Einführung

Lumbale Bandscheibenvorfälle (LDH), am häufigsten bei L4-L5 und L5-S1, sind eine der Hauptursachen für Schmerzen im unteren Rücken und radikuläre Schmerzen aufgrund von Nervenwurzelkompression. Die Behandlungsstrategien sind entweder chirurgisch oder konservativ, wobei letztere Medikamente, Injektionen, Ruhe, Bewegung und manuelle therapien umfassen. Die Mobilisierung der Wirbelsäule umfasst sanfte, passive Gelenkbewegungen, die die STEIFIGKEIT verringern, die Beweglichkeit verbessern und kurzzeitige neurophysiologische Effekte wie Schmerzlinderung auslösen können. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Mobilisierung von Schmerzen und Funktionen bei Patienten mit LDH und Schmerzen im unteren Rücken vor allem aufgrund neurophysiologischer Mechanismen von Vorteil ist und dass eine Rückbildung der Hernie mit einer konservativen Behandlung möglich ist.

Der Großteil der aktuellen Literatur, die in diesem Artikel besprochen wirdlegt nahe, dass die Wirksamkeit der manuellen therapie weitgehend durch kurzfristige neurophysiologische Mechanismen und nicht durch strukturelle oder mechanische Veränderungen erklärt wird. Diese Studie untersucht in einzigartiger Weise MOBILISIERUNG zur Regression der Hernie indem untersucht wird, ob multidirektionale Techniken in Kombination mit Stabilisierungsübungen messbare strukturelle Veränderungen bewirken können. Insbesondere werden ihre Auswirkungen auf radiologische Parameter wie die Größe des Bandscheibenvorfalls, die Höhe der Bandscheibe und den Abstand der Facettengelenke sowie die klinischen Ergebnisse, einschließlich Schmerzen, Funktion, Beweglichkeit und Flexibilität, untersucht.

Methoden

Design der Studie

Bei dieser Studie handelte es sich um eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die in einer ambulanten Physiotherapie-Klinik durchgeführt wurde. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt:

• Interventionsgruppe: WIRBELSÄULE MOBILISIERUNG für die Rückbildung von Bandscheibenvorfällen + Übungen zur Stabilisierung
• Kontrollierte Gruppe: Nur Stabilisierungsübungen

Während der BEHANDLUNG durften keine zusätzlichen Physiotherapien oder Medikamente gegen Schmerzen eingenommen werden.

Kriterien für den Einschluss

• Bestätigung einer Lumbalen Bandscheibe (LDH) durch MRT und ärztliche Diagnose
• Schmerzen ≥ 3 auf der Visuellen Analogskala
• Anhaltende Schmerzen seit mindestens 8 Wochen
• Alter zwischen 18 und 65 Jahren

Ausschlusskriterien

• Frühere Operationen an der Wirbelsäule
• Autoimmunkrankheiten
• Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)
• Wirbelsäulenfrakturen
• Pathologien des Herzens
• Schlaganfall-Geschichte
• Cauda-Equina-Syndrom
• Derzeitige Verwendung von Medikamenten gegen Schmerzen
• WIRBELSÄULE ENTZÜNDUNG
• WIRBELSÄULE Tumore
• COVID-19
• Schwangerschaft

Stichprobengröße und Randomisierung

Die Stichprobengröße wurde anhand von Pilotdaten berechnet, wobei 16 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich waren, um eine Aussagekraft von 80 % bei einem Fehlerniveau von 5 % zu erreichen. Es wurde ein Schneeballverfahren angewandt, gefolgt von einer randomisierten Zuweisung zu den Interventions- oder Kontrollgruppen. Insgesamt 40 Personen erfüllten ursprünglich die Zulassungsbedingungen. Aufgrund von Rücktritten (Schwangerschaft, Relocation-test oder nicht näher bezeichnete Gründe) schlossen 32 Teilnehmer (26 Männer, 6 Frauen) die Studie ab.

Randomisierung und Verblindung

Die Teilnehmer wurden mit Hilfe von versiegelten Umschlägen nach dem Zufallsprinzip den Interventions- oder Kontrollgruppen (1:1) zugeteilt. Sowohl die Teilnehmer/innen als auch der Radiologe/Statistiker waren hinsichtlich der Gruppenzuweisung verblindet, während dieselben Physiotherapeut/innen alle Mobilisierungen und klinischen Beurteilungen durchführten.

Zeitplan für die Messung

Die Bewertungen wurden zu drei Zeitpunkten durchgeführt: vor der Behandlung (T1), nach der Behandlung (T2) und bei einer dreimonatigen verlaufskontrolle (T3).

