Einführung

Die Gluteus-medial- und -minimus-Muskeln sind wichtig für die Funktion der Hüftabduktion und für eine effiziente Gangart. Rupturen ihrer Sehnen werden zunehmend als Beiträge zu lateralen Hüftschmerzen und funktionellen Einschränkungen wie einem Trendelenburg-Gang erkannt. Obwohl die Funktion ernsthaft beeinträchtigt sein kann und eine Operation zur Rekonstruktion der geschädigten Sehnen erforderlich macht, fehlen in der Literatur objektive und verlässliche Daten zur Hüftabduktorenkraft vor und nach chirurgischen Eingriffen. Die meisten Berichte stützten sich auf subjektive Bewertungssysteme wie die MRC-Skala, was die Reproduzierbarkeit einschränkt. Darüber hinaus ist zwar das Ziel der operativen Rekonstruktion, die Sehnenintegrität wiederherzustellen, unklar, ob sich dies in eine relevante Wiederherstellung der Muskel­funktion übersetzt und ob die Schwere der Ruptur die Ergebnisse beeinflusst. Diese Studie schließt diese Lücken, indem sie objektive, dynamometerbasierte Kraftdaten vor sowie 1 Jahr nach der operativen Rekonstruktion liefert. Als sekundäres Ziel werden funktionelle Ergebnisse und prognostische Faktoren untersucht.

Methoden

Eine prospektive Kohortenstudie unter Einhaltung der STROBE-Richtlinien wurde zwischen 2018 und 2023 durchgeführt. Frauen mit im MRT bestätigten Glutealsehnenrissen wurden von vor ihrer Operation (Baseline) bis 12 Monate postoperativ nachverfolgt. Für die Studie waren Risse der Sehne des M. gluteus medius mit oder ohne Riss der Sehne des M. gluteus minimus geeignet. Frauen mit isolierten Rissen der Sehne des M. gluteus minimus wurden von der Studie ausgeschlossen. In die Studie wurden nur Teilnehmende eingeschlossen, die eine offene chirurgische Rekonstruktion der Sehne erhielten. Daher wurde zusätzlich zur Sehnenrekonstruktion keine weitere Operation durchgeführt. Als Kontrollgruppe wurden 24 gesunde Frauen im gleichen Alter eingeschlossen.

Chirurgischer Eingriff

Die Operation wurde als offene Rekonstruktion über einen direkten lateralen Zugang durchgeführt. Die Sehnenrisse wurden anatomisch mit Knochenankern wieder aneinandergenäht/befestigt. Die Chirurginnen und Chirurgen klassifizierten die Risse intraoperativ mithilfe der Horsens-Klassifikation in Risse mit voller Dicke (Full-thickness) und solche mit teilweiser Dicke (Partial-thickness).

Rehabilitation nach einer Operation

Phase 1 (0–6 Wochen):

Die Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgte normalerweise noch am Tag der Operation. Die Patientinnen und Patienten durften in den ersten 6 Wochen mit Unterarmgehstützen eine Teilbelastung von 20 kg antreten (teilweise belastend, 20 kg). Eine aktive Abduktion oder Adduktion war verboten. In diesen ersten 6 Wochen führte die Patientin/der Patient Nicht-aufstehende-Übungen zu Hause durch – ohne Belastung –, um ein Ödem zu kontrollieren und eine leichte Aktivierung zu ermöglichen. 

Phase 2 (6–12 Wochen):

In dieser zweiten Phase wurde die vollständige Belastung schrittweise erreicht, nachdem das Gangbild normalisiert war. Die Rehabilitation wurde von der örtlichen Physiotherapiepraxis des Patienten ausgelagert. Dabei wurde ein Protokoll verwendet, das von einem spezialisierten Physiotherapeuten aus dem OP-Zentrum vorgegeben und überwacht wurde. In dieser Phase waren die Fortschritte stärker auf den Einzelnen abgestimmt und wurden von einem lokalen Physiotherapeuten betreut.

Phase 3 (+12 Wochen):

Ab 12 Wochen wurde die Rehabilitation weitgehend selbstständig durchgeführt; eine strukturierte physiotherapeutische Betreuung wurde erst beim Follow-up nach 1 Jahr berichtet.

