Einführung

Chronische plantare Fersenschmerzen oder Plantarfasziopathie können ein hartnäckiger Zustand sein, der schwer zu behandeln ist. Es wurde angenommen, dass der Zustand selbstlimitierend ist, was häufig zu der Empfehlung geführt hat, erst einmal abzuwarten. Kürzlich wurde in einer prospektiven Studie festgestellt, dass bei etwa der Hälfte der untersuchten Population nach 10 (!) Jahren Verlaufskontrolle weiterhin Symptome auftreten. Es hat den Anschein, dass die Symptome nicht bei allen Menschen aufgrund eines selbstlimitierenden natürlichen Verlaufs verschwinden und dass die Genesung bei den einzelnen Personen unterschiedlich verläuft. Zu den bekannten Einflussfaktoren gehören einige nicht veränderbare demografische Faktoren wie BMI oder Geschlecht. Es ist wenig über veränderbare Faktoren bekannt, auf die die Behandlung abzielen kann. Daher wurden in dieser Studie klinische Faktoren in einem biopsychosozialen Rahmen untersucht und bewertet, wie ihre Veränderungen mit Veränderungen der chronischen Schmerzen an der Ferse, der Funktion und der LEBENSQUALITÄT über 12 Monate zusammenhängen. Die aktuelle Studie ging über den Fuß hinaus, indem sie Zusammenhänge zwischen modifizierbaren biopsychosozialen Faktoren wie dem Vorhandensein von neuropathischen Symptomen, der Kraft der Knöchelbeuger oder dem katastrophalen Schmerzerleben und der chronischen Plantarfasziopathie untersuchte.

Methoden

Die Forscher führten eine prospektive KOHORTE-Studie mit einer Längs-VerlaufskONTROLLE über 12 Monate in einer Gemeinde im südlichen Tasmanien durch. Die Teilnehmer waren Personen mit einer klinischen Diagnose von chronischen Schmerzen in der Ferse.

Teilnehmer im Alter von 18 Jahren und älter mit Schmerzen unter der Ferse, die sich bei Belastung verschlimmern und seit mindestens 3 Monaten andauern, wurden in die Studie aufgenommen. Bei beidseitigen Symptomen wurde die Ferse mit den meisten Symptomen bewertet. Ausgeschlossen wurden Teilnehmer, die in den vorangegangenen drei Monaten eine frühere Fraktur des Fußes oder Knöchels oder eine orthopädische Operation am Fuß, aktuelle Schmerzen im Knöchel, ein kürzliches Trauma am Fuß oder andere Erkrankungen, die die Beweglichkeit oder Aktivität einschränken, angegeben hatten. Ausgeschlossen wurden auch Personen, die in den vorangegangenen sechs Monaten eine Kortikosteroid- oder sonstige Injektion, eine Stoßwellenbehandlung oder eine Steroid-Iontophorese erhalten hatten.

Ergebnisse und Expositionen wurden bei Studienbeginn und nach 12 Monaten bewertet. Die gemessenen klinischen Schlüsselfaktoren waren:

• Die Überzeugungen zur Schmerzkatastrophisierung wurden mit Hilfe der Skala zur Schmerzkatastrophisierung (PCS) bewertet. Ein Wert von mehr als 20 wurde als klinisch bedeutsame Schmerzkatastrophisierung angesehen.
• Neuropathische Symptome wurden anhand des painDETECT-Fragebogens gemessen (Punktzahlbereich 1 bis 38). Ein Wert von 19 oder mehr wurde als Anzeichen für eine "wahrscheinlich neuropathische" Komponente der Schmerzen verwendet.
• Physikalische Messungen wurden durchgeführt:
  • Body-Mass-Index (BMI, kg/m²) und Taillenumfang (Zentimeter).
  • Maximale isometrische Kraft der Knöchel-Plantarflexoren (Kilogramm), gemessen im Sitzen, wobei die untere Gliedmaße mit einem nicht elastischen Gurt um das Knie geschnallt und auf einer Digitalwaage abgelesen wird.
  • BEWEGLICHKEIT des Knöchels und des ersten Metatarsophalangealgelenks (MTPJ), gemessen mit einem Schwerkraft-Inklinometer am mittleren anterioren Schienbein und goniometrischen Messungen bei plantigranem Fuß in Rückenlage.
• Psychische/Symptome Die erfassten Deskriptoren waren:
  • Depressionen: Bewertet mit dem 9-teiligen Fragebogen zur Gesundheit von Patienten (PHQ-9).
  • Multiseitige Schmerzen: Erfasst in der Checkliste als Summe der Schmerzen in anderen Körperregionen als der Ferse, mit einer Skala von 0 bis 7.
  • Symptome der morgendlichen STEIFIGKEIT und Komorbiditäten (Diabetes, rheumatologische Erkrankungen).
  • Körperliche Aktivität: Gemessen mit einem einachsigen Beschleunigungsmesser, der an 7 aufeinanderfolgenden Tagen an der Taille getragen wird, wobei Schritte pro Tag und Minuten bei mäßigen bis starken, leichten und sitzenden Aktivitäten erfasst werden.

