Einführung 

Periphere Verletzungen der Nerven sind in der Regel das Ergebnis chirurgischer Eingriffe, anhaltender mechanischer Kompression oder iatrogener Schädigung und können zur Entwicklung neuropathischer Schmerzen führen. Die Schwere und die Art der Verletzung des Nervs lassen sich nach dem Seddon-Sunderland-Mackinnon-Schema klassifizieren. Die Neuropraxie ist durch eine vorübergehende Funktionsstörung der Nerven ohne strukturelle Schäden gekennzeichnet und bildet sich in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten zurück. Bei der Axonotmese kommt es zu einer axonalen Unterbrechung mit Erhaltung des Bindegewebsgerüsts, was eine potenzielle Regeneration der Nerven ermöglicht. Bei der Neurotmese handelt es sich um eine vollständige Durchtrennung des Nervs mit Unterbrechung aller neuralen Strukturen, die zur Genesung oft einen chirurgischen Eingriff erfordert. Kompressionsbedingte Verletzungen von Nerven können von einer leichten Demyelinisierung bis hin zu einer vollständigen strukturellen Störung reichen, wobei jeder Schweregrad unterschiedliche Auswirkungen auf die mechanistische Entwicklung von zentralem Schmerz hat.

Nach einer Verletzung der peripheren Nerven können sich noziplastische Schmerzen als Ergebnis einer veränderten zentralen Schmerzverarbeitung entwickeln. In solchen Fällen sind klinische Ansätze, die sich ausschließlich auf die Heilung des peripheren Gewebes konzentrieren, möglicherweise unzureichend. Die Entwicklung zuverlässiger und valider diagnostischer Kriterien ist daher von entscheidender Bedeutung für die genaue Identifizierung von zentraler Schmerzen nach einer Verletzung des Nervs und eine angemessene Behandlung zu ermöglichen. Diese systematische Übersichtsarbeit soll diese Lücke schließen, indem sie die vorhandene Evidenz zu den klinischen Merkmalen und diagnostischen Kriterien von SCHMERZEN nach einer Verletzung der Nerven.

Methoden

Diese systematische Übersichtsarbeit hielt sich an die PRISMA-Richtlinien für systematische Übersichten und Meta-Analysen. Berücksichtigt wurden Forschungsartikel, die diagnostische Ansätze zur Sensibilisierung für zentrale Schmerzen nach Verletzungen der peripheren Nerven bewerten.

Ausschlusskriterien:

• Artikel, die in anderen Sprachen als Englisch veröffentlicht wurden
• Studien mit pädiatrischen Bevölkerungsgruppen (<18 Jahre)
•  Artikel mit nicht verfügbarem Volltext
•  Tierversuche
• Studien, die sich ausschließlich auf die Ergebnisse der Behandlung ohne Diagnostik konzentrieren
• Überlegungen
• Studien zu akuten Schmerzen mit einer Dauer von weniger als drei Monaten

Die Artikel wurden anhand des Titels und des Abstracts gescreent. Die Daten wurden mithilfe eines standardisierten Formulars extrahiert und umfassten die Definition der Zentralisierung von Schmerzen, vorgeschlagene diagnostische Kriterien oder klinische Merkmale, Beurteilungsmethoden und diagnostische Tests, untersuchte Patientenpopulationen, klinische Anzeichen und Symptome sowie quantitative Maße für die Diagnose.