Ergebnisbezogene Maßnahmen

1. Die maximale isometrische Hüftabduktionskraft wurde mit einem Handdynamometer nach einem standardisierten Protokoll gemessen (Kemp et al. 2013). Es wurden drei Versuche durchgeführt, wobei jeweils der bestaufgezeichnete Wert verwendet wurde. Standardisierte Markierungen stellten sicher, dass das Dynamometer immer an derselben Position platziert wurde und der Momentarm gleich gemessen wurde. Die Länge des Momentarms wurde von der Rotationsachse des Gelenks bis zur Stelle gemessen, an der der Kraftaufnehmer bei jedem Test angesetzt wurde. Für die Hüftabduktionskraft wurde der Kraftaufnehmer distal am lateralen Unterschenkel angebracht, 5 cm proximal des lateralen Malleolus, wobei der Momentarm von der Trochanter major bis zu diesem Punkt gemessen wurde. Für jeden Test wurde das Drehmoment berechnet, indem die Kraft (gemessen in Newton (N) mit der Länge des Momentarms multipliziert wurde, die in Metern (m) angegeben ist. Anschließend wurden die Daten auf das Körpergewicht normalisiert (gemessen in Kilogramm (kg), um den Wert in Nm/kg auszudrücken. Alle Tests wurden beidseitig durchgeführt. Die minimal klinisch relevante Differenz wurde nicht explizit angegeben. 
2. Der Limb Symmetry Index (LSI) wurde anhand absoluter Kraftmessungen während der isometrischen Untersuchung berechnet. Die Kraft des betroffenen Beins wurde durch die Kraft des kontralateralen Beins geteilt und mit 100 multipliziert.
3. Das Trendelenburg-Zeichen wurde durchgeführt, um die Funktion der Hüftabduktoren zu beurteilen. Der Patient stand 30 Sekunden lang einbeinig, und der Untersucher, der hinter dem Patienten stand, legte die Hände auf die Beckenkämme, um beidseits auf einen Beckentiefstand zu achten. Ein positives Testergebnis lag vor, wenn es auf der kontralateralen Seite zu einem Beckentiefstand kam, unterhalb der horizontalen Linie zwischen beiden Beckenkämmen.
4. Patientenberichte (PROs) waren mit drin
   • Mittlere laterale Hüftschmerzen (NRS) in den letzten 14 Tagen in Ruhe, bei Aktivitäten des täglichen Lebens und bei dem schlimmsten Schmerz.
   • Hüftfunktion, gemessen mit dem Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Ergebnisse

Es wurden 36 Patientinnen und Patienten sowie 24 gesunde Kontrollpersonen eingeschlossen. 

Daten aus dem Krafttest zeigten, dass Patientinnen und Patienten ihre maximale Hüftabduktionskraft der operierten Seite 1 Jahr nach einer Rekonstruktion der Glutealsehne steigern konnten.

Die Autoren stellten fest, dass 1 Jahr nach der Operation 61 % den 95 %-Referenzbereich der maximalen Abduktionsstärke erreichten. 

Außerdem gaben sie an, dass 69 % der Patientinnen und Patienten beim 1‑Jahres‑Follow-up den gesunden Referenzbereich für die Symmetrie der Abduktionskraft erreichten.

Wenn man sich Patientinnen und Patienten mit partieller versus vollständiger Ruptur der Glutealsehne genauer ansieht, berichten die Autorinnen und Autoren von einer „Tendenz, dass Patientinnen und Patienten mit vollständiger Ruptur weniger Kraft haben als diejenigen mit partieller Ruptur“. Das ist jedoch ein nicht signifikantes Ergebnis. Allerdings berichten sie, dass 73% der Personen mit partieller Ruptur gesunde Referenzwerte für die Hüftabduktionskraft erreichten, während das nur bei 46% der Personen mit vollständiger Ruptur der Fall war.

