Einführung

Zervikogener Schwindel (CD) ist ein komplexer Zustand, der durch ein Ungleichgewicht gekennzeichnet ist, das durch Bewegungen des Nackens ausgelöst wird und häufig mit Schmerzen, STEIFIGKEIT und einer Einschränkung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule einhergeht. Neue Evidenzen deuten darauf hin, dass es sich um eine sensorisch-propriozeptive Dysfunktion in der Halswirbelsäule handelt, zu deren Faktoren Muskeltonus-Anomalien und Funktionsstörungen der Gelenkrezeptoren gehören. Die Symptome - in der Regel Schwindel ohne Rotation, Nackenschmerzen und Kopfschmerzen - können Minuten bis Stunden andauern und sich bei Stress oder Ermüdung verschlimmern.

Die physiotherapeutischen Maßnahmen (z. B. manuelle therapie, Bewegung, Dry Needling) sind zwar vielversprechend, was die Linderung der Symptome angeht, doch ist die Evidenz von hoher Qualität nach wie vor begrenzt. In dieser systematischen Übersichtsarbeit wird die Wirksamkeit der manuellen therapie bei zervikogenem Schwindel bewertet und ihre Rolle bei der Verbesserung der Intensität des Schwindels und des zervikalen ROM geklärt, um die klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Methoden

Zwei unabhängige Forscher führten eine systematische Suche in medizinischen Datenbanken durch, darunter PubMed und Medline. Die Forscher schlossen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit mindestens 20 Teilnehmern ein, die auf der PEDro-Skala eine Punktzahl ≥7 erreichten, und konzentrierten sich auf Erwachsene ab 18 Jahren, bei denen zervikogener Schwindel diagnostiziert wurde. Die in Frage kommenden Studien mussten Interventionen der manuellen Therapie bei zervikalem Schwindel (wie Mobilisierung oder Manipulation) im Vergleich zu Kontrollgruppen, die Placebo, keine Intervention oder alternative Behandlungen erhielten, bewerten und über Ergebnisse wie Intensität des Schwindels, Bewegungsumfang der Halswirbelsäule, Schmerzen, Behinderung oder Häufigkeit des Schwindels berichten. Die Forscher schlossen Studien aus, die sich mit nicht-manuellen Therapien, Schwindel aus nicht-zervikalen Ursachen oder mit Studien befassten, die unsere primären Ergebnisse der Intensität des Schwindels und der zervikalen Beweglichkeit nicht bewerteten. Die Daten zur Studienpopulation, zum Stichprobenumfang und zu den Patientenmerkmalen wurden systematisch extrahiert. Die Forscher verwendeten die PEDro-Skala, um die methodische Qualität der Studien zu bewerten, wobei eine höhere Punktzahl von 10 mit einer besseren Qualität in Bezug auf die interne Validität, die externe Validität und die statistische Berichterstattung korrelierte. Das Risiko einer Verzerrung wurde mit dem Cochrane RoB 2.0-Tool bewertet, das Auswahlverzerrungen, Leistungsverzerrungen, Entdeckungsverzerrungen, Schwundverzerrungen und Berichtsverzerrungen bewertet.

Ergebnisse

Nach der Extraktion der Studien wurden 8 Veröffentlichungen berücksichtigt. Die Gesamtzahl der Teilnehmer an allen Studien betrug 312, davon 140 weibliche und 138 männliche. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 53,27 Jahren. Studien, die keine spezifischen Informationen über Alter oder Geschlecht enthielten, wurden von dieser Berechnung ausgeschlossen. Von den acht eingeschlossenen Studien verglichen vier die MANUELLE THERAPIE bei zervikogenem Schwindel mit einer Placebobehandlung. Zwei Studien untersuchten ein Traktionsprotokoll in Kombination mit einer schnellen manuellen therapie. Eine Studie untersuchte die Wirksamkeit von Mulligans "sustained natural apophyseal glides" (SNAGs), während eine andere Studie einen multimodalen Ansatz mit und ohne zusätzliches Manöver der Streckung verglich.