Ausgangslage und primäre Ergebnisse

Zu den demografischen Daten gehörten Diagnose, Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI. Mit MRT-Scans, die vor und nach der Behandlung von einem verblindeten Radiologen durchgeführt wurden, wurden die Höhe der Bandscheibe, die Dicke der Hernie und der Abstand der Facettengelenke gemessen. Bei multiplen Hernien wurde die schwerste Stufe analysiert.

SCHMERZEN Bewertung

In der Studie wurden die Schmerzen der Teilnehmer anhand der visuellen Analogskala (VAS), einem validierten und zuverlässigen Instrument, gemessen. Die VAS ist eine Linie, die durch die Deskriptoren "keine Schmerzen" an einem Ende und "schwere Schmerzen" am anderen Ende verankert ist. Die Patienten gaben ihre aktuellen Schmerzen selbst an, indem sie einen Punkt auf dieser Linie markierten. Das Ergebnis der Messung vom Endpunkt "keine Schmerzen" bis zur Markierung des Patienten lieferte einen numerischen Wert für die Intensität der Schmerzen.

Bewertung des Bewegungsumfangs

Der Bewegungsumfang des Gelenks wurde objektiv mit einem validierten Straight Leg Raising Test (SLRT) in Verbindung mit einem digitalen Neigungsmesser gemessen. Für diesen Test lag der Teilnehmer in Rückenlage, wobei das Inklinometer auf der Tibia platziert wurde. Das Knie wurde in voller Streckung gehalten, die Hüfte wurde gebeugt. Der Test wurde als positiv gewertet, und der Winkel wurde an dem Punkt aufgezeichnet, an dem der Teilnehmer Schmerzen in der unteren Extremität verspürte. Um die Genauigkeit zu gewährleisten und den maximalen Bereich zu erfassen, wurde der Test dreimal durchgeführt, wobei der höchste Wert für die Analyse verwendet wurde.

Bewertung der Beweglichkeit

Die Flexibilität der Lendenwirbelsäule wurde mit dem validierten Sit and Reach Test bewertet. Die Teilnehmer saßen mit gestreckten Beinen und flachen Füßen auf einem Testbrett. Dann lehnten sie sich aus der Hüfte nach vorne, drückten mit den Fingerspitzen auf ein Messbrett, während sie die Knie gerade hielten, und hielten die endgültige Position 1-2 Sekunden lang. Die erreichte Entfernung wurde in Zentimetern gemessen. Diese Prozedur wurde dreimal wiederholt, und der Durchschnitt dieser Entfernungen wurde berechnet und für die Datenanalyse aufgezeichnet.

Interventionsprotokoll

Die Studie wurde in zwei Gruppen durchgeführt, um die Wirksamkeit der Behandlung zu vergleichen. Die Kontrollgruppe erhielt ein Programm mit reinen Stabilisierungsübungen. Im Gegensatz dazu führte die Interventionsgruppe dieselben Stabilisierungsübungen durch, allerdings mit zusätzlicher Mobilisierung der WIRBELSÄULE im Vorfeld. Die gesamte Behandlung erstreckte sich über zehn Sitzungen, die zweimal wöchentlich über einen Zeitraum von fünf Wochen stattfanden. Die Intervention begann mit der Aufklärung über sichere Bewegungen der Wirbelsäule und das Bewusstsein für die neutrale Position der WIRBELSÄULE, wobei die Rolle der tiefen Stabilisatoren bei der Aufrechterhaltung dieser Ausrichtung hervorgehoben wurde. Unter Aufsicht von Physiotherapeut/innen übten die Teilnehmer/innen die Aktivierung dieser Muskeln unter Wahrung der Wirbelsäulenneutralität. Das Training verlief stufenweise: Zunächst wurde die korrekte AKTIVIERUNG und Kontrolle sichergestellt, dann die Ausdauer durch vermehrte Wiederholungen aufgebaut und schließlich die Kraft durch zusätzlichen Widerstand oder Modifizierung des Hebelarms verbessert. Während der gesamten Zeit wurde Feedback gegeben, um eine sichere und korrekte Ausführung zu gewährleisten.

Übungen zur STABILITÄT: 

Es handelte sich um ein progressives, dreistufiges Programm, das von einem/einer Physiotherapeut/in betreut wurde.

Phase 1 Aktivierung der lokalen Muskeln des tiefen Rumpfes (transversus abdominis und multifidus) durch Übungen wie die Beibehaltung der neutralen Position in Rückenlage und Bauchlage, Dehnung des Piriformis und grundlegendes Brückentraining. 

