Einführung

Die Identifizierung einer Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel kann eine Herausforderung sein, da sich die gemeinsamen Anzeichen und Symptome verschiedener Erkrankungen überschneiden. Eine gute Anamnese und klinische Untersuchung sind daher unerlässlich, um die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose zu erhöhen. Die Verwendung von Einzeltests oder Patienteninformationen hat sich als wenig aussagekräftig erwiesen. (Mizer et al., 2017) Daher sollte untersucht werden, wie man bei Patienten mit radikulären Halsschmerzen und/oder Radikulopathie am besten eine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel diagnostizieren kann. Es wurden drei verschiedene Modelle entwickelt und verglichen, um festzustellen, wie sie eine genaue Diagnose der Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel erstellen.

Methoden

Die Studie verwendete prospektiv erhobene Daten, um eine diagnostische Vorhersagemodellierung nach Sleijser-Koehorst et al. 2021 zu erstellen. In der Studie 2021 wurde die diagnostische Genauigkeit für mehrere Items aus der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung separat ermittelt. Die aktuelle Studie, die wir heute besprechen, hatte zum Ziel, ein Diagnosemodell zu entwickeln und den klinischen Nutzen einer Kombination von Items zu bestimmen, die einzeln gute diagnostische Eigenschaften aufweisen. Die Items aus der Studie von 2021, die eine Sensitivität oder Spezifität von mindestens 0,80 erreichten, wurden für die Entwicklung der drei Vorhersagemodelle ausgewählt.

Zu diesen Prädiktoren gehörten:

• Modell der Patientengeschichte:
  • Armschmerzen schlimmer als Nackenschmerzen
  • Von Patienten gemeldete Parästhesien
  • Von den Patienten berichtete Parästhesien und/oder Taubheitsgefühle
  • Provokation der Symptome durch Bügeln
  • Verringerung der Symptome durch Gehen mit der Hand in der Tasche
• Modell der klinischen Prüfung
  • Spurling-Test
  • Neurodynamischer Test der oberen Gliedmaßen 1 (Medianusnerv)
  • Zervikaler Distraktionstest
  • Neurologische Tests
    • Sensation
    • Reflexe
    • Muskelschwäche

Das dritte Vorhersagemodell war die Kombination aus dem Anamnese-Modell und dem Modell der klinischen Untersuchung.

Um die Diagnosefähigkeit der drei Modelle zu bestimmen, wird jedes Vorhersagemodell mit dem Referenzstandard (Goldstandard) verglichen. In dieser Studie haben die Autoren zwei Kriterien für den Referenzstandard verwendet:

• Die klinische Diagnose einer Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel durch einen Neurochirurgen

UND

• Eine MRT-Untersuchung, die eine Kompression oder Reizung der Nervenwurzel auf derselben oder einer benachbarten Ebene objektiviert und mit der klinischen Diagnose übereinstimmt (basierend auf der dermatomalen Verteilung)

Die Modelle wurden analysiert und die diagnostische Genauigkeit wurde anhand der Area Under the Curve (AUC) berechnet. Die AUC wurde wie folgt interpretiert:

• AUC ≥ 0,9: hervorragende diagnostische Genauigkeit
• AUC 0,80 bis 0,89: ausgezeichnete diagnostische Genauigkeit
• AUC 0,70 bis 0,79: akzeptable diagnostische Genauigkeit
• AUC 0,51 bis 0,69: schlechte diagnostische Genauigkeit
• AUC = 0,5: kein Unterscheidungswert

Ergebnisse

Hundertvierunddreißig Patienten mit Verdacht auf Nervenwurzelbeteiligung wurden in die Studie aufgenommen. Die mittlere Symptomdauer betrug 26 Wochen und das Durchschnittsalter der Stichprobe lag bei 49,9 Jahren. Die Bevölkerung war fast gleichmäßig auf beide Geschlechter verteilt. Bei sechsundsechzig Patienten wurde anhand des Referenzstandards eine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel festgestellt und bei 68 Patienten lag keine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel vor.