Das Risiko einer Verzerrung wurde unabhängig mit validierten Instrumenten bewertet. Für nicht randomisierte Studien wurde der Methodological Index for Non-Randomisiert Studies (MINORS) verwendet. Die Qualität von Fallserien und Fallberichten wurde anhand der kritischen Beurteilungsinstrumente des Joanna Briggs Institute (JBI) bewertet. Systematische Übersichten wurden mit dem Instrument Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) bewertet, während narrative Übersichten mit der Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) bewertet wurden.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 28 Artikel mit 6.189 Patienten berücksichtigt. Sie umfassten 2 systematische Übersichten, 4 narrative Übersichten, 1 Fallserie, 1 Fallbericht, 5 Querschnittsstudien und 15 Kohortenstudien (Abbildung 1). Sieben Studien befassten sich mit dem Karpaltunnelsyndrom oder mit Schmerzen nach chirurgischen Eingriffen oder Amputationen, drei mit dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Die übrigen Studien untersuchten eine Reihe von Zuständen, darunter Radikulopathie, traumatische oder iatrogene periphere Nervenverletzungen und andere chronische Schmerzsyndrome.

Die meisten methodischen Einschränkungen, die durch die verschiedenen Instrumente zur Bewertung des Risikos einer Verzerrung festgestellt wurden, spiegelten das Fehlen von prospektiven Berechnungen der Stichprobengröße und von Verblindungsverfahren wider. In den verschiedenen Studien wurden unterschiedliche Mechanismen des zentralisierten Schmerzes nach einer Verletzung der Nerven beschrieben; alle stützten sich jedoch auf einen weitgehend ähnlichen konzeptionellen Rahmen, der gemeinhin als erhöhte Reaktionsfähigkeit nozizeptiver Neuronen innerhalb des zentralen nervensystems definiert wurde. Weitere Einzelheiten zu den Definitionen zentraler Schmerzen, die in den einzelnen Studien verwendet wurden, sind in Tabelle 1 aufgeführt.

ANAMNESE und KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

Anamnese und körperliche untersuchung erwiesen sich als wichtige diagnostische Komponenten. Das Vorhandensein von weit verbreiteten Schmerzen, die über die erwartete Verteilung der Nerven oder Dermatome hinausgehen, wurde durchweg mit zentralisierten Schmerzen in Verbindung gebracht, insbesondere beim Karpaltunnelsyndrom, wo solche Schmerzmuster auf eine zentrale SENSIBILISIERUNG hinweisen können. Bei Patienten mit radikulären Schmerzen wurde häufig eine Beinallodynie beobachtet (60,8 %), während sie bei Patienten mit axialen Schmerzen im unteren Rücken deutlich seltener auftrat (13,3 %). Sensorische Tests, insbesondere leichte Berührungen und die Beurteilung der Wärmeempfindung, wurden als wichtige klinische Untersuchungsmethode zur Feststellung von Merkmalen zentraler Schmerzen nach einer Verletzung der Nerven identifiziert.

Klinische Tests

Der Quantitative Sensorische Test (QST) hat sich als primäres Instrument zur Beurteilung zentraler Schmerzen erwiesen. Eine Studie, in der die Druckschmerzschwelle (PPT), die konditionierte Schmerzmodulation (CPM) und die temporale Summierung (TS) ausgewertet wurden, berichtete, dass diese objektiven Messwerte nicht durchgängig mit subjektiven Indikatoren für zentrale Sensibilisierung korrelierten. Eine andere Studie legte dagegen nahe, dass QST, CPM und das Inventar der zentralen Sensibilisierung komplementäre Instrumente sind, die in Kombination eine umfassendere Bewertung der zentralen Sensibilisierung ermöglichen. Eine verstärkte temporale Summierung während des Nadelstichtests wurde als potenzieller Indikator für eine zentrale Sensibilisierung identifiziert. Darüber hinaus ergab eine Studie, die das QST-Protokoll des Deutschen Forschungsnetzes für neuropathische Schmerzen verwendete, dass 69 % der Patienten mit chronischen primären und sekundären Schmerzen klinische Evidenz für eine Überempfindlichkeit gegen Schmerzen aufwiesen.

Fragebögen

Das Inventar zur zentralen Sensibilisierung (CSI) war der am häufigsten verwendete Fragebogen und wurde häufig zusammen mit anderen von den Patienten gemeldeten Ergebnissen, wie z. B. der Skala zur Schmerzkatastrophisierung, eingesetzt. PainDETECT war ein weiterer weit verbreiteter Fragebogen, während der DN4-Fragebogen üblicherweise zur Beurteilung neuropathischer Schmerzen eingesetzt wurde.

