Einführung

Eine individuelle Behandlung wird befürwortet, aber wie können Sie Ihre Maßnahmen auf die spezifischen Bedürfnisse einer Person abstimmen? In der aktuellen Studie sollte untersucht werden, wer von einer kognitiven funktionellen Therapie (CFT) profitieren könnte. Das Papier von Kent et al. (2023), in der CFT untersucht wurde, wurde in einem unserer früheren Forschungsberichte analysiert. Die CFT war bei den Aktivitätseinschränkungen nach 13 Wochen wirksamer als die übliche Behandlung. Die Effektgrößen für diese Behandlung chronischer Rückenschmerzen blieben ein Jahr nach der Behandlung erhalten. Bei zwei Dritteln der Teilnehmer war die Intervention jedoch ein großer Erfolg, bei fast einem Drittel blieben keine oder nur geringe Verbesserungen. Aus diesem Grund sollte in der aktuellen Studie untersucht werden, welche Ausgangsfaktoren die Auswirkungen der CFT-Behandlung mildern könnten. Wenn wir wissen, bei wem sich die CFT wahrscheinlich positiv auswirken wird, können wir die Maßnahmen besser auf ihn abstimmen.

Methoden

Daten aus der ursprünglichen Studie von Kent et al. (2023) wurde in dieser Sekundäranalyse verwendet. Einzelheiten zu dieser Studie finden Sie in zusammengefasster Form in unserem früheren Forschungsbericht.

Kurz gefasst: 492 Patienten mit CLBP wurden nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt: übliche Behandlung, CFT und CFT plus Biofeedback. In den aktuellen Sekundäranalysen wurden die beiden CFT-Gruppen zusammengefasst. Erwachsene mit chronischen (>3 Monate) Kreuzschmerzen (CLBP) und mindestens mäßigen schmerzbedingten Aktivitätseinschränkungen, wie durch Item 8 des 36-Item Short-Form Health Survey dokumentiert.

Das primäre Ergebnis der ursprünglichen Studie war die schmerzbedingte Einschränkung der körperlichen Aktivität, gemessen mit dem Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 nach 13 Wochen. Höhere Punktzahlen stehen für ein höheres Maß an schmerzbedingter Behinderung. Der minimale klinisch bedeutsame Unterschied wird mit einer Verringerung des Ausgangswertes um 30 % angegeben.

Die Autoren wählten 5 potenzielle Moderatorenvariablen aus:

• Die anfänglichen Aktivitätseinschränkungen wurden mit dem Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) gemessen. Hohe Punktzahlen bedeuten mehr Behinderung
• Die kognitive Flexibilität wurde anhand der Skala für kognitive Flexibilität bewertet. Höhere Punktzahlen bedeuten, dass der Teilnehmer flexibler ist.
• Die anfängliche Schmerzintensität wurde anhand einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 dokumentiert, wobei höhere Werte für stärkere Schmerzen standen.
• Die Selbstwirksamkeit wurde anhand der Ergebnisse des Fragebogens zur Schmerzselbstwirksamkeit (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ) ermittelt, wobei höhere Werte auf eine bessere Selbstwirksamkeit schließen lassen.
• Die Katastrophisierung wurde anhand der Schmerz-Katastrophierungs-Skala erfasst. Höhere Werte weisen auf ein höheres Maß an Katastrophisierung hin

In der Tabelle sind die Gründe der Autoren für die Auswahl dieser 5 potenziellen Variablen aufgeführt. Diese Variablen wurden entweder ausgewählt, weil diese Variablen spezifische Behandlungsziele für CFT sind (Selbstwirksamkeit und Katastrophisierung) oder weil die Autoren davon ausgingen, dass Personen, die offen für CFT und Verhaltensänderungen sind, eine größere Chance auf Verbesserung durch die Intervention haben (hohe kognitive Flexibilität), oder dass Personen mit starken Schmerzen und Behinderungen eine komplexe Intervention wie CFT am meisten benötigen.

Ergebnisse

In der ursprünglichen RCT wurden 492 Teilnehmer rekrutiert und randomisiert, 165 für die übliche Behandlung, 164 nur für CFT und 163 für CFT mit Biofeedback. In dieser Studie wurden beide CFT-Gruppen kombiniert. Bei Studienbeginn betrug die mittlere Schmerzdauer 260 Wochen (5 Jahre), und der mittlere RMDQ lag bei 13,5.

Wer könnte von der kognitiven Funktionstherapie profitieren?

Die Analyse der Moderatoren ergab, dass Patienten mit einem höheren Ausgangsniveau der Behinderung nach 13 Wochen und nach 52 Wochen einen größeren Nutzen aus der CFT zogen. Patienten mit einer geringeren Behinderung zu Beginn der Studie verbesserten sich ebenfalls, jedoch in geringerem Maße.

Für jeden Punkt auf dem RMDQ bei Studienbeginn (mehr Punkte = mehr Behinderung) stieg der Behandlungseffekt von CFT nach 13 Wochen um 0,18 Punkte (95% CI: 0,01 bis 0,34). Nach 52 Wochen führte jeder RMDQ-Punkt zu einem Anstieg des CFT-Effekts um 0,23 (95% CI: 0,04 bis 0,42).

Die Autoren haben versucht, dies anhand des folgenden Beispiels zu erklären, wenn man bedenkt, dass die RMDQ-Skala eine 0-24-Skala ist und wie die Teilnehmer bewertet haben.

