Die Verlässlichkeit der Doha-Vereinbarung zur Klassifizierung von Leistenverletzungen

Einführung

Im Jahr 2014 wurde von einem Expertengremium auf der Tagung der Doha-Vereinbarung ein klinisches Klassifizierungssystem entwickelt. Das Klassifizierungssystem wurde veröffentlicht von Weir et al. (2015) und hat seinen Weg zu Klinikern gefunden, die mit Sportlern und Leistenverletzungen auf der ganzen Welt arbeiten. Da das Klassifizierungssystem für Leistenverletzungen häufig verwendet wird, muss sichergestellt werden, dass die Zuverlässigkeit ausreichend ist. Das war das Ziel dieser Studie.

Methoden

Das Gremium der Doha-Vereinbarung definierte 4 klinische Entitäten von Leistenschmerzen: adduktorenbezogen, iliopsoasbezogen, leistenbezogen und schambezogen. Daneben wurden auch hüftbezogene Ursachen für Leistenschmerzen und andere Ursachen definiert.

Klassifizierungssystem für Leistenverletzungen — Von: Heijboer et al. in Scand J Med Sci Sports (2022)

Mit dieser Studie sollte die Inter-Rater-Reliabilität bei der Anwendung des Klassifikationssystems untersucht werden. Ein Chirurg und ein Physiotherapeut untersuchten unabhängig voneinander männliche erwachsene Sportler mit Leistenschmerzen, die allmählich auftraten und sich unter Belastung verschlimmerten oder plötzlich auftraten und länger als 6 Wochen anhielten.

Mittels eines halbstrukturierten Dialogs wurden die Symptome und die Verletzungsgeschichte des Patienten erfragt. Diese basierten auf der Klassifizierung der Doha-Vereinbarung, aber die Kliniker durften auch andere Fragen stellen. Neben dem Interview füllten die Teilnehmer die arabische Version des Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) aus. Mit diesem Fragebogen sollen die Symptome, die Schmerzen, die Funktion im täglichen Leben, die Funktion in Sport und Freizeit, die Teilnahme an körperlichen Aktivitäten und die Lebensqualität im Zusammenhang mit der Hüfte und/oder der Leiste gemessen werden. Die Punktzahl reicht von 0 bis 100, wobei 0 für extreme Hüft- und/oder Leistenbeschwerden steht.

Neben der Erfassung der Symptome wurde eine klinische Untersuchung durchgeführt, die aus Schmerzprovokationstests (Palpation, Widerstandstest, Dehnung), Hüftbeweglichkeitstests und Hüftimpingementtests (Flexion-Adduktion-Innenrotation (FADIR) und Flexion-Abduktion-Außenrotation (FABER)) bestand. Anhand dieser Informationen und der durch die Befragung gewonnenen Informationen wurden die Leistenschmerzen anhand der Doha-Vereinbarung klassifiziert. Es war möglich, mehrere klinische Entitäten zu klassifizieren, und dies lag im Ermessen des Prüfers. Die Entitäten wurden in eine Rangfolge gebracht, wenn mehrere Ursachen für den Leistenschmerz festgestellt worden waren.

Die Zuverlässigkeit zwischen den Prüfern wurde mit Hilfe der Cohen's Kappa-Statistik untersucht. Die Interpretation der Kappa-Werte war wie folgt:

nahezu perfekt (κ = 0,81-1,00),
erheblich (κ = 0,61-0,80),
mäßig (κ = 0,41-0,60),
angemessen (κ = 0,21-0,40),
gering (κ = 0-0,20),
und schlecht (κ < 0).

Ergebnisse

Achtundvierzig Männer mit Leistenschmerzen wurden in diese Studie aufgenommen. Achtzehn von ihnen hatten beidseitige Symptome, so dass insgesamt 66 Seiten untersucht wurden. Für die 4 klinischen Entitäten des Leistenschmerzes wurde die Zuverlässigkeit zwischen den Untersuchern als mittelmäßig für adduktorenbedingte, mäßig für iliopsoasbedingte und inguinalbedingte und gering für schambedingte Leistenschmerzen eingestuft (Kappa gemäß der dichotomen Skaleninterpretation).

Wenn die klinischen Entitäten, falls mehrere Ursachen für Leistenschmerzen identifiziert wurden, in absteigender Reihenfolge der wahrgenommenen klinischen Bedeutung geordnet wurden, zeigten die Kappa-Werte eine erhebliche Zuverlässigkeit für adduktorenbezogene und iliopsoasbezogene, eine mäßige Zuverlässigkeit für inguinalbezogene und eine geringe Zuverlässigkeit für schambezogene. Dies zeigt sich bei der Interpretation der Kappa-Werte auf der Ordinalskala.