Die wichtigsten Ergebnisse waren Schmerzen und Funktion des Fußes, die anhand der Schmerz- und Funktionsbereiche des Fragebogens zum Gesundheitszustand des Fußes (FHSQ) bewertet wurden. Die Werte reichen von 0 bis 100, wobei höhere Werte für weniger Schmerzen und eine bessere Funktion stehen. Bei einer Verbesserung um mindestens 13 Punkte wurde davon ausgegangen, dass der minimale wichtige Unterschied für den Bereich Schmerzen erreicht oder überschritten wurde. Die Lebensqualität wurde mit der 6-dimensionalen Skala zur Bewertung der Lebensqualität (AQoL-6D) gemessen. Die Werte reichen von 0 bis 100, wobei ein höherer Wert besser ist.

Ergebnisse

Im Rahmen der Studie wurden Daten von 220 Teilnehmern zu Beginn der Studie erhoben, von denen 210 die Fragebögen zurücksandten und 202 nach mindestens einem Jahr zu einer klinischen Nachuntersuchung erschienen. Die mediane Zeit bis zur VerLAUFSKONTROLLE betrug 406 Tage ab der Erstbeurteilung (Interquartilsbereich 373 bis 430 Tage). Die Entwicklung der mittleren FHSQ-Schmerzwerte zeigte einen Anstieg von 48,8/100 auf 75,9/100, was auf eine Abnahme der Schmerzen hindeutet. Die Fußfunktion verbesserte sich um 31 % von 65,7 auf 86,13, und die LEBENSQUALITÄT verbesserte sich von 76,4 auf 81,6, d. h. um 7 %. 

Bei der VERLAUFSKONTROLLE berichteten 21 % der Teilnehmer, dass sie keine Fersenschmerzen mehr hatten, 67 % gaben an, dass sich die Schmerzen um mindestens den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied von 13 Punkten verbessert hatten. Die Autoren stellten fest, dass zu Beginn der Studie 21 % der Teilnehmer über eine Behandlung berichteten, bei der verlaufskontrolle waren es 7 %. 

In den vollständig angepassten multivariablen Modellen war ein Anstieg sowohl des painDETECT- als auch des Schmerz-Katastrophisierungs-Scores mit einer geringeren Verbesserung der Schmerzen über 12 Monate verbunden (Interaktion β = -.79 [95% CI = -0.10 bis -1.48] bzw. Interaktion β = -.39 [95% CI = -0.01 bis -0.77]). 

Höhere Werte in diesen Ergebnissen waren mit schlechteren Ausgangsschmerzwerten verbunden, die sich über 12 Monate weniger stark verbesserten, wenn die Ergebnisse das Vorhandensein von katastrophalen Überzeugungen (PCS > 20) anzeigten (Interaktion β = -15 [95% CI = -28,5 bis -1,4]) oder als "wahrscheinlich neuropathisch" (painDETECT ≥ 19) (Interaktion β = -15,8 [95% CI = -29,9 bis -1,7]). 

Katastrophisierer hatten eine geringere Auflösung der Schmerzen als Nicht-Katastrophisierer. Bei Personen mit "wahrscheinlich neuropathischen" Schmerzen war die Verbesserung der Schmerzen im Laufe von 12 Monaten ebenfalls geringer als bei Personen ohne neuropathische Symptome. 