Bei der Beurteilung des Zusammenhangs zwischen Regeneration der Kraft und der Funktion, gemessen anhand des Trendelenburg-Zeichens, zeigte sich: Personen mit positivem Trendelenburg-Zeichen im 1-Jahres-Follow-up hatten eine deutlich geringere maximale Hüftabduktionskraft als jene mit negativem Test (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Fragen und Gedanken

Die Daten aus dieser prospektiven Kohortenstudie können uns helfen, die Prognose nach der Operation besser einzuschätzen. Zudem enthalten sie wichtige Informationen darüber, welche Kraftwerte als normal oder pathologisch gelten können. Aus solchen Studien können wir außerdem die erwarteten Zeitverläufe der Kraftwiederherstellung ableiten – besonders dann, wenn unsere Patientin oder unser Patient vergleichbare Merkmale aufweist wie die Teilnehmenden dieser Kohorte. Auch wenn es nach der Rekonstruktion keinen signifikanten Unterschied in der Kraftregeneration zwischen Teilrupturen und kompletten Rupturen des Glutealsehnenansatzes gab, kann die Wiederherstellung der Hüftabduktionsfunktion bei einigen Betroffenen etwas langsamer verlaufen. Die Autoren beschreiben eine „Tendenz“, dass sich komplette Rupturen der Glutealsehne in Bezug auf die Kraftausgabe nach der chirurgischen Rekonstruktion langsamer erholen. Tatsächlich zeigt ein Blick auf Abbildung 3, dass Personen mit Teilruptur schneller in den von den Autoren definierten Referenzbereich von 95 % gelangen – den sie als „normale Kraft“-Werte bezeichnen. Dagegen scheinen Personen mit kompletten Rupturen der Glutealsehne diesen Referenzbereich erst etwa etwa 1 Jahr postoperativ anzunähern. Diese Informationen helfen uns also, die Erwartungen der Patientinnen und Patienten gezielt zu steuern, die Prognose besser einzuordnen und realistische langfristige Ziele zu setzen.

Die Autorinnen und Autoren gaben die isometrische Kraft in Nm/kg an, um die Ergebnisse zu standardisieren – und zwar anhand des Hebelarms der Teilnehmenden und ihres Körpergewichts. Es ist zwar grundsätzlich sinnvoll, die Ergebnisse zu standardisieren, damit man die Werte zwischen Personen korrekt vergleichen kann, aber nicht alle Geräte zur Kraftmessung drücken die Kraft auf die gleiche Weise aus. Woher wissen wir also, dass unsere Patientinnen und Patienten mit diesen Referenzwerten vergleichbar sind? 

Da die Studie die Kraft als Drehmoment normiert auf die Körpermasse angegeben hat, müssen Kraftwerte aus anderen Dynamometern zunächst in Newton umgerechnet, mit dem individuellen Momentarm des Patienten multipliziert und anschliessend durch die Körpermasse geteilt werden. Rohkraftwerte, die in Kilogramm ausgedrückt sind, sind daher nicht direkt vergleichbar, es sei denn, es wird dieselbe Testposition, die gleiche Platzierung des Dynamometers und dieselbe Berechnung des Momentarms verwendet.

Hier ist eine Möglichkeit, die Kraft-Ergebnisse in andere Einheiten umzurechnen.

Talk nerdy to me

Die Kraftdaten der gesunden Kontrollpersonen wurden verwendet, um eine Referenzschwelle für die maximale Hüftabduktionskraft festzulegen. Die Autoren haben die untere Grenze des gesunden Referenzbereichs als das 5. Perzentil der Verteilung in der gesunden Kontrollgruppe definiert. Das ist der Wert, unter dem in der Kontrollstichprobe nur 5 % der gesunden Personen lagen. Für die Hüftabduktionskraft betrug diese Schwelle 0.624 Nm/kg. Daher wurden Patient:innen, die 0.624 Nm/kg erreicht haben oder darüber lagen, als innerhalb des gesunden Referenzbereichs eingeordnet, während diejenigen darunter den unteren Bereich der gesunden Referenzwerte nicht erreichten. Diese Schwelle sollte jedoch nicht als vollständige Erholung oder als durchschnittliche Normkraft interpretiert werden; sie beschreibt lediglich die unterste Grenze der gesunden Referenzwerte.