Bei sieben der 48 Teilnehmer wurde nur eine klinische Entität diagnostiziert. Hier lag die Übereinstimmung zwischen den verblindeten Prüfern bei 100 %. Bei der Mehrzahl der Teilnehmer wurde jedoch mehr als eine klinische Entität als Ursache für die Leistenschmerzen angegeben, und die Übereinstimmung zwischen den Untersuchern war hier wesentlich geringer. In 29 % bzw. 23 % der Fälle einigten sich die Prüfer auf die gleiche Kombination von Einstufungen.

Fragen und Gedanken

Bei der Diagnose von Leistenverletzungen scheint es große Unterschiede zwischen zwei Untersuchern zu geben. Könnte es durch die unterschiedlichen Berufe der beiden beeinflusst worden sein (Chirurg versus Physiotherapeut)? Die Verwendung des Doha-Klassifikationssystems für Leistenverletzungen führt offenbar nicht zu einer einheitlichen Diagnose durch verschiedene Untersucher. Die Gründe dafür können zum Teil darin liegen, dass mehrere klinische Entitäten als Ursache für die Leistenverletzungen diagnostiziert werden konnten und dass die Untersucher gebeten wurden, diese Entitäten nach ihrer Einschätzung ihrer klinischen Bedeutung in eine Rangfolge zu bringen, von der höchsten bis zur geringsten Bedeutung. Diese Ränge wurden als ordinale Variable analysiert, was bedeutet, dass die Reihenfolge eine Rolle spielt. Wenn die klinische Klassifizierung als solche eingestuft wurde, stimmten die Prüfer in höherem Maße überein.

Aus Tabelle 1 geht hervor, dass die Untersuchung durch den zweiten Untersucher bei einem Drittel der Teilnehmer nicht am selben Tag stattfand. Bei 13 % wurde sie nach 1-2 Tagen durchgeführt, bei 15 % nach 3-5 Tagen und bei 6 % nach 6-7 Tagen. Dies könnte Vor- und Nachteile haben. Eine Verzögerung bei der zweiten Untersuchung könnte die Übereinstimmung zwischen den Prüfern beeinflusst haben, da sich die Symptome verändert haben könnten. Andererseits könnte die Vermeidung einer Wiederholungsuntersuchung am selben Tag die Provokation und Verschlimmerung der Symptome bei der zweiten Untersuchung eingeschränkt haben.

In dem Artikel wurde Folgendes festgestellt: "Die beiden blinden Prüfer stimmten bei 14/48 (29 %) der Teilnehmer und 15/66 (23 %) der Seiten der gleichen Klassifizierung/Kombination von Klassifizierungen zu". So waren sich die Prüfer in weniger als einem Drittel der Fälle über die Ursache der Leistenverletzung einig. Wenn nur eine klinische Entität von Leistenschmerzen definiert wurde, lag die Übereinstimmung bei 100 %, aber nur 7 von 48 Teilnehmern hatten einseitige Symptome und nur eine klinische Entität. Es liegt auf der Hand, dass bei eindeutigeren Krankheitsbildern die Übereinstimmung viel höher ist als bei der Annahme, dass die Leistenverletzung auf andere Probleme zurückzuführen ist. Aber ich frage mich, wie es möglich ist, dass es bei einem sehr detaillierten Klassifizierungssystem so viele Überschneidungen gibt. Es wird erklärt, dass der Prüfer die Verletzung einstufen konnte, obwohl nicht alle Kriterien erfüllt waren. Ich habe gehört, dass Sie über die Nützlichkeit der Klassifizierung nachdenken, in der Tat. Wenn nur die Verletzungen analysiert wurden, die alle Kriterien des Klassifikationssystems erfüllten, verbesserte sich die Übereinstimmung zwischen den Beurteilern.

