Gluteal Tendinopati Ağır Yavaş Direnç Antrenmanı

Giriş

Gluteal tendinopati ( GT), özellikle orta yaşlı kadınlarda sık görülen bir yanal kalça ağrısı (LHP) kaynağıdır ve bu popülasyonun %24'ünü etkilemektedir. Kalça abdüktör gücünde azalma, gluteal kas atrofisi ve günlük işlev ve yaşam kalitesinde önemli bozulma ile ilişkilidir.

Egzersiz tedavisi şu anda tendinopati yönetimi için birincil tedavidir. Egzersiz, kas gücü eksikliklerini ve ilişkili atrofiyi hedefler, tendonun yeniden şekillenmesini destekler ve analjezik bir etki sağlayabilir. Farklı egzersiz biçimleri arasında ağır, yavaş direnç eğitimi öneri. Hasta eğitimi, duruş ve hareket modifikasyonu yoluyla tendon sıkışmasını ve yüksek, provokatif gerilme yükünü azaltmayı amaçlayan egzersizle birleştirilir.

Bu eğitim ve aşamalı güçlendirme yaklaşımı, tendinopati ile ilişkili birçok patolojide etkili olsa da (Aşil tendinopatisi ve yanal dirsek tendinopatiAğır yavaş direnç antrenmanının kullanımı incelenmediğinden, gluteal tendinopati hakkındaki etkinliği hakkında çok fazla şey bilinmemektedir. Ayrıca, birçok insan ve klinisyen yüksek yükte güçlendirme egzersizleri uygulayarak tendonla ilişkili ağrıyı tetiklemekten endişe duymaktadır. Bu nedenle, bu çalışma gluteal tendinopati de ağır yavaş direnç antrenmanının potansiyel etkinliğini ve ilgili potansiyel yan etkileri değerlendirmek için bir fizibilite çalışması olarak yapılmıştır.

Yöntemler

Klinik olarak gluteal tendinopati tanısı konmuş katılımcıları içeren tek gruplu, 12 haftalık bir fizibilite deneme yürütülmüştür. Tüm seanslar, baş araştırmacının rehberliğinde eğitimli spor bilimleri öğrencileri tarafından denetlenmiştir.

En az 6 haftadır yanal kalça ağrısı olan yetişkin katılımcılar, büyük trokanter üzerinde hassasiyet ve 30 saniyelik tek bacak duruşu ve dirençli abdüksyon testleri ile ağrı provokasyonu bildirdiklerinde dahil edilmiştir. Tam ve normal pasif kalça hareket açıklığına (ROM) sahip olmaları gerekiyordu. Kalça osteoartriti, akut travmatik lateral kalça ağrısını takiben şüpheli tendon rüptürü, 30 saniyelik tek bacak duruşu sırasında kalıcı Trendelenburg işareti, yakın zamanda (<6 hafta) kortikosteroid enjeksiyonu, son altı ay içinde ağır yavaş direnç antrenmanı, sistemik hastalıklar (kas veya sinir sistemi üzerine etkileri olabilen), etkilenen tarafta kalça protezi veya planlı ameliyat, hamilelik veya 40'tan büyük vücut kitle indeksi (VKİ) olan adaylar hariç tutulmuştur.

Müdahale grubu 12 hafta boyunca 30 seans boyunca ağır yavaş direnç antrenmanına katılmıştır. Her seans döngü ergometresinde Borg'un algılanan efor ölçeğinde (RPE) 11-12 yoğunlukta 10 dakikalık submaksimal ısınma ile başlamıştır. Isınma bittikten sonra aşağıdaki 5 egzersiz tamamlanmıştır.

Kalça itme (veya alternatif olarak hiperekstansiyon)
Tek taraflı bacak presi
Tek taraflı kalça abdüksyonu
Tek taraflı kalça addüksiyonu
Tek taraflı kalça fleksiyonu

Yazarlara göre bu egzersizler, kalça abdüktörlerini agonistik veya sinerjik olarak aktive etmeye odaklanarak kalçanın tüm ana kaslarına hitap ettikleri için seçilmiştir. Tek taraflı egzersizler, en çok etkilenen kalçadan başlanarak her iki tarafa da uygulandı.

gluteal tendi̇nopati̇de di̇renç eği̇ti̇mi̇ — Kimden? Grigat ve diğerleri, Kas-iskelet Sistemi Sci Pract (2025)

Müdahale grubu aşağıdaki eğitim yapısını takip etmiştir.

