Einführung

Schmerzen im Lendenwirbelbereich bei jungen Menschen sind ungewöhnlich und sollten entsprechend identifiziert werden. Die aktive Lendenwirbelsäulen-Spondylolyse ist ein Zustand, bei dem eine Stressfraktur in der Pars interarticularis in einem der Lendenwirbelsäulenwirbel auftritt, und sie wird als eine Form von spezifischen Schmerzen im unteren Rücken eingestuft. Es handelt sich um einen Zustand, der lediglich die junge und aktive jugendliche Bevölkerung betrifft. In der Vergangenheit wurden in der Regel Ruhe und Aktivierungspausen verordnet. Aufgrund der negativen Folgen von Ablenkung und Aktivitätsvermeidung wurden mehr Anstrengungen unternommen, um alternative Möglichkeiten zur Unterstützung der von diesem Zustand betroffenen Jugendlichen zu untersuchen. Im Jahr 2021 drehten wir ein Video über eine einarmige prospektive Studie von Selhorst et al., in der die Durchführbarkeit und Sicherheit eines Sofortprogramms zur funktionellen Progression bei aktiver lumbaler Spondylolyse bei Jugendlichen untersucht wurde. Damals waren die Evidenzen noch vorläufig, aber vielversprechend und verlangten nach einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) in vollem Umfang. Jetzt, da eine umfassende RCT vorliegt, werden wir sie in diesem Forschungsbericht Schritt für Schritt aufschlüsseln.

Methoden

An dieser Studie nahmen jugendliche Teilnehmer im Alter von 10 bis 19 Jahren teil, bei denen im MRT eine aktive lumbale Spondylolyse festgestellt wurde, definiert als beobachtbare Ödeme in den posterioren Elementen der Lendenwirbel an der Pars interarticularis, mit oder ohne Fraktur. Sie mussten zum Zeitpunkt der Diagnose oder des Beginns ihrer Schmerzen im unteren Rücken mindestens zweimal pro Woche organisierten Sport treiben. Alle Teilnehmer wurden aus den sportmedizinischen Abteilungen von zwei Kinderkliniken in den USA rekrutiert. Ausschlusskriterien waren eine Aktivitätspause von mehr als 4 Wochen aufgrund von Schmerzen im unteren Rücken, Taubheit oder Kribbeln in einem beliebigen Dermatom der Lendenwirbelsäule, eine frühere Operation an der Lendenwirbelsäule oder eine frühere Verletzung oder ein Zustand, der den Physiotherapieplan unangemessen machen würde (z. B. eine gleichzeitig bestehende Knieverletzung).

Die teilnahmeberechtigten Kandidaten wurden randomisiert in eine der beiden Gruppen eingeteilt: die "frühe Physiotherapie" oder die "Ruhe vor der Physiotherapie"-Gruppe. 

Keiner der Teilnehmer erhielt ein Korsett. Alle Teilnehmer mussten zum Zeitpunkt ihrer Studienteilnahme eine Pause von allen sportlichen Aktivitäten einlegen. Jeder Teilnehmer, unabhängig von der Gruppenzuordnung, erhielt zwei personalisierte 1-stündige Physiotherapie-Sitzungen pro Woche, bis er die Kriterien für die Rückkehr zum Sport erfüllte.

Sofortige Physiotherapie

Jugendliche mit aktiver lumbaler Spondylolyse, die nach dem Zufallsprinzip der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie zugeteilt wurden, begannen innerhalb von sieben Tagen nach ihrer Diagnose mit der Rehabilitation. Dieses Programm folgte einem strukturierten Ansatz mit Progressionen auf der Grundlage festgelegter Kriterien für Funktion und Schmerzen.

Ruhe vor der Physiotherapie

Die Teilnehmer dieser Gruppe ruhten so lange, bis ihre Schmerzen im unteren Rücken an mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen verschwunden waren, und wenn dies der Fall war, begannen sie innerhalb von sieben Tagen nach dem Verschwinden der Schmerzen mit der Physiotherapie. Sie folgten demselben Physiotherapie-Programm, mit Ausnahme der Progressionskriterien. In dieser Gruppe wurden die Progressionen zeitlich festgelegt, da die Schmerzen bereits vor Beginn der Physiotherapie aufgehört hatten. 

Zurück zu den Sport-Kriterien

Unabhängig von der Gruppe, in die sie randomisiert wurden, durften die Athleten nach Abschluss des PT-Protokolls zum Sport zurückkehren und wurden aus der Betreuung entlassen, nachdem sie alle drei der folgenden Kriterien erfüllt hatten:

1. Schmerzfreie repetitive Bewegung bis zum Endbereich in allen kardinalen Lendenrichtungen.
2. Abschluss der zweiwöchigen Rückkehr zu sportlicher Aktivität in der PT ohne Schmerzen.
3. Keine angegebenen Schmerzen oder Beeinträchtigungen (0 % auf der Micheli-Funktionsskala (MFS))

Das primäre Ergebnis war die Micheli-Funktionsskala (MFS), ein 0-100-Fragebogen zur Bewertung von Schmerzen und Funktion bei Jugendlichen. Die Autoren setzten den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied (MCID) auf 20 Punkte fest, hatten aber keinen Bezugspunkt. 