Interventionen

Interventionelle diagnostische Ansätze wurden in 9 von 28 Studien berichtet. Dabei wurden hauptsächlich pharmakologische Mittel oder Nervenblockaden eingesetzt, um periphere von zentralen Mechanismen des Schmerzes zu unterscheiden. Ketaminverstärkte Sympathikusblockaden und periphere Nervenblockaden wurden mit einer schnellen und deutlichen Schmerzlinderung in Verbindung gebracht, was auf einen peripheren Beitrag zu den Symptomen schließen lässt. Natrium Amytal reduzierte selektiv die Allodynie, ohne die tiefen Schmerzen zu beeinträchtigen, was die Unterscheidung zwischen zentralen und peripheren Mechanismen erleichterte. Nur eine Studie verwendete bildgebende Diagnostik: Längs fMRT zeigte abnormale somatosensorische Konnektivität beim Karpaltunnelsyndrom, mit sowohl anhaltenden als auch reversiblen Veränderungen nach der OP.

Fragen und Gedanken

Die derzeitigen Diagnoseinstrumente, einschließlich bildgebender Verfahren, liefern nur indirekte Messwerte für zentralisierte Schmerzen. Dies wirft die Frage auf, ob zentralisierte Schmerzen eine klar definierte biologische Einheit oder primär ein klinisches Konstrukt darstellen. Viele Beurteilungen stützen sich auf Beobachtungen oder Selbstauskünfte, wie z. B. das Central Sensibilisierung Inventory (CSI), das psychische Faktoren wie Ängste oder bekannte Schmerzfaktoren in größerem Umfang erfassen kann.

Nozizeptive Prozesse auf struktureller Ebene. Folglich sind diese Instrumente möglicherweise nur begrenzt fähig, die nozizeptiven Mechanismen, die dem Schmerz zugrunde liegen, direkt zu bewerten.

Fortgeschrittene Techniken wie die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) bieten vielversprechende Einblicke in die veränderte zentrale Schmerzverarbeitung, sind aber in der klinischen Praxis nicht routinemäßig verfügbar oder werden nicht eingesetzt. Interventionelle diagnostische Ansätze, wie z. B. periphere Nervenblockaden, können zusätzliche Informationen über die Mechanismen des Schmerzes liefern, da ein Ausbleiben der Reaktion oder eine partielle Reaktion auf einen zentral vermittelten Schmerzprozess hindeuten könnte. Es wird angenommen, dass neuroplastische Veränderungen sowohl im peripheren als auch im zentralen nervensystem anhaltenden Schmerzen zugrunde liegen, die durch eine erhöhte Sensitiviät und eine gesteigerte Schmerzerleichterung gekennzeichnet sind. Klinische Phänomene wie die temporale Summation, die direkt am Krankenbett beurteilt werden kann, können diese Sensibilisierung widerspiegeln. Auf molekularer Ebene wird angenommen, dass Neurotransmitter und Mediatoren wie die Substanz P und der Nervenwachstumsfaktor zur Verstärkung der Schmerzbahnen sowohl auf peripherer als auch auf zentraler Ebene beitragen. Abbildung 3 fasst die vorgeschlagenen Diagnosekriterien für die zentrale Sensibilisierung nach einer Verletzung der peripheren Nerven zusammen.

Talk nerdy to me

Die Definition der zentralen Sensibilisierung ist in den eingeschlossenen Studien sehr unterschiedlich. Diese konzeptionelle Inkonsistenz hat wahrscheinlich zu Verzerrungen geführt, die zu der großen Heterogenität beitragen und die Zuverlässigkeit der Ergebnisse insgesamt verringern. Die Verwendung restriktiverer Einschlusskriterien und strengerer Ausschlusskriterien hätte dazu beitragen können, diese Heterogenität zu begrenzen. Zusätzlich hätte die Heterogenität durch statistische Ansätze wie Subgruppenanalysen, Sensitiviätsanalysen oder deskriptive Metriken der Variabilität weiter quantifiziert oder erforscht werden können.