Bei der multivariaten Regressionsanalyse wurden die folgenden Variablen in die Vorhersagemodelle aufgenommen:

Modell zur Vorhersage der Patientengeschichte

Die Prädiktoren "Armschmerzen, die schlimmer sind als Nackenschmerzen" und "vom Patienten angegebene Parästhesien und/oder Taubheitsgefühle" wurden in das Modell für die Krankengeschichte aufgenommen. Zusammen erreichten sie eine AUC von 0,74, was auf eine akzeptable diagnostische Genauigkeit hindeutet.

Modell der klinischen Prüfung

Der Spurling-Test und der ULNT1-Test wurden nach der multivariaten Analyse beibehalten. Es wurde eine AUC von 0,77 berechnet, was auf eine akzeptable diagnostische Genauigkeit hindeutet.

Kombiniertes Modell

Bei der Kombination des Anamnese-Modells mit dem Modell der klinischen Untersuchungsergebnisse wurden drei Prädiktoren beibehalten:

• Armschmerzen schlimmer als Nackenschmerzen
• Von den Patienten gemeldete Parästhesien und/oder Taubheitsgefühle
• Spurlingstest

Dieses Modell hatte eine AUC von 0,82, was eine ausgezeichnete diagnostische Genauigkeit widerspiegelt.

Fragen und Gedanken

Da es bereits mehrere klinische Vorhersageregeln und Cluster von Tests gibt, die die Wahrscheinlichkeit einer Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel untersuchen (z. B. das Cluster von Wainner), bringt diese Studie auf den ersten Blick nicht viele neue Informationen. Im Fall des Wainner-Clusters werden die Informationen jedoch aus den klinischen Untersuchungsergebnissen gewonnen. Wir alle wissen, dass eine gute klinische Untersuchung das A und O ist und dass die Auswahl der richtigen Tests unerlässlich ist. Dennoch können diese Cluster für Kliniker nützlich sein, die bereits Erfahrung mit der Mustererkennung von Problemen mit der Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel haben. Für die meisten Anfänger und weniger erfahrenen Kliniker überspringt sie bestimmte Schritte im hypothetisch-deduktiven klinischen Argumentationsprozess. Diese Untersuchung hilft dabei, bestimmte Anzeichen und Symptome aus der Anamnese zu erkennen und den Verdacht auf eine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel zu erhöhen oder zu verringern. Schließlich ist "die Anamnese immer noch der wichtigste Teil, um genaue medizinische Daten zu erfassen, den Patienten zu kennen und Vertrauen aufzubauen". (Flugelman et al. 2021) Die Differentialdiagnose erfordert die Aufstellung einer Reihe von Hypothesen, von denen einige ausgeschlossen und andere bestätigt werden müssen. Um zu diesen Hypothesen zu gelangen, solltest du in der Lage sein, herauszufinden, welche Informationen aus dem Patientengespräch abgeleitet werden können. Da die aktuellen Daten aus einer früheren Studie desselben Autors stammen (Sleijser-Koehorst et al. 2021), kannst du einen Blick auf die zugrundeliegende Tabelle werfen, in der du anhand der verschiedenen Items der Patientenbefragung Anhaltspunkte dafür bekommst, wann du an eine mögliche Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel denken solltest.

Beachte, dass die Konfidenzintervalle für die meisten zugrunde liegenden Vorzeichen breit sind. Das Krankheitsbild kann sehr unterschiedlich sein und diese Liste ist nicht abschließend, da es viele Überschneidungen mit anderen Krankheiten gibt. Außerdem wurden bestimmte Zeichen aus der Patientenbefragung aufgrund ihrer diagnostischen Überlegenheit ausgewählt, die in der Studie von 2025 weiter analysiert und verfeinert wurden.

Es ist sehr wichtig, die genaue Beschreibung der Anamneseerhebung und der Durchführung und Interpretation der klinischen Tests zu verstehen. Tabelle 2 beschreibt, wie die Autoren die Anhaltspunkte aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung interpretiert haben.

Talk nerdy to me

Die Autoren wählten aus ihrer Studie von 2021 Befunde aus der Krankengeschichte aus, die eine Sensitivität und Spezifität von mindestens 0,80 für die Identifizierung einer zervikalen Nervenwurzelbeteiligung aufwiesen, obwohl für die Befunde der klinischen Untersuchung auch Tests unterhalb der Genauigkeitsschwelle von 0,80 einbezogen wurden.