Eingeschlossene sekundäre Ergebnisse:

• Zeit für die Rückkehr zum Sport
• Häufigkeit des Wiederauftretens von Schmerzen unterem Rücken im folgenden Jahr, definiert als Aufsuchen einer medizinischen Behandlung.
• Heilung im MRT nach 3 Monaten.
• Von Patienten berichtete Ergebnisse zu depressiven Symptomen, Angst vor Bewegung und Lebensqualität
• Atrophie der lumbalen multifidalen Muskeln, gemessen durch Messung der Querschnittsfläche bei L4-L5.

Ergebnisse

An der Studie nahmen 64 Jugendliche teil, die aufgrund einer aktiven lumbalen Spondylolyse an Schmerzen UNTERER RÜCKEN litten. Dreißig wurden in die Gruppe der sofortigen Physiotherapie randomisiert und 34 in die Gruppe "Ruhe vor der Physiotherapie". Die Gruppen waren zu Beginn der Studie gleichgewichtig, mit vergleichbaren Merkmalen zwischen den Gruppen. 

Zu Beginn der Studie gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen im Hinblick auf das primäre Ergebnis. Die Teilnehmer der Sofort-Gruppe begannen mit der Physiotherapie im Median nach 6 Tagen (Interquartilsabstand (IQR): 4-7 Tage): 4-7 Tage). Die Gruppe "Ruhe vor Physiotherapie" begann erst nach Abklingen der Symptome, und zwar im Median nach 28 Tagen (IQR: 21-39 Tage).

Nach einem Monat hatten sich die Teilnehmer in der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie um 32 Punkte verbessert, verglichen mit 15 Punkten in der Gruppe mit "Ruhe davor". Daraus ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen von -21 Punkten zugunsten der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie. Das 95%ige Selbstvertrauen reichte von -30 bis -12 Punkten.

Bis zum dritten Monat erzielten die Teilnehmer der Sofortgruppe und der Gruppe "Ruhe vor Physiotherapie" ähnliche Ergebnisse beim primären Ergebnis. Der Unterschied zwischen den Gruppen betrug -5 (95 % CI: -11 bis 1) zugunsten der Sofortgruppe, aber dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Dasselbe wurde für das primäre Ergebnis nach 12 Monaten beobachtet. 

Fragen und Gedanken

Die aktuelle Studie zeigte, dass ein früher Beginn der Physiotherapie bei aktiver lumbaler Spondylolyse bei Jugendlichen nicht zu befürchten ist. Die sekundären Ergebnisse unterstützten die Ergebnisse der primären Analyse:

• Die Ergebnisse der Zeit bis zur Rückkehr zum Sport zeigen, dass die Teilnehmer der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie 38 Tage früher zum Sport zurückkehrten als die Teilnehmer der Gruppe mit "vorheriger Ruhe". Die Teilnehmer der Sofortgruppe kehrten im Median nach 74 Tagen zurück, verglichen mit einem Median von 112 Tagen in der Gruppe "Ruhe vorher". Das Kaplan-Meier-Diagramm zeigt den Unterschied zu Gunsten der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie.

• Die Rückfallquote der Schmerzen UNTERER RÜCKEN im folgenden Jahr fiel zugunsten der Sofortgruppe aus, die weniger Rückfälle verzeichnete. Ein Teilnehmer (3 %) aus dieser Gruppe suchte wegen Schmerzen im unteren Rücken weitere medizinische Hilfe, verglichen mit 10 Jugendlichen (29 %) in der Gruppe "Ruhe vor der Physiotherapie". 
• Die Heilung wurde bei 53 der 64 eingeschlossenen Jugendlichen untersucht, die ihr MRT nach drei Monaten erhielten. Bei 41 (77 %) der 53 Teilnehmer wurde eine signifikante Heilung beobachtet. In der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie erreichten 84 % diese signifikante Heilung, im Vergleich zu 71 % in der Gruppe "Ruhe vor Physiotherapie". Es gab keinen Unterschied bei der knöchernen Heilung im MRT.
• Die Atrophie des lumbalen Multifidusmuskels, gemessen durch Messung der Querschnittsfläche bei L4-L5, zeigte, dass sie in der Gruppe mit sofortiger Physiotherapie um 7 Prozent (1,5 cm2) zunahm, während sie in der Gruppe mit Ruhe vor der Physiotherapie" um 1,4 Prozent (0,20 cm2) abnahm, was zu einem Unterschied zwischen den Gruppen von 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 bis 3,2 cm2).
• Die von den Patienten berichteten Ergebnisse zu depressiven Symptomen, Angst vor Bewegung und Lebensqualität ergaben, dass es in der Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab.