1-4. Haftalar: 3 × 12 RM. İlk seans, başlangıç yüklerinin belirlendiği bir temel oluşturdu. Bir sonraki seansta, yük istenen 12RM'ye ulaşmak için artırıldı.
5-8. haftalar: 3 × 10 RM
9-12. haftalar: 3 × 8 RM

Katılımcılara egzersizi 3 saniyelik konsantrik ve 3 saniyelik eksantrik kasılma ile gerçekleştirmeleri ve 6 saniyelik gerginlik sağlamaları talimatı verilmiştir. Her üçüncü set istemli kas yetmezliğine kadar gerçekleştirilmiştir. Yükler doğrusal olarak ilerletildi; istenen tüm tekrarlar (veya daha fazlası) tamamlanırsa yükler %2-10 oranında artırıldı. Aynı şekilde, tüm tekrarlar mümkün değilse yükler %2-10 oranında azaltıldı. Tek taraflı egzersizler için yükler en çok etkilenen kalça üzerine belirlenmiştir.

Ayarlamalar bir regresyon protokolü Ağrı dayanılmaz hale gelirse: önce hareket açıklığı ayarlandı, ancak bu ağrıyı hafifletmezse, yoğunluk, tekrarlar veya setler değiştirildi (bu sırayla). Bu ayarlamaların hiçbiri ağrıyı azaltamazsa egzersize ara verilmiştir. Katılımcının seanstan önce veya 24 saat sonra kabul edilemez ağrı bildirmesi durumunda da aynı ayarlamalar yapılmıştır.

Gluteal tendinopati için ağır yavaş direnç antrenmanının bu fizibilite denemesi bir eğitim bölümü ile desteklenmiştir. Katılımcılar gluteal tendinopatinin doğası ve yönetiminin nelerden oluştuğu konusunda eğitildi. Şunları vurgulayan yazılı ve sözlü bilgi aldılar:

Tendon sıkışmasını artıran kalça addüksiyon duruşlarından kaçınmak (bağdaş kurarak oturma, etkilenen tarafa yan yatma, menteşeli (addükte) kalça ile ayakta durma)
Uyku modifikasyonu (di̇zler arasında yastık, etkilenmeyen tarafa yatma)
Aktivite temposu (uzun süreli yürüme, merdiven çıkma veya bacak bacak üstüne atmadan kaçının, bacağın vücudun orta hattı boyunca çekilmesini içeren germeden kaçının)

Bu stratejiler YHT programı boyunca pekiştirilmiştir.

Sonuçlar

Birincil sonuç ölçümleri fizibilite sonuçlarından oluşmaktadır:

Oturum bağlılığı (≥%80 = "yüksek")
İçerik uyumu (öngörülen setlerin ≥%80'inin gerçekleştirilmesi)
Bırakmalar, advers olaylar (AE'ler) ve ciddi AE'ler (SAE'ler)
Seanslardan önce, seanslar sırasında ve seanslardan 24 saat sonra yanal kalça ağrısı tolere edilebilirliği. Bu, Ağrı Tolerabilite Anketi kullanılarak değerlendirilmiştir.