Ein weiteres methodisches Problem besteht darin, wie der Grad der Evidenz die Schlussfolgerungen der Autoren beeinflusst hat. Die Studien reichten von Fallberichten bis zu systematischen Übersichten, doch bleibt unklar, wie diese unterschiedlichen Evidenzen bei der Zusammenfassung der Ergebnisse gewichtet wurden. Es ist möglich, dass einige Schlussfolgerungen eher die subjektive Auswahl der Autoren widerspiegeln als einen systematischen, transparenten Entscheidungsprozess.

Angesichts des explorativen Charakters dieser Übersichtsarbeit und des wahrscheinlichen Mangels an qualitativ hochwertigen Daten in diesem Bereich wären standardmäßige meta-analytische Verfahren nicht durchführbar gewesen. Dennoch hätten strukturierte Subgruppenanalysen - die Stratifizierung von Studien nach der Definition der zentralen Sensibilisierung, der zugrundeliegenden Pathologie oder dem Studiendesign - einen systematischeren Ansatz für die Bewertung und Darstellung der Heterogenität geboten.

Botschaften zum Mitnehmen

• Nach einer Verletzung des peripheren Nervs sollten anhaltende Schmerzen, die über die erwartete dermatomale oder nervale Verteilung hinausgehen, den Verdacht auf zentralisierte Schmerzmechanismen wecken.
• Eine gründliche Anamnese und körperliche untersuchung sind entscheidende diagnostische Schritte. Weit verbreitete Schmerzen, Allodynie, veränderte Licht- oder Wärmeempfindung und verstärkte temporale Summierung sind die wichtigsten klinischen Red Flags für eine zentrale Sensibilisierung.
• Fragebögen wie CSI, PainDETECT, DN4 und Katastrophenskalen bieten einen nützlichen Kontext, sollten aber nicht als eigenständige Diagnoseinstrumente interpretiert werden. Sie erfassen eher die Symptombelastung und die Schmerzauslöser als die direkten nozizeptiven Mechanismen.
• Quantitative sensorische Tests können helfen, sind aber nicht endgültig. QST, CPM, PPT und temporale Summierung bieten wertvolle objektive Einblicke, stimmen jedoch nicht immer mit den von den Patienten angegebenen Messwerten überein. Ein multimodaler Beurteilungsansatz ist unerlässlich.
• Die BEHANDLUNG ist eine diagnostische Information. Begrenztes oder fehlendes Ansprechen auf periphere Maßnahmen (z. B. Nervengleiten, lokale Gewebebelastung) kann auf eine zentral vermittelte Schmerzkomponente hindeuten und sollte zu einer Änderung der klinischen Argumentation führen.
• Neuroplastische Veränderungen im peripheren und zentralen nervensystem - angetrieben durch Mechanismen wie zeitliche Summierung und Neurotransmitter-Aktivität - sind die Grundlage für eine reale, messbare Schmerzverstärkung.
• Wenn der Verdacht auf zentralisierte Schmerzen besteht, sollte die Schmerzbehandlung über die Heilung des peripheren Gewebes hinausgehen und auch Schmerzerziehung, abgestufte Exposition, sensorische Modulation und Strategien umfassen, die auf das Nervensystem als Ganzes abzielen.

Hören Sie sich diesen PHYSIOTUTORS-Podcast an, um mehr über die zentrale Sensibilisierung zu erfahren.

Referenz

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostische Kriterien für zentralisierte Schmerzen nach Verletzung der peripheren Nerven: Eine systematische Übersichtsarbeit. Clin J SCHMERZEN. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.