Nach der PEDro-Skala wurden alle eingeschlossenen Studien mit "gut" oder besser bewertet. In keiner der Studien waren die Therapeuten verblindet. In allen Studien außer einer waren die Prüfer jedoch verblindet. Tabelle 4 enthält detailliertere Informationen über die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien. Hinsichtlich des Verzerrungsrisikos hebt Tabelle 5 die Hauptbedenken hervor, die sich aus Abweichungen von den beabsichtigten Interventionen ergeben, was insgesamt zu einem hohen Verzerrungsrisiko führt.

Die für die vier Bereiche - zervikaler Bewegungsumfang (ROM), Schwindelintensität, Schmerzintensität und wahrgenommene Beeinträchtigung - verwendeten Ergebnisse umfassten die Visuelle Analogskala (VAS) zur Bewertung von Schmerzen und Beeinträchtigung sowie das Schwindel-Handicap-Inventar zur Bewertung der wahrgenommenen Beeinträchtigung. Allerdings bewerteten nicht alle Studien in dieser Überprüfung alle vier Bereiche.

Intensität des Schwindels

Dieses Ergebnis wurde in sechs der eingeschlossenen Studien berichtet. In einer Studie wurden statistisch signifikante Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe 48 Stunden und einen Monat nach der Behandlung durch die MANUELLE THERAPIE festgestellt. In ähnlicher Weise wurden in drei von denselben Autoren durchgeführten Studien positive Ergebnisse beobachtet, wenn man die Daten vor der Intervention mit den Ergebnissen 6 und 12 Wochen nach der Behandlung mit SNAGs verglich. Dasselbe Forschungsteam untersuchte die MOBILISIERUNG nach Maitland als alternativen Ansatz und stellte klinisch signifikante Verbesserungen fest, die auch nach 12 Wochen Verlaufskontrolle anhielten. Eine andere Forschergruppe berichtete über vergleichbare Ergebnisse 10 Wochen nach der Behandlung und bei einer Verlaufskontrolle nach einem Jahr.

Zervikale ROM

Diese Variable wurde in allen acht Fällen untersucht, mit statistisch signifikanten Ergebnissen zugunsten der manuellen therapie gegenüber den Kontrollgruppen. In einer der Studien wurden zwei verschiedene Interventionsgruppen verglichen - die SNAGs von Mulligan und die Mobilisierung von Maitland -, wobei die SNAGs-Gruppe größere Vorteile aufwies.

Intensität der Schmerzen

Eine KONTROLLIERTE STUDIE berichtete über niedrige Werte für die Intensität der Schmerzen 48 Stunden nach der Behandlung in der Interventionsgruppe, während in der Kontrollgruppe keine signifikanten Auswirkungen beobachtet wurden. Ähnliche Ergebnisse wurden von einer anderen Forschergruppe in ihrer Studie beschrieben.

Wahrgenommener Grad der Beeinträchtigung

In allen Studien, in denen dieses Ergebnis gemessen wurde, waren die Werte des "DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)" in der Interventionsgruppe nach der manuellen therapie signifikant niedriger. Nur eine Studie berichtete über ähnliche Ergebnisse zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe bei der 10-wöchigen Verlaufskontrolle.

Fragen und Überlegungen

Diese systematische Überprüfung ist zwar wertvoll, hat jedoch inhärente Beschränkungen, die die Aussagekraft ihrer Schlussfolgerungen mindern. Die eingeschlossenen Studien wiesen eine erhebliche Heterogenität in mehreren Bereichen auf, was es schwierig macht, endgültige klinische Schlussfolgerungen zu ziehen. Die untersuchten Populationen wiesen beträchtliche Altersunterschiede auf (das Durchschnittsalter lag zwischen 43 und 62 Jahren) und boten nur wenige zusätzliche demografische oder klinische Merkmale. Diese Bevölkerungsvielfalt hat wahrscheinlich zu einer erheblichen klinischen Heterogenität geführt, die in den derzeitigen Analysen nicht vollständig berücksichtigt werden kann.