Ein relevanteres Fragezeichen könnte man daran setzen, warum gerade das 5.-Perzentil gewählt wurde. Vor allem, weil die Autoren danach die Prozentwerte der Patientinnen und Patienten oberhalb dieser Schwelle berechnet haben – sowie die, die eine normale Symmetrie der Extremität erreicht haben. Zunächst einmal: Dieses Bezugsrahmen-Konzept basiert auf nur 24 gesunden Frauen. Das ist im Grunde eine sehr kleine Stichprobe, um einen populationsbasierten Schwellenwert festzulegen. Aber ganz entscheidend: Würdest du dich als vollständig erholt ansehen, wenn du gerade beim 5.-Perzentil liegst? Ich glaube nicht. Also warum setzen wir so eine niedrige Schwelle für Patientinnen und Patienten? Das 5.-Perzentil steht für die untere Grenze gesunder Referenzwerte – nicht für eine typische oder komplette Erholung. Menschen auf diesem Niveau sind zwar noch gesund, aber deutlich unter dem Durchschnitt.

Das ist nicht nur Wortklauberei – es verändert die ganze Interpretation, weil ein niedriger Grenzwert für „Normalwerte“ die Wahrnehmung von Erfolgen bei der Genesung künstlich nach oben zieht. „61% erreichten Normalwerte“ klingt zwar beruhigend, aber in Wahrheit sind viele dieser Patient:innen möglicherweise immer noch schwächer als durchschnittlich gesunde Personen. Eine genauere Interpretation wäre daher: 61% der Patient:innen erreichten die unterste akzeptable Grenze für gesunde Hüftabduktionskraft – nicht zwingend durchschnittliche, optimale oder volle funktionelle Kraft. Diese Unterscheidung ist klinisch wichtig – vor allem, weil die mediane Hüftabduktionskraft der gesunden Kontrollen 0,92 Nm/kg betrug, während der Schwellenwert für das 5. Perzentil nur 0,624 Nm/kg lag.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass viele Patientinnen und Patienten so weit besser geworden sind, dass sie eine minimale gesunde Referenzschwelle überschritten haben – aber nicht unbedingt genug, um wieder die typische gesunde Kraft zu erreichen. Das ist besonders wichtig, wenn Sie Rehabilitationsziele festlegen: Wenn Sie die Rehabilitation beenden, sobald ein Patient die 5. Perzentile erreicht hat, könnten dadurch noch relevante, verbleibende Kraftdefizite bestehen bleiben, die nicht angegangen werden.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese prospektive longitudinale Kohortenstudie liefert Einblicke in die Erholungsmuster der Hüftabduktoren nach der Rekonstruktion der Glutealsehne – vom Ausgangswert bis zum Zeitpunkt 1 Jahr postoperativ. Die Daten von Patientinnen und Patienten, die für eine partielle oder komplette Naht der gerissenen Gluteus-medius-Sehne geplant waren (mit oder ohne begleitenden Riss der Gluteus-minimus-Sehne), wurden mit gesunden, altersangepassten Kontrollen verglichen, um Zeitleisten für die Kraftwiedererlangung zu bestimmen. Eine zentrale Limitation ist die festgelegte Mindestschwelle, ab wann die wiedererlangte „normale“ Kraft als erreicht gilt. Die Autorinnen und Autoren setzen diese Schwelle auf das 5. Perzentil der Kraftdaten aus den gesunden Kontrollen. Das ist zwar ein guter Ansatz, um ein Ziel zu definieren, aber das 5. Perzentil kann nicht als „normal“ betrachtet werden. Stattdessen sollte es als die niedrigste akzeptable Grenze für „Normalität“ verstanden werden – und wenn man es als vollständige Erholung interpretiert, besteht das Risiko, die erwarteten Outcomes der Patientinnen und Patienten zu überschätzen.

Referenz

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Funktion der Hüftabduktoren 1 Jahr nach offener chirurgischer Rekonstruktion der Insertion der Glutealsehne. Jospt Open, 3(3), 302–309.