İkincil sonuçlar tendinopati araştırması için klinik sonuçlardan oluşmaktadır:

Geçtiğimiz hafta geceleri yanal kalça ağrısı yoğunluğu, geceleri en kötü ağrı ve geçtiğimiz hafta boyunca en kötü ağrı NRS 0-10 kullanılarak ölçülmüştür. Geçtiğimiz hafta boyunca yanal kalça ağrısı ile geçen sürenin oranı 0-100 NRS kullanılarak ölçülmüştür.
VISA-G gluteal tendinopati olan kişilerde fonksiyon ve engelliliğin şiddetini ölçmek için kullanılmıştır
Ağrı Öz Yeterlilik Anketi (PSEQ)ağrıya rağmen aktiviteleri gerçekleştirme konusundaki öz yeterliliği değerlendirdi
EQ-5D-5L sağlıkla ilgili yaşam kalitesini beş alanda ölçmüştür: hareketlilik, öz bakım, olağan faaliyetler, ağrı/rahatsızlık ve anksiyete/depresyon
9 Basamaklı Merdiven Tırmanma Testi (9-SCT): Tırabzan olmadan 9 basamaklı bir merdiveni (basamak yüksekliği 17 cm) güvenli bir şekilde çıkma ve inme süresi saniye cinsinden ölçülmüştür.
30 saniyelik Sandalyede Durma Testi (CST)
İZOMETRI kalça kas gücü: Maksimal izometrik tork, izokinetik dinamometre kullanılarak kalça abdüktörleri, fleksörleri ve ekstansörleri için bilateral olarak değerlendirilmiştir. İki submaksimal denemeye izin verilmiş (MVIC'nin yaklaşık %50'sinde) ve ardından 3 ardışık maksimal istemli izometrik kasılma (MVIC) gerçekleştirilmiştir. Katılımcılardan dinamometre kolunu 5 saniye boyunca mümkün olduğunca sert ve hızlı bir şekilde itmeleri istenmiştir. Standartlaştırılmış sözlü teşvik sağlanmıştır. Denemelerin arasına 30 saniyelik bir dinlenme süresi konmuştur. Analiz için en yüksek tepe torkuna sahip deneme kullanılmıştır. Dinamometre kol uzunluğu ve dönme ekseni yüksekliği, bacaklar ve test seansları arasında bireysel olarak standardize edilmiştir
- Kalça abdüksyonu, aktif bacak 10° abdüksiyonda, büyük trokanter dinamometre rotasyon ekseniyle aynı hizada ve pasif kalça 45° fleksiyonda olacak şekilde yan yatarak test edildi. Dinamometre kol pedinin kenarı, tam di̇z ekstansiyonunda patella'nın üst sınırı ile hizalanmıştır.
- Kalça fleksiyonu ve ekstansiyonu, aktif kalça 45° fleksiyonda, büyük trokanter dinamometre rotasyon ekseni ile hizalanmış ve sırt 15° eğimli olacak şekilde sırtüstü test edilmiştir.
Küresel Değişim Derecelendirmesi (GRoC): aşağıda gösterilen şekle bakınız.

Sonuçlar

Gluteal tendinopati için ağır yavaş direnç antrenmanını inceleyen bu fizibilite denemesine 19 katılımcı (%79'u kadın, ortalama yaş 52 ± 7 yıl) dahil edilebilmiştir. VKİ değerleri 26,6 kg/m2 idi. Olağan kalça ağrıları NRS'de 10 üzerinden 5,1 olup %58'i tek taraflı yanal kalça ağrısı ve %42'si iki taraflı yanal kalça ağrısı bildirmiştir. Semptom süresi katılımcılar arasında farklılık göstermekle birlikte katılımcıların çoğunluğu için 1 yıldan daha uzun süredir mevcuttu. Verileri aşağıdaki tabloda detaylandırılmıştır.

Fizibilite açısından, yüksek oturum ve içerik uyumu kaydedilmiştir: Katılımcıların %95'i %90 veya daha iyi oturum bağlılığı göstermiş ve katılımcıların %89'u %80 veya daha fazla içerik bağlılığına ulaşmıştır.

Çalışmayı bırakan katılımcı sayısı düşüktü, sadece 1 katılımcı (%5), ancak bunun müdahale ile ilgisi yoktu. Ciddi bir advers olay bildirilmemiştir. Bazı küçük advers olaylar çoğunlukla di̇z veya kasık ağrısı veya rahatsızlık ya da bel ağrısı ile ilişkilendirilmiştir. Yazarlar, diz ve kasık ağrısı veya rahatsızlığının öncelikle kalça addüksiyonu ve bacak pres egzersizleriyle ilişkili olduğunu, ancak geçici olduğunu ve egzersiz tekniğinin düzeltilmesinden sonra veya regresyon protokolü uygulandıktan sonra birkaç seans içinde azaldığını bildirmiştir.

