Einführung

Rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen (ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN) sind in der physiotherapeutischen Praxis sehr häufig. In der Vergangenheit stützte man sich auf Begriffe wie "Syndrom des subakromialen Einklemmens" und konzentrierte sich auf spezifische orthopädische Tests, um das Problem zu lokalisieren. Neuere Forschungen haben jedoch die Validität dieser traditionellen Vorstellungen in Frage gestellt, da auch viele asymptomatische Personen strukturelle Abnormalitäten in ihren Rotatorenmanschetten haben und Operationen, die darauf abzielen, die Rotatorenmanschette zu "reparieren", nicht durchweg bessere Ergebnisse zeigen als Übungen oder sogar Placebos. Dies wirft eine entscheidende Frage auf: Wie sollte wir die ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN bewerten und verstehen? Zwei wichtige Delphi-Studien haben eine Verlagerung hin zur Betrachtung des Bewegungsumfangs (ROM) und der widerständigen Bewegungen der Schulter vorgeschlagen(Littlewood et al. 2019 und Requejo-Salinas et al. 2022). Wir wissen, dass bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN häufig eine eingeschränkte Beweglichkeit und Schwäche vorhanden ist, aber wie genau wie beeinträchtigt sind und was sie bedeuten, ist noch umstritten. Außerdem gibt es neue Evidenzen, dass Schmerzmuster im Bereich der Deltoidea ein wichtiger Indikator sein könnten und dass myofasziale Triggerpunkte (TrPs) dazu beitragen könnten. Dennoch fehlen solide Daten, die spezifisch die Schmerzen bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN abbilden, und es ist noch nicht bekannt, wie sie sich auf ROM, Kraft und Schmerzen auswirken. Daher war diese Studie von entscheidender Bedeutung, um ROM, Kraft, Schmerzmuster und TrPs zwischen Menschen mit und ohne ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN zu vergleichen, mit dem Ziel, ein besseres Verständnis für ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN zu schaffen.

Methoden

Bei dieser Studie handelte es sich um eine einfach verblindete Querschnittsstudie, in die Patienten von der Warteliste der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN eines spanischen Krankenhauses aufgenommen wurden. Bei den ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN handelte es sich um erwachsene Patienten, die seit mindestens 3 Monaten erkrankt waren und deren Diagnose von einem orthopädischen Chirurgen oder einem Arzt für Rehabilitation anhand einer klinischen Untersuchung und bildgebender Befunde gestellt wurde. Die ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN-Patienten wurden hinsichtlich Alter, Geschlecht und Variablen des dominanten Arms mit gesunden und schmerzfreien Kontrollpersonen verglichen. 

Die spanische Version des ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN-Index (SPADI ) wurde am Untersuchungstag ausgefüllt, um die Schmerzen der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN-Gruppe zu beschreiben. Die VAS-Skala wurde zur Beschreibung der Intensität der Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung in der letzten Woche verwendet.

Vor der körperlichen untersuchung wurde ein standardisiertes Aufwärmtraining durchgeführt, um die schulter auf die klinische untersuchung vorzubereiten. Die klinischen Tests umfassten Folgendes:

Der Bewegungsumfang (ROM) wurde mit einem digitalen Neigungsmesser gemessen:

• In einer sitzenden Position für aktive Flexion und Scaption der Schulter 
• Passive ROM der Innen- und Außenrotation bei 0°, 45° und 90° Abduktion wurden in Rückenlage gemessen
• Die passive horizontale Adduktion (ROM) wurde nach folgenden Kriterien bewertet Tyler et al. (1999). Die Versuchspersonen liegen auf der Seite auf einem Sockel, eine Oberarmlänge von der Tischkante entfernt, Knie und Hüfte im 90°-Winkel gebeugt, mit vollem Kontakt zur Tischplatte, die Schulterblätter senkrecht und der nicht getestete Arm unter dem Kopf, wobei die Wirbelsäule neutral gehalten wird. Der mediale Epikondylus ist markiert. Der Prüfer bewegt den Humerus passiv in eine 90° Abduktion mit Nullrotation und stabilisiert die Scapula in der Retraktion. Der Humerus wird dann leicht horizontal adduziert, bis die Bewegung stoppt oder eine Rotation des Humerus erfolgt, was das Ende der posterioren Gewebeflexibilität anzeigt. Ein 60 cm langes Zimmermannswinkel wird senkrecht zum Tisch neben den markierten Epikondylus gelegt, und der Schreiber markiert die untere Grenze des Epikondylus. Der Abstand zwischen dem Boden des Quadrats und der Markierung wird in Zentimetern gemessen, wobei ein größerer Abstand eine geringere und ein kürzerer Abstand eine größere Flexibilität anzeigt.