Keine anderen Variablen (BMI, Taillenumfang, Stärke der Knöchel-Plantarflexoren, multiseitige Schmerzen, körperliche Aktivität) zeigten einen signifikanten Zusammenhang mit dem Verlauf der Schmerzen. Die Autoren untersuchten auch die Assoziationen zwischen den von ihnen vorgeschlagenen Expositionen und der Fußfunktion oder der LEBENSQUALITÄT, aber diese Assoziationen waren nicht vorhanden oder nur schwach (Schritte pro Tag mit der Funktion und sitzende Tätigkeit mit der Lebensqualität).

Fragen und Gedanken

Da es sich um eine KOHORTE-Studie handelte, können keine kausalen Zusammenhänge hergestellt werden. Dennoch verdient die Studie ein Lob dafür, dass sie über den Fuß hinausgeht. Durch die Integration veränderbarer Faktoren in einen biopsychosozialen Rahmen bilden die beobachteten Assoziationen einen praktischen Ausgangspunkt für zukünftige Forschung. Da wir diese Faktoren beeinflussen können, z. B. durch die Anwendung von Schmerzerziehung, um maladaptive Überzeugungen wie Katastrophisierung zu bekämpfen, können randomisierte kontrollierte studien effektiv entworfen werden, um die Beobachtungen zu bestätigen oder zu widerlegen. Frühere Studien haben sich nicht so sehr auf veränderbare Faktoren konzentriert, so dass es für Therapeut/inn/en weniger praktikabel ist, sich ihres Einflusses sicher zu sein. 

Die eingeschlossenen Teilnehmer litten seit mindestens 3 Monaten an chronischen Schmerzen in der Ferse, was die Verallgemeinerbarkeit der Beobachtungen auf akute Fälle einschränken könnte. Die Feststellung, dass das Vorhandensein von neuropathischen Symptomen zu Beginn der Studie oder die Katastrophisierung und die chronische Plantarfasziopathie miteinander verknüpft sind, eröffnet jedoch neue Perspektiven für die Erstbehandlung dieser Patienten. Da in dieser Studie beobachtet wurde, dass Menschen, die zur Katastrophisierung neigten, nicht so viel Besserung ihrer Schmerzen erfuhren wie diejenigen, die dies nicht taten, und dass Patienten, deren Schmerzen "wahrscheinlich neuropathisch" zu sein schienen, im Laufe eines Jahres nicht so viel Schmerzlinderung erfuhren wie diejenigen, die keine neuropathischen Anzeichen aufwiesen, deutet dies darauf hin, dass die anfängliche korrekte Klassifizierung dieser Personen Vorrang haben sollte. Wahrscheinlich sind diese Patienten diejenigen, die in einer multidisziplinären Einrichtung behandelt werden sollten.

Es wurden keine Zusammenhänge zwischen den Expositionen und der Fußfunktion und der fußbezogenen Lebensqualität gefunden. Dies könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass die Messungen der Funktion und der Lebensqualität auf einem relativ guten Ausgangsniveau begannen und sich weniger veränderten als die Schmerzen, was auf mögliche Deckeneffekte und eine geringere Variabilität hindeutet, was es schwierig machen könnte, Veränderungen bei diesen Ergebnissen zu erkennen. 

Talk nerdy to me

Die Daten wurden mit linearen Mixed-Effects-Modellen analysiert. Dieser statistische Ansatz wurde verwendet, um abzuschätzen, wie sich Veränderungen der einzelnen klinischen Expositionen über 12 Monate auf Veränderungen der Ergebnisse (Schmerzen, Funktion, Lebensqualität) über denselben Zeitraum auswirkten. Diese Modelle enthalten einen zufälligen Intercept für Einzelpersonen, um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass wiederholte Messungen an derselben Person korreliert sind. Die Forscher nahmen einen Interaktionsterm Exposition x Zeit in ihre Modelle auf. Im Grunde sollte mit diesem Begriff ihr primäres Ziel getestet werden: herauszufinden, ob sich die Wirkung der Exposition auf das Ergebnis zwischen dem Beginn und der Verlaufskontrolle verändert hat. So können sie die zeitabhängige Verschiebung des Ergebnisses bei veränderter Exposition überprüfen. Da es sich bei dieser KOHORTE um eine Beobachtungsstudie handelt, können die Ergebnisse nur einen Zusammenhang zwischen Faktoren wie der Katastrophisierung von Schmerzen und schlechteren Ergebnissen aufzeigen; sie können keinen kausalen Zusammenhang herstellen.