Im Jahr 2022 veröffentlichten wir einen weiteren Forschungsbericht, in dem wir eine Testbatterie auf ihre diagnostische Fähigkeit zur Identifizierung aktiver lumbaler Spondylolysen hin untersuchten. 

Talk nerdy to me

In der Studie wurden zwei Ergebnisse verwendet, für die kein ausgewählter MCID angegeben wurde. Als sekundäres Ergebnis mag das Fehlen eines MCID für die Querschnittsfläche die Ergebnisse nicht wirklich einschränken, aber für das primäre Ergebnis ist das Fehlen einer solchen klinischen Interpretation der wichtigen Unterschiede problematischer. Die Autoren schlagen einen Unterschied von 20 Punkten auf der 0-100 MFS vor, geben aber keinen Hinweis, um dies zu belegen. 

Eine weitere Einschränkung, auf die wir bei der Durchsicht der Studie gestoßen sind, war die offensichtliche Unterteilung, die die Autoren zwischen knöchernen Ergebnissen der Heilung im MRT und einer signifikanten Heilung vorgenommen haben. Wörtlich heißt es in der Studie: "Nach 3 Monaten zeigten 41 (77 %) aller untersuchten Teilnehmer signifikante Heilung im MRT (sofortige PT=84%, Ruhe vor PT=71%), fünf (9%) zeigten keine Veränderung (sofortige PT=8%, Ruhe vor PT=10%) und sieben (13%) hatten sich verschlimmert (sofortige PT=8%, Ruhe vor PT=18%). Die knöcherne Heilung im MRT zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,30)." 

Warum also die Unterteilung in Heilung und knöcherne Heilung? 

Der Text der Studie verwendet die Begriffe "signifikante Heilung" und "knöcherne Heilung im MRT" zur Beschreibung desselben Gesamtergebnisses - der Heilung der Stress-Verletzung der Spondylolyse, wie sie im MRT nach drei Monaten zu sehen ist -, jedoch mit einem leichten Unterschied im Kontext:

• "Signifikante Heilung": Dieser Begriff wird verwendet, um die beobachteten Raten der Verbesserung für jede Gruppe. Der Radiologe, der gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet war, verglich das MRT nach drei Monaten mit dem MRT zu Beginn der Studie, um Veränderungen der Läsion und des damit verbundenen Ödems festzustellen. Auf der Grundlage dieses Vergleichs wurden die Läsionen entweder als geheilt, unverändert oder verschlimmert eingestuft, woraus sich die beobachteten Raten der "signifikanten Heilung" für jede Gruppe ergaben. Die beobachteten Raten signifikanter Heilung betrugen 84 % in der Gruppe mit sofortiger PT und 71 % in der Gruppe mit Ruhe vor PT. 
• Knöcherne Heilung im MRT: Dieser Begriff bezieht sich auf den statistischen Vergleich des Ergebnisses der Heilung zwischen den beiden Gruppen. Obwohl die beobachteten Raten der signifikanten Heilung unterschiedlich waren (84% vs. 71%), zeigte der statistische Test, dass dieser Unterschied nicht signifikant war (p=0,30). 71%), zeigte der statistische Test, dass dieser Unterschied nicht signifikant (p=0.30).
• Die Verwendung der Formulierung "signifikante Heilung" ist daher eine irreführende Aussage oder zumindest eine sprachliche Falle. Im Grunde genommen gibt es keine Unterscheidung bei dem zugrundeliegenden Ergebnis, das gemessen wird; der Unterschied besteht darin, wie die Ergebnisse berichtet werden:

• Die rohen, beschreibenden Prozentsätze sind als "signifikante Heilung" gekennzeichnet.
• Der inferentielle statistische Test, der die Prozentsätze zwischen den Gruppen vergleicht, wird als "Knöcherne Heilung im MRT" bezeichnet und war nicht signifikant. 
• Um es klar zu sagen: Beide Gruppen erreichten eine gute Heilung innerhalb von 3 Monaten. Wäre das MRT früher gemacht worden, hätte es wahrscheinlich Unterschiede aufzeigen können, aber das ist reine Spekulation. 

Botschaften zum Mitnehmen

Bei einer im MRT festgestellten aktiven lumbalen Spondylolyse bei Jugendlichen scheint eine relative Ruhe überholt zu sein. Diese RCT hat gezeigt, dass ein sofortiger Beginn der Physiotherapie die funktionelle Genesung und die Rückkehr zum Sport beschleunigen und die Querschnittsfläche der Muskeln des Multifidus vergrößern kann. Gleichzeitig hatte sie keinen Einfluss auf die Heilungsraten der Pars interarticularis Stress-Fraktur, da die Ergebnisse in beiden Gruppen gut waren. 

Referenz

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Ärztegruppe Spondylolyse; Fischer AN. Sofortige Physiotherapie ist für jugendliche Sportler mit aktiver lumbaler Spondylolyse von Vorteil: eine multizentrische randomisierte Studie. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.