• Die Position der aktiven Hand hinter dem Rücken (HBB) wurde nach folgender Formel gemessen Satpute et al. (2016). Im Stehen streckten die Teilnehmer ihre Hand hinter dem Rücken so hoch wie möglich entlang der Wirbelsäule aus, wobei sie den Handrücken am Rumpf hielten und Bewegungen der Schultern oder der Wirbelsäule vermieden. Die höchste Stelle des Daumens wurde gemessen. Das ROM wurde mit einem Neigungsmesser an der Speiche bestimmt, wobei die Bewegung bei Schmerzen oder maximaler Reichweite endete. Eine Flexion des Ellbogens um null Grad bedeutete keine Bewegung, während eine stärkere Flexion eine größere BEWEGUNG anzeigte.

Die Kraft wurde isometrisch mit einem Handdynamometer gemessen. Die Messungen erfolgten in der gleichen Position wie die jeweiligen ROM-Bewertungen. Die Kraft für die Innen- und Außenrotation wurde jedoch nur bei 0° und 90° gemessen. Der Mittelwert von 3 5-Sekunden-Wiederholungen wurde mit dem "Make"-Test gemessen, bis er durch Schmerzen oder Schwäche eingeschränkt wurde. Zwischen den 3 Wiederholungen waren zehn Sekunden Ruhe erlaubt, und zwischen den Positionen wurden 3 Minuten Pause eingelegt. 

Zeichnungen der Schmerzen wurden von den ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN auf einer elektronischen 3D-Karte mit 4 verschiedenen Ansichten koloriert. Ihr gesamter Bereich des Schmerzes wurde hervorgehoben und eingefärbt.

Auslöserpunkte (Triggerpunkte) wurden anhand des (1) Vorhandenseins eines tastbaren Spannungsbandes in einem Skelettmuskel, (2) des Vorhandenseins einer hyperreizbaren empfindlichen Stelle innerhalb des Spannungsbandes, (3) einer lokalen Zuckungsreaktion, die durch die Palpation des Spannungsbandes ausgelöst wird, und (4) des Vorhandenseins von Schmerzen als Reaktion auf die TrP-Kompression bewertet. Die Auslöserpunkte wurden klassifiziert als aktivierungbasierend darauf, ob die Anwendung von Druck die Symptome der Schmerzen (lokalisiert und bezogen) der Testperson replizierte und die Testperson die Schmerzen erkannte, oder latent wenn die Kompression lokalisierte und weitergeleitete Schmerzen verursachte, aber keine vom Probanden erkannten Symptome auslöste. Die folgenden Muskeln wurden bewertet: 

• Oberer Trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Anterior deltoidea
• Lateral deltoidea

Alle Variablen wurden mit unabhängigen t-Tests zwischen den Gruppen verglichen und die Effektgrößen mit Cohen's d bewertet. Es wurden Korrelationstests nach Pearson durchgeführt, um die Beziehungen zwischen den Variablen zu analysieren, und es wurden multiple lineare Rückwärtsregressionsmodelle verwendet, um die Vorhersagekraft der Schulterkraft für die ROM-Variabilität zu bestimmen, wobei der Schwerpunkt auf der Flexion der Schulter, der Skapion und dem HBB-ROM lag. 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 72 Teilnehmer in die Studie aufgenommen, wobei die Anzahl der Teilnehmer in beiden Gruppen gleich war. Der mediane Beginn der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN lag bei 42 Monaten (IQR: 24-60 Monate). Es gab einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bei Studienbeginn in Bezug auf den BMI. 

Im Vergleich zu den anderen Gruppen zeigte die ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN-Gruppe eine signifikant geringere Schulter-ROM bei verschiedenen aktiven und passiven Bewegungen, einschließlich aktiver Flexion, Skaption und HBB, passiver Außen- und Innenrotation bei 90° Abduktion und passiver horizontaler Adduktion, alle mit großen Effektgrößen. Bei 45° Abduktion waren auch die passive Außen- und Innenrotation in der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN-Gruppe signifikant geringer, mit einer mittleren Effektgröße. Ein signifikanter Unterschied mit einer kleinen Effektgröße wurde für die passive Außenrotation bei 0° Abduktion gefunden."