Die Interventionen selbst stellten eine weitere komplexe Ebene dar, da in den Studien sehr unterschiedliche Ansätze der manuellen therapie verwendet wurden, darunter Traktions-/Distraktionstechniken, Mobilisierungen nach Maitland und SNAGs. Diese technische Variabilität spiegelt die unterschiedlichen Ziele der Behandlung wider, was die Heterogenität der Studien weiter erhöht. Diese Vielfalt an therapeutischen Ansätzen macht es schwierig, die spezifischsten Techniken zu identifizieren oder die Ergebnisse für die klinische Praxis zu verallgemeinern.

Die methodische Qualität war ein weiteres wichtiges Anliegen. Sechs der acht eingeschlossenen Studien wiesen ein hohes Verzerrungsrisiko auf, hauptsächlich aufgrund von Abweichungen von den geplanten Interventionen, während die verbleibenden zwei Studien in diesem Bereich einige Bedenken aufwarfen. Dies führt zu einer erheblichen Unsicherheit hinsichtlich der spezifischen Interventionen, die die Teilnehmer während dieser STUDIEN erhalten haben. Besonders besorgniserregend ist, dass wir nicht feststellen konnten, ob Interventionen wie Patientenaufklärung oder psychosoziale Unterstützung - bekannte Faktoren bei der Bewältigung von Schwindel - in den verschiedenen Gruppen unterschiedlich durchgeführt wurden.

Trotz dieser Einschränkungen zeigt die Übersichtsarbeit einen konsistenten Trend, der darauf hindeutet, dass die manuelle therapie bei zervikogenem Schwindel besser ist als keine Behandlung oder Scheininterventionen bei zervikogenem Schwindel. Die derzeitige Evidenz kann jedoch weder das Ausmaß dieses Nutzens (da die Effektgrößen nicht angegeben wurden) noch die Patienten, die am besten darauf ansprechen, oder die optimalen Parameter für die Behandlung ermitteln. Obwohl die Vorteile über alle Altersgruppen hinweg konsistent zu sein scheinen, wie diese systematische Übersichtsarbeit zeigt, fehlt es uns an Präzision darüber, welche Techniken bei bestimmten klinischen Präsentationen am besten funktionieren.

Diese Einschränkungen machen deutlich, dass künftige Forschungsarbeiten unbedingt erforderlich sind, einschließlich einer standardisierten Berichterstattung über die Effektgrößen, einer strengen Kontrolle der Begleitmaßnahmen und der Untersuchung patientenspezifischer Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen. Im folgenden Abschnitt werden methodische Ansätze untersucht, die dazu beitragen könnten, diese Einschränkungen zu überwinden - sowohl um unser Verständnis der Wirkungen der Manuellen therapie zu vertiefen als auch um Physiotherapeut/innen mit kritischen Beurteilungsinstrumenten für die Bewertung statistischer Konzepte (z. B. Effektgrößen, Heterogenität) in der zukünftigen Forschung auszustatten.

Talk nerdy to me

Die in der vorangegangenen Diskussion aufgezeigten methodischen Einschränkungen weisen auf mehrere Möglichkeiten hin, bei denen stärkere statistische Ansätze die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit erheblich hätten verbessern können. In der Studie wurden zwar grundlegende Parameter wie Alter der Patienten, Gruppenzuweisung, therapeutische Interventionen und Ergebnisse erfasst (siehe Tabelle 3), doch fehlte es ihr an kritischer methodischer Transparenz. Vor allem das Fehlen eines hinreichend dokumentierten Datenextraktionsprotokolls (einschließlich der Erfassung von Patientenmerkmalen über das Alter hinaus) macht unklar, welche Bevölkerungsdaten die Forscher extrahiert haben. Darüber hinaus konzentrierte sich die Berichterstattung über die Ergebnisse ausschließlich auf die p-Werte, während die für die klinische Interpretation wichtigen Metriken zur Effektgröße ausgelassen wurden.