Warum haben sie sich dann nicht an die "Regeln" des Klassifizierungssystems gehalten? Die Doha-Klassifikation lässt, wie von den Autoren beschrieben, Raum für Interpretationen: "So lässt beispielsweise die Definition für Leistenschmerzen im Zusammenhang mit dem Iliopsoas ("Schmerzhaftigkeit des Iliopsoas und wahrscheinlicher, wenn Schmerzen bei Hüftbeugung und/oder Schmerzen bei Dehnung der Hüftbeuger auftreten") viel Raum für individuelle Interpretationen durch den Untersucher. Wenn ein Sportler leichte sekundäre Symptome hat, die bei einem Palpationstest des Iliopsoas reproduziert werden, aber nicht bei Dehnungs- oder Widerstandstests, kann ein Untersucher dies als Leistenschmerzen im Zusammenhang mit dem Iliopsoas einstufen, während der andere dies nicht tut. Dies kann zu unterschiedlichen Auslegungen und damit zu einer geringeren Übereinstimmung geführt haben. Andererseits möchte ich Sie ermutigen, kritisch zu bleiben und bei Ihrer klinischen Untersuchung keine Kästchen anzukreuzen. Das klinische Urteilsvermögen bleibt der wichtigste Teil Ihrer diagnostischen Arbeit.

Es wurde eine arabische Übersetzung des HAGOS-Scores verwendet, die jedoch noch validiert werden muss. Dies stellt kein so großes Problem dar, da die Punktzahl nur zur Beschreibung der Ausgangsmerkmale der Teilnehmer verwendet wurde.

Rede mit mir über Nerds

Wichtig bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist, dass beide Forscher Teil des Expertengremiums waren, das an der Entwicklung des in dieser Studie verwendeten Doha-Klassifikationssystems für Leistenverletzungen beteiligt war. Sie hatten ihr klinisches Fachwissen in diesem Bereich. Dies kann die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse für weniger erfahrene Beurteiler einschränken. Es könnte auch zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen, da die Ergebnisse leicht unterschiedlich formuliert sein könnten. Das zeigt sich zum Beispiel daran, dass die Autoren von einer geringen bis hin zu einer erheblichen Zuverlässigkeit sprechen. Dies ist jedoch der Fall, wenn man ordinale Daten betrachtet (wenn die verschiedenen klinischen Entitäten nach ihrer klinischen Bedeutung geordnet wurden). Betrachtet man jedoch die nominalen Daten (bei denen keine Einstufung der Wichtigkeit der verschiedenen Ursachen für Leistenschmerzen bei einem Patienten vorgenommen wurde), so stellt man fest, dass die Zuverlässigkeit zwischen den Gutachtern von gering bis mäßig schwankt. Hier sehen Sie ein Beispiel dafür, dass die Ergebnisse manchmal etwas anders formuliert sind. Diese Autoren haben an der Entwicklung dieser Klassifikation mitgewirkt und wollen natürlich ein gutes Ergebnis erzielen. Es wäre besser gewesen, diese Studie von unabhängigen Gutachtern, die nicht am Expertengremium beteiligt waren, oder von weniger erfahrenen Forschern durchführen zu lassen. Aber das kann natürlich auch in der Zukunft passieren.

Aus Tabelle 2 geht hervor, dass die Prävalenz von schambeinbedingten, hüftbedingten und anderen Ursachen relativ gering war. Der Kappa-Wert wird jedoch von der Prävalenz der Erkrankung beeinflusst. Daher können die Ergebnisse bei schambezogenen, hüftbezogenen und anderen Ursachen von Leistenschmerzen ungenau sein. Der gemessene Verzerrungsindex gibt an, inwieweit sich die Bewerter über den Anteil der positiven oder negativen Fälle nicht einig sind. Wenn die Verzerrung hoch ist, bedeutet dies, dass die Bewerter stärker uneinig sind. Dies kann dazu führen, dass der Kappa-Wert überschätzt wird.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurde die Inter-Rater-Reliabilität des Doha-Klassifikationssystems für Leistenverletzungen untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen den beiden Untersuchern gut war, wenn nur eine Ursache für den Leistenschmerz ermittelt wurde. Bei mehreren klinischen Entitäten war die Zuverlässigkeit am besten, wenn sie nach der wahrgenommenen klinischen Bedeutung der Verletzung für adduktoren-, inguinal- und iliopsoasbedingte Leistenschmerzen eingestuft wurde, nicht aber für schambezogene, hüftbezogene und andere Ursachen von Leistenschmerzen. Man könnte sagen, dass selbst die Experten nicht immer einer Meinung waren, selbst wenn sie strikt die klinischen Kriterien anwandten, wie sie in der Doha-Vereinbarung vorgeschlagen wurden. Ich schlage daher vor, dass Sie sich mit den Kriterien vertraut machen, bevor Sie sie anwenden. Es ist auch besser, Ihre Befunde klar zu dokumentieren, damit Sie Ihre Entscheidungen besser mit denen eines anderen Kollegen vergleichen und Ihre Diagnose besser begründen können.