Signifikante Unterschiede mit einer großen Effektgröße wurden für die Kraft der Innen- und Außenrotation bei 0° und 90° der Schulterabduktion und der Schulterflexion festgestellt.

Bei den ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN lag der Mittelwert bei 2,56 Triggerpunkten. Sie hatten aktive Triggerpunkte in durchschnittlich 1,69 Muskeln und 0,86 Muskeln mit latenten Triggerpunkten. In der Kontrollgruppe gab es nur latente Auslöserpunkte. Auch die Gesamtzahl der Muskeln mit Triggerpunkten war in der Gruppe der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN signifikant höher als in der Gruppe der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN, aber es gab keinen Unterschied in der Anzahl der latenten Triggerpunkte zwischen den Gruppen.

Die am weitesten verbreiteten aktiven Triggerpunkte befanden sich in den Muskeln Infraspinatus, Anterior deltoidea und Middle deltoidea.

Die Schmerzhäufigkeitskarten der ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN zeigen die folgenden Verteilungen der Schmerzen.

Die Regressionsanalyse zeigte, dass die Stärke der Außenrotation bei 90° ein signifikanter Prädiktor für die aktive ROM der Schulterflexion und die aktive ROM der HBB war, während die Stärke der Außenrotation bei 90° ein signifikanter Prädiktor für die ROM der Schulterabduktion war (im Text wurde statt Abduktion die Schulter-Scaption erwähnt). 

Fragen und Gedanken

Es mag auf den ersten Blick wie eine Kleinigkeit aussehen, aber ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN wurden auch dann berücksichtigt, wenn sie innerhalb von 48 Stunden vor der Untersuchung keine schmerzstillenden Medikamente oder NSAR eingenommen hatten. In der klinischen Praxis werden Sie häufig auf Patienten stoßen, die bereits vor Ihrer Konsultation Schmerzmedikamente eingenommen haben oder die zu Beginn des Symptoms eine Studie mit schmerzlindernden Medikamenten erhalten haben, aber keine Beratung oder Ratschläge zur Änderung ihrer Aktivitäten. Zu beachten ist auch, dass diese Patientengruppe relativ lange unter Schmerzen litt, da der Median des Beginns der Symptome bei 42 Monaten lag, wobei die Spanne von 24 bis 60 Monaten reichte. Das sind 2 bis 5 Jahre! Je nachdem, ob es sich um chronische oder akute Schmerzen handelt, werden die Medikamente oft angepasst. Diese Faktoren wurden nicht berücksichtigt. Um die Empfehlungen für Ihre Praxis zu verallgemeinern, könnten Sie daher in Erwägung ziehen, Ihre Patienten vor der Konsultation zu kontaktieren, um mit ihnen die Möglichkeit zu besprechen, 48 Stunden vor dem Termin keine Medikamente gegen Schmerzen einzunehmen.

In der Studie gab es keine spezifischen Schritte für den Umgang mit Schmerzen während des Krafttests bei 90 Grad Abduktion. Die Art und Weise, wie sie mit Schmerzen während der Tests zum Bewegungsumfang umgingen, deutet jedoch darauf hin, dass sie wussten, dass Schmerzen jemanden daran hindern könnten, sich vollständig zu bewegen. Wenn also eine Person mit ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN zu starke Schmerzen hätte, um in die Position der 90-Grad-Abduktion für den Krafttest zu gelangen oder dort zu bleiben, würde die Messung diese Schwierigkeit zeigen.

Um diese Ergebnisse auf Ihren Arbeitsbereich zu übertragen, ist es wichtig zu wissen, dass Patienten mit anderen Schulterzuständen (glenohumerales Instabilitäts-/Dislokationsereignis, Schulteroperationen in der Anamnese, Schultersteife, schwere Arthritis, Funktionsstörung des AC-Gelenks), systemischen (z. B. Diabetes) und neurologischen Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Es wurde nicht spezifisch beschrieben, wie die Schultersteife ausgeschlossen wurde, was angesichts der langen Dauer der Symptome bei diesen Patienten wichtig erscheint. Dennoch zeigt die Untersuchung der Tabellen, dass die ROM-Einschränkungen nicht direkt mit denen von Patienten mit Schultersteife übereinstimmen, obwohl sich auch die Schultersteife mit der Zeit verbessert. 