Ağrı tolere edilebilirliği, katılımcıya ağrısının olup olmadığı ya da tolere edilebilir ağrısının olup olmadığı sorularak değerlendirilmiştir. Tüm zaman noktalarında (ağır yavaş direnç antrenmanlarından önce, antrenmanlar sırasında ve 24 saat sonra) katılımcılar %100 ağrı toleransı bildirmiştir. Haftalar geçtikçe, aşağıdaki şekilde de görülebileceği gibi, "tolere edilebilir ağrı "dan "ağrı yok "a geçiş bildiren katılımcıların oranında bir artış olmuştur.

Farklı egzersizler arasında, kalça abdüksyon egzersizi en sık tolere edilebilir ağrı ile ilişkilendirilirken, kalça itme, bacak pres, addüksiyon ve fleksiyon egzersizleri egzersizin uygulanması sırasında çoğunlukla ağrıya neden olmamıştır. Sadece 1 katılımcı hiperekstansiyon egzersizini kalça itme egzersizine alternatif olarak gerçekleştirmiştir.

İkincil sonuçlar, katılımcıların %95'inin müdahaleden sonra GROC ile ölçülen yanal kalça ağrısında önemli bir iyileşme bildirdiği sonucuna varmıştır. Yüzde seksen dördü günlük yaşam aktivitelerinde önemli bir iyileşme ve %95'i yaşam kali̇tesi̇nde önemli bir iyileşme bildirmiştir.

Eğitim programı öncesi ve sonrası ağrı skorları karşılaştırıldı. Şunlar için büyük etki boyutları gözlendi:

"En kötü ağrı"da 3,8 puanlık bir düşüş.
0-100 arasında bildirilen "ağrılı zaman oranında" 41,8 puanlık bir azalma.
VISA-G anketinde 21,1 puanlık bir iyileşme
Ağrı öz yeterliliğinde (PSEQ) 11,3 puanlık bir artış
Yaşam kali̇tesi̇nde 0,10'luk bir iyileşme (EQ-5D-5L)

Yazarlar ayrıca, katılımcıların yüzde altmış sekizinin gece yanal kalça ağrı interferansında 2 puanlık bir azalma bildirdiğini ve bunun klinik açıdan minimum önemli fark olarak kabul edildiğini belirtmiştir. Yüzde yetmiş dokuzunda "geceleri en kötü ağrı", yüzde seksen dokuzunda "en kötü ağrı" ve yüzde yetmiş dokuzunda "ağrılı zamanın oranı" için 2 puanlık bir düşüş olmuştur. Sonuçlar VISA-G ortalama 21,1 puanlık bir iyileşme ile tutarlı olarak başlangıçta 64,8 puandan takipte 85,9 puana yükselmiştir.

İşlevsel testlerle ilgili olarak aşağıdaki gözlemler yapılmış ve büyük etki büyüklükleriyle desteklenmiştir:

9 adımlı SCT'yi tamamlamak için gereken sürede 0,84 saniyelik bir azalma
30 saniyelik sandalyede durma testinde 2 tekrardan fazla artış
Tüm yönlerde maksimal istemli izometrik kasılma gücünde önemli kazanımlar

Sorular ve düşünceler

Bu tek gruplu kontrolsüz bir fizibilite denemesi olduğu için mevcut gözlemler konusunda ihtiyatlı olmalıyız. Bu nedenle, yalnızca fizibilite sonuçları özgüvenle yorumlanabilir. Fizibilite, düşük sayıda advers olay, ciddi advers olayların olmaması ve yüksek içerik ve seans bağlılığı ile gösterilmiştir. Bununla birlikte, tarama yapılan katılımcıların yalnızca %12'si dahil edilmeye uygun olduğu için katılımcıların işe alınması zor olabilir. Katılımcıların işe alımı sosyal medya aracılığıyla yapıldığından, motivasyonu yüksek katılımcıların seçiminde yanlılık olduğu kabul edilmelidir. Öte yandan, düşük ayrılma oranı umut verici görünmektedir.