Die beträchtliche Heterogenität der Studien, die auf unterschiedliche Populationen und Interventionsansätze zurückzuführen ist, bot eine wichtige Gelegenheit für eine tiefergehende Analyse. Eine formale Quantifizierung dieser Variabilität durch I2-Statistiken hätte einen wertvollen Einblick in die Konsistenz der Behandlungseffekte gegeben. Darüber hinaus hätten geplante Subgruppenanalysen, die Faktoren wie die Art der Technik oder die Altersgruppen untersucht hätten, dazu beitragen können, potenzielle Moderatoren zu identifizieren, die die Ergebnisse beeinflussen. Solche Ansätze hätten geklärt, ob der Nutzen der manuellen therapie über verschiedene klinische Szenarien hinweg konstant bleibt oder spezifisch für bestimmte Kontexte ist.

Was für die klinische Anwendung vielleicht am kritischsten ist, ist die Tatsache, dass bei der Überprüfung die Möglichkeit verpasst wurde, die Auswirkungen der Behandlung auf sinnvolle Weise zu quantifizieren. Die Angabe von standardisierten Mittelwertunterschieden (SMD) oder Cohen's d-Werten hätte es Physiotherapeut/inn/en ermöglicht, das tatsächliche Ausmaß des erwarteten Nutzens der Behandlung besser zu verstehen. Diese Messungen der Effektgröße sind besonders wertvoll, da sie Therapeut/inn/en helfen, Forschungsergebnisse in Behandlungserwartungen für ihre Patienten umzusetzen. Zwar konnten im Rahmen der Untersuchung statistisch signifikante Ergebnisse anhand von p-Werten ermittelt werden, doch das Fehlen dieser ergänzenden Messgrößen schränkt unsere Fähigkeit ein, die klinische Bedeutung der manuellen therapie bei zervikogenem schwindel zu beurteilen.

Botschaften zum Mitnehmen

Die derzeitige Evidenz deutet darauf hin, dass die Manuelle therapie bei zervikogenem Schwindel zur Verringerung von Schmerzen und Schwindel sowie zur Verbesserung der Funktion (ROM) und des wahrgenommenen Behinderungsgrads beitragen kann, aber diese Schlussfolgerung ist nur begrenzt gültig. Zwar zeigen mehrere Studien einen statistisch signifikanten Nutzen der manuellen therapie bei zervikogenem Schwindel, doch die große Variabilität der behandlungstechniken und der Patientenpopulationen macht dies unklar:

• Welche spezifischen Techniken eignen sich am besten?
• Wie groß sind die Auswirkungen der Behandlung wirklich?
• Welche Patienten am ehesten darauf ansprechen

Bis qualitativ hochwertigere Studien mit standardisierten Methoden und Berichten (insbesondere Effektgrößen) verfügbar sind, sollten Therapeut/inn/en:

1. Erwägen Sie die manuelle therapie als eine mögliche Option bei zervikogenem Schwindel
2. Kombinieren Sie es mit Bewegung und Bildung (die besten aktuellen Evidenzen unterstützen eine multimodale Behandlung)
3. Die Reaktionen der einzelnen Patienten genau beobachten
4. Bleiben Sie kritisch gegenüber Behauptungen über die Überlegenheit einer bestimmten Technik

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Referenz

Wirksamkeit der manuellen therapie in Bezug auf die Intensität des schwindels und den zervikalen Bewegungsumfang bei Patienten mit zervikogenem schwindel: Eine systematische Überprüfung. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Bewegung Therapies, Band 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021