Rede mit mir über Nerds

Über die bildgebenden Befunde, die für die Erstellung der Diagnose ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN erforderlich waren, wurde nichts gesagt. Gab es unterschiedliche ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN (z. B. eher schleimbeutel- oder eher rissbedingt), und unterschieden sich die Ergebnisse der Kraft- und ROM-Bewertungen zwischen potenziell unterschiedlichen Entitäten? Diese verschiedenen klinischen Entitäten wurden daher bei der Analyse nicht berücksichtigt. Obwohl eine Bildgebung nicht notwendig ist, wäre es informativ gewesen, mehr über die Bildgebungsmerkmale zu erfahren, die zur Diagnose des Zustands verwendet werden. 

Die Teilnehmer wurden aus einer Warteliste eines Krankenhauses ausgewählt, was die Verallgemeinerbarkeit auf die Patienten, die Sie in der Praxis sehen, einschränken könnte. Sie standen jedoch nicht auf der Warteliste für eine Operation. Ein breites Spektrum anderer Zustände wurde ausgeschlossen, aber die Autoren räumen ein, dass auch Personen mit neuropathischen Schmerzen hätten eingeschlossen werden können, da hierauf nicht gescreent wurde. 

Aufgrund des Querschnittsdesigns können nur bedingt kausale Zusammenhänge hergestellt werden, da die Daten zu einem bestimmten Zeitpunkt erhoben wurden. Dennoch kann sie uns sagen, welche Variablen miteinander verknüpft sind, in diesem Fall ROM und Kraft, aber wir können nicht die Richtung des Zusammenhangs zwischen diesen Variablen ableiten. Außerdem können viele Störvariablen die Assoziationen beeinflussen. So könnten zum Beispiel Schmerzen während einer bestimmten Bewegung das ROM und die Kraft beeinflussen, aber es könnte noch mehr passieren, zumal wir wissen, dass nur 3 prädiktive Variablen bewertet wurden. Ein weiterer wichtiger Befund war der unterschiedliche BMI der beiden Gruppen zu Beginn der Studie, der die Auswirkungen möglicherweise ebenfalls beeinträchtigt hat. 

Die Schmerzen wurden im Durchschnitt der letzten Woche gemessen, was zu Verzerrungen bei der Erinnerung führen kann. Außerdem ist die isometrische Kraft zwar ein Anzeichen, aber kein repräsentatives Maß für die tatsächliche Funktionalität. Die beobachteten Schwächen können durch Schmerzen, Angst, arthrogene Muskelhemmung usw. verursacht sein. Auslösende Triggerpunkte wurden von einem erfahrenen Prüfer bewertet, was jedoch subjektiv bleibt. Handelt es sich dabei um echte Triggerpunkte, oder gibt es in diesen Muskeln eine Auslöserfunktion, die Schmerzen aufgrund einer herabgesetzten Druckschmerzschwelle verursacht? 

Botschaften zum Mitnehmen

Die Stärke der Außenrotation bei 90° Abduktion der Schulter war ein signifikanter Prädiktor dafür, wie weit jemand seinen Arm nach vorne heben konnte. Personen mit einer stärkeren Außenrotation in diesem spezifischen Winkel hatten tendenziell ein besseres ROM der Schulterflexion. Ähnlich, die Stärke der internen Rotation bei 90 Grad Abduktion der Schulter war ein signifikanter Prädiktor dafür, wie weit jemand seinen Arm zur Seite heben konnte. Eine stärkere interne Rotation in diesem Winkel bedeutete ein besseres ROM des Skapions. Stärke der Außenrotation bei 90 Grad Abduktion der Schulter erklärte einen großen Teil der Variationen im HBB-ROM. Mit anderen Worten: Wie weit jemand hinter dem Rücken greifen konnte, hing zu einem großen Teil von der Stärke seiner Außenrotation in diesem Winkel ab. Diese Erkenntnisse können dazu beitragen, die ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN besser zu verstehen und die Behandlung wirksam auf die festgestellten Beeinträchtigungen abzustimmen.

Referenz

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Lokalisierung von Schmerzen und Assoziationen mit Kraft- und Bewegungsumfangsdefiziten bei Schmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette der Schulter im Vergleich zu Asymptomen: Eine querschnittliche KONTROLLIERTE STUDIE. Muskuloskelettale Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.