfunktion verbessern.

In dem Artikel wurde nicht erwähnt, ob der Eingriff unter Aufsicht oder zu Hause durchgeführt wurde. Daher können wir nicht mit Sicherheit sagen, dass die Übungen korrekt durchgeführt oder von den Prüfern korrigiert wurden.

Es wurden keine objektiven Kraftmessungen durchgeführt, was die Ergebnisse verfälschen könnte. Da derselbe Prüfer die Behandlungen und Bewertungen durchführte, gab es keine Verblindung des Bewerters, was ebenfalls zu einer Verzerrung der Ergebnisse geführt haben könnte. Über das Randomisierungsverfahren werden nicht viele Einzelheiten angegeben.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Wirksamkeit der suprahyoiden Muskeln, die das Schlucken unterstützen, kann durch ein Training der tiefen Halsbeugung gesteigert werden. Dieser Eingriff kann bei Menschen mit Schluckstörungen helfen, wie sie häufig bei neurologischen Erkrankungen auftreten. Die Leistung der tiefen Halsbeugemuskeln nahm zu, was eine bessere Stabilisierung der oberen Halswirbelsäule während des Schluckvorgangs widerspiegelt, was die erforderliche Aktivierung der suprahyoiden Muskeln verringert. Frühere Studien haben auch gezeigt, dass das Schlucken in einer Kinn-nach-unten-Position effektiver ist und das Risiko einer Aspiration verringert. Somit verbessern kraniozervikale Flexionsübungen die Schluckfunktion in dieser gesunden Population.

Referenz

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Eine randomisierte kontrollierte Studie. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub ahead of print. PMID: 38661347.