• Personen im 10. Perzentil, die bei Studienbeginn eine geringe RMDQ-Behinderung aufwiesen, schnitten unter CFT um 3,6 Punkte besser ab als unter der üblichen Versorgung (95% CI: 2,6 bis 4,6).
• Wenn jemand im 90. Perzentil mit einem hohen Ausgangswert für den RMDQ mit CFT behandelt wurde, verbesserte er sich um 6,1 Punkte mehr als diejenigen, die die übliche Behandlung erhielten (95% CI: 4,8 bis 7,4).

Für die Ausgangswerte der kognitiven Flexibilität, der Schmerzintensität, der Selbstwirksamkeit und der Katastrophisierung wurde kein moderierender Effekt festgestellt.

Fragen und Gedanken

Was ist CFT? Die kognitive Funktionstherapie (CFT) soll den Patienten helfen, ihre anhaltenden Schmerzen im unteren Rückenbereich selbst zu bewältigen, indem sie sich mit den spezifischen psychologischen, schmerzbezogenen Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen befasst, die zu ihren Schmerzen und Behinderungen beitragen. Dazu gehören die Angstvermeidung, die Wahrnehmung von Schmerz als Bedrohung, der Schutz der Muskeln usw.

Was ist kognitive Flexibilität? Kognitive Flexibilität bedeutet, offen für neue Denkweisen zu sein. Sie wurde beschrieben als das Bewusstsein einer Person, dass andere Alternativen und Optionen zur Verfügung stehen, die Bereitschaft, flexibel zu sein und sich der Situation anzupassen, sowie die Selbstwirksamkeit, flexibel zu sein. (Martin et al. 1995) Es bedeutet, dynamische Strategien zu verwenden, die es uns ermöglichen, unser Denken und Verhalten an sich ändernde kontextuelle Anforderungen anzupassen. (Hohl et al. 2024)

Talk nerdy to me

Wenn ein Patient mit hohen Aktivitätseinschränkungen eine CFT erhält, können wir größere Vorteile erwarten als bei einem Patienten mit geringen Aktivitätseinschränkungen. Aber auch Menschen mit gutem Funktionsniveau können von der CFT-Behandlung profitieren, denn es wurden immer noch klinisch bedeutsame Vorteile nachgewiesen. Dies steht im Gegensatz zu Hayden et al. (2020), bei denen Einschränkungen der Ausgangsaktivität die Wirkung von Bewegungsinterventionen nicht beeinflussten. Daher gehen die Autoren davon aus, dass die größeren Vorteile von CFT bei Personen mit ausgeprägteren Aktivitätseinschränkungen zu Beginn der Studie speziell auf die CFT-Intervention selbst zurückzuführen sind. Eine Regression auf den Mittelwert könnte jedoch zu diesen größeren Effekten bei Personen mit einer hohen Ausgangsaktivitätseinschränkung geführt haben.

Die Autoren schlugen auch potenzielle Moderationseffekte der kognitiven Flexibilität nach 13 Wochen, aber nicht nach 52 Wochen vor. Allerdings lag das Konfidenzintervall nach 13 Wochen bei Null, so dass ich nicht weiß, warum sie dies vorgeschlagen haben. Der Staat: "Die moderierenden Effekte der kognitiven Flexibilität waren geringer und statistisch nicht signifikant, könnten aber für kurzfristige Effekte wichtig sein. Ich kann ihre Gründe verstehen, warum sie die kognitive Flexibilität als notwendige Voraussetzung für den Erfolg der kognitiven funktionellen Therapie anführen. In der Tat zielt die CFT darauf ab, ungünstige Vorstellungen über Kreuzschmerzen zu ändern und verbreitete Mythen zu zerstreuen, so dass flexibles Denken dies erleichtern sollte. Bevor jedoch der moderierende Effekt der kognitiven Flexibilität bestätigt wird, würde ich mich an den moderierenden Faktor der Aktivitätseinschränkung (RMDQ) halten, da dieser die Schwelle der Signifikanz im Konfidenzintervall erreicht hat.

Zu den positiven Aspekten dieser Studie gehört die Verwendung kontinuierlicher Variablen anstelle von dichotomisierten Variablen. Sehr häufig werden in solchen Studien dichotome Variablen verwendet. Sie kategorisieren zum Beispiel hohe und niedrige Aktivitätseinschränkungen anhand eines willkürlichen Schwellenwerts von über oder unter ... Punkten. Hier wurde das gesamte Spektrum der Punktwerte einer bestimmten Variablen verwendet. Obwohl dies die Interpretation der Auswirkungen erheblich erschwert, haben die Autoren eine Möglichkeit gefunden, die Auswirkungen anhand der Perzentile in Tabelle 4 (siehe oben) deutlich zu machen.

Botschaften zum Mitnehmen

Eine stärkere Wirkung der CFT ist bei Menschen mit stärkeren Aktivitätseinschränkungen zu erwarten. Das bedeutet, dass diese Menschen mehr von der kognitiven Funktionstherapie profitieren als Menschen mit geringeren Aktivitätseinschränkungen. Daher sollte die CFT bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen, die in ihrer Aktivität stark eingeschränkt sind, unbedingt in Betracht gezogen werden. Das Fehlen von moderierenden Effekten für die Schmerzintensität, die Katastrophisierung und die Selbstwirksamkeit zeigt, dass die CFT entgegen der ursprünglichen Vorhersage (dass sie bei Personen mit einem hohen Anteil an negativen psychologischen Faktoren nützlicher ist) bei einer Vielzahl von psychologischen Profilen nützlich sein kann.

Referenz

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patienten mit schlechteren Behinderungen sprechen am besten auf kognitive Funktionstherapie bei chronischen Kreuzschmerzen an: eine vorgeplante Sekundäranalyse einer randomisierten Studie. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.