Phase 2 Steigerung der Komplexität durch Übungen wie einbeinige Brücken und Kreuzheben in der BAUCHLAGE und im Kriechgang. 

Phase 3 Einführung dynamischer Bewegungen, einschließlich Mini-Squats, Bein-Streckungen auf einem Stabilitätsball und laterale Brücken.

Die Teilnehmer erhielten Broschüren und wurden nach der formalen Behandlung angewiesen, die Übungen zu Hause bis zur dreimonatigen Verlaufskontrolle fortzusetzen, wobei das Forschungsteam sie wöchentlich telefonisch überwachte.

Praktiken der WIRBELSÄULE Mobilisierung:

Die MOBILISIERUNG für die Regression von Bandscheibenvorfällen bestand aus drei spezifischen Techniken, die so beschrieben wurden, dass sie in der Art und Weise des Grades Maitland IV durchgeführt wurden. Zu den Techniken gehörten:

• Anterior-Posterior Mobilisierung: Druck auf die WIRBELSÄULE der Lendenwirbelsäule in Bauchlage.
• Lumbale Rotation Mobilisierung: Anwendung einer Rotationskraft auf die Lendenwirbelsäule in Seitenlage.
• Gelenkmobilisierung in Flexion: BEWEGLICHKEIT: Mobilisierung einzelner Wirbel in RÜCKENLAGE in lumbaler Beugestellung.

Jede dieser Mobilisierungstechniken wurde während der Behandlung pro Lendenwirbel 20 Mal wiederholt.

Statistische Analysen

Das Team vergewisserte sich, dass alle Daten einer Normalverteilung mit Glockenkurve folgten, was eine wichtige Voraussetzung für die verwendeten statistischen Tests ist. Dazu überprüften sie die Metriken Schiefe und Kurtosis und bestätigten, dass alle Werte innerhalb eines akzeptablen Bereichs lagen.

Um die beiden Gruppen zu einem einzigen Zeitpunkt zu vergleichen - z. B. anhand der demografischen Daten der Patienten oder einmaliger radiologischer Ergebnisse - wurden t-Tests mit unabhängigen Stichproben durchgeführt. Mit diesem Test wird festgestellt, ob sich der Durchschnittswert einer Gruppe signifikant von dem der anderen Gruppe unterscheidet.

Die Analyse der Veränderungen im Zeitverlauf wurde auf zwei Arten durchgeführt. Zur Verfolgung von Veränderungen innerhalb einer Gruppe über zwei Zeitpunkte hinweg, z. B. vor und unmittelbar nach der Behandlung, wurde ein t-Test mit gepaarten Stichproben verwendet, um festzustellen, ob sich die Teilnehmer gegenüber ihrem eigenen Ausgangswert verbessert haben. Bei Messungen zu drei oder mehr Zeitpunkten wurde ein leistungsfähigerer Test, die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen (ANOVA), angewandt. Wenn dieser Test eine signifikante Veränderung ergab, wurde ein VERLAUFSKONTROLLE-Test (Test der kleinsten signifikanten Differenz) durchgeführt, um genau zu ermitteln, welche Zeitpunkte sich voneinander unterschieden.

Zur Beantwortung der zentralen Frage, ob die neue Behandlung zu einer besseren Verbesserungsrate führte als die Kontrollgruppe, verwendeten die Forscher vor allem Zweiwege- und Dreiwege-ANOVA-Tests. Mit dieser Methode wird direkt verglichen, wie sich das Muster der Veränderung im Laufe der Zeit zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe unterscheidet.

Während der gesamten Studie wurde ein Ergebnis als statistisch signifikant angesehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass es zufällig auftritt, weniger als 5 % betrug, wobei der konventionelle Schwellenwert von p < 0,05 eingehalten wurde.

Ergebnisse

Die demografischen Profile der Teilnehmer, einschließlich Alter, Gewicht, Größe und BMI, waren zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe vergleichbar. Beide Gruppen wiesen mit 81,2 % Männern und 18,8 % Weiblichen eine ähnliche geschlechtliche Verteilung auf, und es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede bei irgendeinem demografischen Merkmal festgestellt, was die Homogenität zwischen den Gruppen bestätigt.