Das kombinierte Modell erreichte die beste diagnostische Genauigkeit. Das bedeutet, dass ein positiver Spurling-Test zusammen mit den vom Patienten angegebenen Armschmerzen, die schlimmer sind als die Nackenschmerzen, und den Symptomen von Parästhesien und/oder Taubheitsgefühlen die beste Genauigkeit bietet, um eine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel zu erkennen. Die erklärte Varianz war jedoch gering: 0.38. Wenn die erklärte Varianz gering ist, bedeutet das, dass eine Menge anderer unbekannter Faktoren die Diagnose beeinflussen, die das Modell nicht erfasst. Das bedeutet, dass das kombinierte Modell zwar sehr gut geeignet ist, uns mit Sicherheit zu sagen, wer eine Nervenwurzelbeteiligung hat, aber es ist kein perfektes Modell.

Selbst das beste Modell erklärte nur 38 % der Unterschiede bei den Diagnosen. Das sagt uns:

• Das Modell ist nützlich, aber nicht perfekt, was bedeutet, dass wahrscheinlich noch andere Faktoren bei der Diagnose dieser Krankheit eine Rolle spielen.
• Das klinische Urteilsvermögen ist nach wie vor wichtig - ein Physiotherapeut oder Arzt kann sich nicht allein auf dieses Modell verlassen, sondern sollte es als eines von mehreren Instrumenten für seine Entscheidungsfindung nutzen.

Die Diagnose einer Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel ist nicht 100% vorhersehbar aus Interviews oder klinischen Tests allein. Manche Patienten haben zwar deutliche Symptome, aber keine Nervenkompression. Andere haben vielleicht einen positiven klinischen Test, sind aber nicht erkrankt. Es könnte Unterschiede zwischen den Prüfern geben, die die Tests durchführen, oder die Patienten könnten andere Formulierungen verwenden, um ihre Symptome zu beschreiben, oder es könnte Unterschiede bei der Interpretation der Antworten des Patienten geben. In dieser Studie führte jedoch nur ein Prüfer die klinischen Tests durch, so dass die Unterschiede in den Ergebnissen nicht auf Unterschiede zwischen den Prüfern zurückzuführen sein können.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwar kein perfektes Instrument entwickelt wurde, aber eine Kombination aus Anamnese, klinischen Tests und möglicherweise bildgebenden Verfahren (wie MRT) besser geeignet ist, um eine Beteiligung der zervikalen Nervenwurzel zu erkennen, als einzelne Tests, Anamneseergebnisse oder MRT-Untersuchungen allein.

Die Autoren haben ein strenges Studienprotokoll entworfen, das eine angemessene Verblindung, keine Verzögerung zwischen der Auswertung der Tests und dem Vergleich mit dem Referenzstandard, um eine Verzerrung des Krankheitsverlaufs bzw. der Regression zu vermeiden, und keine Behandlung zwischen den Tests und der Bildgebung vorsieht, so dass wir den Hut ziehen können. Der einzige Aspekt, den du beachten solltest, ist, sorgfältig zu prüfen, ob die Prävalenz von 49 % (die also die Wahrscheinlichkeit vor dem Test widerspiegelt) für deine klinische Praxis verallgemeinerbar ist.

Botschaften zum Mitnehmen

Das Vorhandensein von Parästhesien und/oder Taubheitsgefühlen, das Vorhandensein von Armschmerzen, die schlimmer sind als Nackenschmerzen, und ein positiver Spurling-Test als Prädiktoren für die Identifizierung einer zervikalen Nervenwurzelbeteiligung erreichten die Schwelle für eine ausgezeichnete diagnostische Genauigkeit. Eine externe Validierung des aktuellen Modells ist nach wie vor notwendig, zumal das beste Vorhersagemodell nur 38% der Varianz erklären konnte. Die aktuelle Studie hilft bei der hypothetisch-deduktiven Argumentation.

Referenz

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Entwicklung und Validierung von Diagnosemodellen für zervikale Nervenwurzelbeteiligung auf der Grundlage von Items aus dem Patienteninterview und der klinischen Untersuchung. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

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Cluster von Wainner