Personen, die als "Katastrophisierer" eingestuft wurden, wiesen im Vergleich zu ihren nicht katastrophisierenden Kollegen eine ungünstigere Auflösung der Schmerzen auf. Darüber hinaus kam es bei den Teilnehmern mit "wahrscheinlich neuropathischen" Schmerzen im Laufe der 12 Monate zu einer weniger signifikanten Verbesserung der Schmerzen im Vergleich zu den Teilnehmern ohne neuropathische Symptome. Diese beobachteten Schmerzverläufe wurden als groß genug hervorgehoben, um klinisch relevant zu sein, da sie die MCIDs überstiegen, doch die Selbstvertrauen-Intervalle waren weit, was darauf hindeutet, dass dies möglicherweise für einige, aber nicht für alle gilt. In dem Dokument wird erwähnt, dass die Auswirkungen relativ zum MCID für jedes Ergebnis (sofern bekannt) berücksichtigt wurden, aber es werden nicht ausdrücklich die numerischen MCID-Werte für die anderen Hauptergebnisse angegeben, bei denen es sich um die FHSQ-Funktion und die 6-dimensionale Skala zur Bewertung der Lebensqualität (AQoL-6D) handelt.

Eine Einschränkung besteht in der Verwendung des painDETECT-Fragebogens, der ursprünglich in einer Population unterer Rückenschmerzen validiert wurde und darauf abzielt, nozizeptive von neuropathischen Schmerzen zu unterscheiden. Erstens wurde dieses Instrument entwickelt, bevor noziplastische Schmerzen erkannt wurden. Zweitens ist fraglich, ob der vorgeschlagene Cutoff-Wert von 19 für die Einstufung von Schmerzen als "wahrscheinlich neuropathisch" der optimale Schwellenwert für diese Bevölkerungsgruppe ist. Die Autoren räumen ein, dass es möglich ist, dass damit auch Merkmale noziplastischer Schmerzen erfasst werden. 

Eine weitere Einschränkung liegt in der Erfassung der körperlichen Aktivität, die durch das Tragen eines einachsigen Beschleunigungsmessers gemessen wurde, was ein erhöhtes Risiko für nicht gemessene Aktivitäten in anderen Bereichen (Tennis, Gartenarbeit, Tanzen usw.) mit sich bringen kann. Während die körperliche Aktivität mit Hilfe der Beschleunigungsmessung gemessen wurde, stellen die Autoren fest, dass höhere Mengen an durchschnittlichen Schritten pro Tag und mäßiger bis intensiver körperlicher Aktivität zu Beginn der Studie mit einer besseren Funktion/Lebensqualität verbunden waren, aber die statistische Interaktion deutete auf eine schlechtere Genesung der Funktion/Lebensqualität hin. Die Autoren vermuten, dass es sich hierbei um eine "Regression zum Mittelwert" handeln könnte, doch wäre eine eingehendere Untersuchung der verhaltensbedingten Auswirkungen von Schmerzen/Katastrophisierung auf das Aktivitätsniveau gerechtfertigt.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurden Menschen mit chronischen plantaren Fersenschmerzen ein Jahr lang beobachtet, und es wurde festgestellt, dass ihre Genesung signifikant schlechter war, wenn sie über zunehmende negative Gedanken über ihre Schmerzen (Katastrophisierung) oder über zunehmende nervenbezogene Symptome (neuropathische Schmerzen) berichteten. Dies deutet darauf hin, dass die Denkweise und das neurogene Profil eines Patienten für die langfristige Beseitigung von Schmerzen viel wichtiger sind als herkömmliche Faktoren wie BMI, Knöchelstärke oder allgemeine Schmerzen an mehreren Stellen. Die größte Gefahr für die Validität der Schlussfolgerungen besteht darin, dass es sich um eine Beobachtungsstudie handelt. Sie zeigt lediglich, dass diese Faktoren mit schlechten Ergebnissen in Verbindung stehen; sie beweist nicht, dass sie die Ursache dafür sind.

Referenz

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Schmerzen Catastrophizing Beliefs and Neuropathisch Symptoms Are Associated With a Poorer Long-Term Genesung in Chronisch Plantar Heel Schmerzen: Eine KOHORTE Studie. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.