Bei den Analysen zwischen den Gruppen (vor bis nach der Behandlung) zeigten die radiologischen Befunde eine signifikante Zunahme der Bandscheibenhöhe in der Interventionsgruppe, während in der Kontrollgruppe keine derartige Veränderung zu beobachten war. Beide Gruppen zeigten eine Verringerung der Hernie-Distanz, wobei der Effekt in der Interventionsgruppe etwa doppelt so stark ausgeprägt war. Auch der rechte und linke Z-Lücken-Abstand vergrößerte sich in beiden Gruppen signifikant. Die Vergleiche zwischen den Gruppen ergaben jedoch für keinen der radiologischen Parameter statistisch signifikante Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe.

Klinisch gesehen gab es in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen der Schmerzen (VAS), der funktionellen Leistungsfähigkeit (Back Performance Scale), des Winkels zum Anheben des geraden Beins und der Beweglichkeit beim Hinsetzen und Ausstrecken, wobei sich die Veränderungen im Allgemeinen bei den frühen Verlaufskontrollen zeigten. Die Effektgrößen waren in der Interventionsgruppe durchweg größer, doch wurden bei Vergleichen nach der Behandlung keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.

Fragen und Gedanken

Es stellt sich die Frage, ob die Autoren das Heimübungsprogramm (HEP) angemessen kontrolliert haben. Haben die Patienten die Übungen tatsächlich in der vorgeschriebenen Intensität und Häufigkeit durchgeführt? Es wurde eine telefonische Verlaufskontrolle erwähnt, aber die Ergebnisse enthielten keine Angaben zur Einhaltung des Heimtrainings. 

Ein weiterer Punkt betrifft den/die Physiotherapeut/in, der/die die Intervention durchführt. Da nur ein einziger Therapeut/eine einzige Therapeutin beteiligt war und keine Angaben darüber gemacht werden, ob er/sie über spezifische Zertifizierungen für die manuelle therapie verfügte, können die ergebnisse nur wie folgt interpretiert werden: "mobilisierung bei bandscheibenvorfall Regression die von diesem Physiotherapeuten/in durchgeführt wurde, war mit einem Rückgang der Lumbalen bandscheiben hernie verbunden." Dies schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ein.

Bei der Auswahl der Patienten wurde kein formales Klassifizierungssystem verwendet, um die Behandlung zu steuern. Die einzigen Klassifizierungskriterien waren radiologische Befunde, von denen bekannt ist, dass sie nur schlecht mit den Symptomen der Patienten korrelieren.

Die pädagogische Komponente der Intervention ist ebenfalls umstritten. In der neueren Literatur wird die Vorstellung von "sicheren Bewegungen für die Wirbelsäule" oder die Notwendigkeit der Stabilisierung des Rückens in einer neutralen Position zunehmend in Frage gestellt. Außerdem sind die Mobilisierungstechniken, die Stabilisierungsübungen und die Schulungsinhalte widersprüchlich. Die manuellen Techniken fördern die Flexion der Lendenwirbelsäule (obwohl der Grad der WIRBELSÄULE in Abbildung 4 fraglich ist), während die Stabilisierungsübungen eine neutrale Wirbelsäule und eine Verstrebung fördern. Dieser widersprüchliche Ansatz kann bei manchen Patienten Kinesiophobie hervorrufen.

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass keine MRT-Verlaufskontrolle nach drei Monaten durchgeführt wurde, was Berichten zufolge auf finanzielle Engpässe zurückzuführen ist. Solche Daten hätten wertvolle Einblicke in die längerfristigen Auswirkungen der MOBILISIERUNG BEWEGLICHKEIT DES BANDBANDBANDBRUCHES REGRESSION.

Insgesamt wurden in der Studie Verbesserungen der Bandscheibenwerte innerhalb der Gruppen im Vergleich zwischen der Zeit vor und nach der Intervention festgestellt, jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In der Literatur gibt es Evidenzen dafür, dass sich Bandscheibenvorfälle spontan durch den natürlichen Heilungsprozess zurückbilden können. Dies könnte eine teilweise Erklärung für die in beiden Gruppen dieser Studie beobachtete Verringerung der Hernie-Distanz sein. In Anbetracht der geringen Stichprobengröße und der methodischen Einschränkungen, die im Abschnitt Reden Sie mit mir, Sie Streber, ausführlich erörtert werden, sollten die Schlussfolgerungen dieser Studie mit Vorsicht interpretiert werden.

Rede mit mir über Nerds

Die Darstellung der Tabellen 2 und 3 ist grundlegend unklar, was eine eindeutige Interpretation der Ergebnisse erheblich erschwert. Ein großes Problem wird in Tabelle 3 deutlich, wo numerische Daten für den entscheidenden Zeitpunkt nach der BEHANDLUNG (T2) völlig fehlen und nur p-Werte übrig bleiben. Dieses Versäumnis hindert die Leser daran, das Ausmaß der berichteten Veränderungen zu beurteilen. Darüber hinaus ist die Beschriftung in den Tabellen mehrdeutig; so wird beispielsweise bei einem einzelnen Wert in der Zeile "Scheibenhöhe" nicht angegeben, ob er der Basislinie (T1) oder einer anderen Messung entspricht, was zu Unsicherheiten hinsichtlich einer möglichen Fehlausrichtung des gesamten Datensatzes führt. Dieser Mangel an Klarheit in der Darstellung der grundlegenden Daten untergräbt das Selbstvertrauen in die berichteten Ergebnisse erheblich.

Zusätzlich zu den tabellarischen Problemen gibt die statistische Berichterstattung Anlass zu weiteren Bedenken. Die Methodik zur Berechnung der Effektgrößen wird nicht spezifiziert, so dass unklar bleibt, ob diese Werte Cohen's d, partielles Eta-Quadrat oder eine andere Metrik widerspiegeln. Dieses Versäumnis ist besonders besorgniserregend, weil einige angegebene Effektgrößen ungewöhnlich hoch erscheinen, wie z. B. 0,94 für den "Right Z gap distance" der Kontrollgruppe in Tabelle 2, was eine ausdrückliche Begründung erfordert. Schließlich ist die Verwendung von "p = 0,000" eine statistisch unzulässige Konvention, da ein p-Wert niemals genau Null sein kann; üblicherweise werden solche Ergebnisse als "p < 0,001" angegeben. Diese wiederkehrenden Probleme beeinträchtigen insgesamt die statistische Glaubwürdigkeit der Studie und schränken das Selbstvertrauen in ihre Schlussfolgerungen ein.

Botschaften zum Mitnehmen

In der Interventionsgruppe wurden Verbesserungen in folgenden Bereichen festgestellt:

• Höhe der Bandscheibe (signifikante Zunahme)
• Hernie-Distanz (stärkere Reduktion als in der Kontrollgruppe)
• Rechte und linke Z-Lückenabstände
• Klinisch, beide Gruppen verbesserten sich in:
  • Schmerzen (VAS)
  • Funktionelle Leistungsfähigkeit (Rückenleistungsskala)
  • Winkel zum Anheben des geraden Beins
  • Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule (Sitz- und Strecktest)

Die Effektgrößen waren in der Interventionsgruppe durchweg größer, obwohl Vergleiche zwischen den Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede bei radiologischen oder klinischen Ergebnissen ergaben.

Die Ergebnisse dieser Studie sind durch erhebliche methodische Bedenken eingeschränkt. 

• Geringe Stichprobengröße (32 Teilnehmer schlossen die Studie ab)
• Ein/e Physiotherapeut/in, der/die den Eingriff durchführt und die Patienten beurteilt
• Einhaltung des häuslichen Trainingsprogramms nicht objektiv messbar
• Kurzfristige Verlaufskontrolle (kein 3-Monats-MRT zur Beurteilung struktureller Veränderungen)
• Methodische und statistische Probleme bei der Berichterstattung (unklare Tabellen, unklare Effektgrößenberechnungen, unsachgemäße Angabe von p-Werten)
• Kein formales Klassifizierungssystem für die individuelle Behandlung

Praktische Botschaften für Physiotherapeut/innen:

Die Ergebnisse dieser Studie sollten aufgrund von Bedenken hinsichtlich der statistischen Auswertung mit Vorsicht interpretiert werden. Dennoch kann die Wirbelsäulenmobilisierung als Teil eines umfassenden Behandlungsplans für Patienten mit diskogenen Schmerzen im unteren Rücken sicher eingesetzt werden. Während die genauen Mechanismen der manuellen therapie noch unklar sind, wurden einige biomechanische Effekte der MOBILISIERUNG bei der Regression von Bandscheibenvorfällen wie in dieser Übersichtsarbeit des Physiotutors hervorgehoben wird. 

Darüber hinaus bietet dieser Artikel einen umfassenden, evidenzbasierten Überblick über LUMBALE BANDSCHEIBE Hernien, wobei die zugrunde liegenden Mechanismen und wirksamen Behandlungsstrategien untersucht werden.

Referenz

Ist eine Regression von Bandscheibenvorfällen in der Lendenwirbelsäule durch Mobilisierung der Wirbelsäule möglich? Eine randomisierte, kontrollierte klinische Einzelblindstudie. Taşkaya, Burhan et al. Internationale Zeitschrift für Osteopathische Medizin, Band 56, 100760