Tüm etkinlik sonuçları, plasebo grupları ile gluteal tendinopati'de ağır yavaş direnç antrenmanı yapan gruplar arasında karşılaştırmaların yapılabileceği gelecekteki RCT'lerde test edilmelidir. İkincil ağrı ile ilgili ve işlevsel sonuçlardan bazıları, etki büyüklüğü ve klinik olarak anlamlı farklılıklar için eşikleri aşan iyileşme açısından umut verici sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, benzer bağlılık ve uyum düzeylerinin gerçek fizyoterapi ortamlarında tekrarlanıp tekrarlanamayacağı belirsizliğini korumaktadır. Bu durum, müdahaleler sırasında üç spor öğrencisinin rehberliğinden yararlanan bu denemeye kıyasla, gerçek dünyadaki uygulamalarda genellikle daha düşük gözetimden kaynaklanmaktadır.

Denemenin gluteal tendinopati üzerine odaklanan eğitim bileşeni özellikle dikkatimi çekti. Bilgilerin önemli bir kısmı belirli duruş ve faaliyetlerden kaçınmayı tartışıyordu. Önleme tedbirleri ideal olsa da, bu yaklaşım bana potansiyel olarak nocebo-indükleyici gibi geldi. Bu durum katılımcıların korku ve anksiyetesini artırabilir, kaçınma davranışlarını pekiştirebilir ve nihayetinde olumsuz sonuçlara yol açabilir. Yanılıyor olabilirim ama bu duruş ve faaliyet değişikliklerinin geçici olduğundan bahsedilmiyordu.

Yüklerin en çok etkilenen kalçaya göre belirlendiği tek taraflı egzersizler için bir açıklama yapılabilir. Bu durum, iki taraflı olarak etkilenen katılımcılarda etkilenmeyen kalça üzerine potansiyel olarak az yük bindirmiş olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Çalışmanın tasarımı, TIDieR ve CERT raporlamasına güçlü bir bağlılık göstermekte ve yüksek tekrarlanabilirlik sağlamaktadır. Tendon adaptasyonunu optimize etmek için 12 hafta boyunca 8-12 RM ile klasik kuvvet antrenmanı periyodizasyonunu yansıtan doğrusal bir yük i̇lerleme kullanılmıştır. Egzersiz yükleri haftalar boyunca kademeli olarak artırılarak tedavi uygunluğu sağlanmıştır.

Ayrıca, çalışmada orta ila büyük etki büyüklükleri rapor edilmiştir (Cohen's d > 0,8). Ancak, bu etki büyüklükleri küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle şişirilmiş olabilir. Ağrı değerlendirmesi için "Ağrınız tolere edilebilir mi?" sorusunu soran Ağrı Tolerabilite Anketi kullanılmıştır. Bu pragmatik ölçüm tendinopati rehabilitasyonu için çok uygun olsa da, katılımcılar böyle doğrudan bir soruyla karşılaştıklarında olumlu bir yanıt vermek için baskı altında hissedebileceklerinden, sosyal arzu edilebilirlik yanlılığına maruz kalabilir.

Çalışmanın önemli bir kısıtlaması da kontrol grubunun veya körlemenin olmamasıdır. Sonuç olarak, gözlemlenen iyileşmeler kesin olarak yalnızca Yüksek Yavaş Direnç (YYD) ve eğitim müdahalesi (EDU) kombinasyonuna atfedilemez.

Eve götüren mesajlar

Gluteal tendinopati eğitimle birlikte ağır yavaş direnç eğitimi, gluteal tendinopati olan hastalar için güvenli, uygulanabilir ve iyi tolere edilen bir müdahale gibi görünmektedir. Katılımcılar mükemmel bağlılık göstermiştir. İkincil sonuçlar, bu fizibilite çalışmasının kapsamı dışında olmasına rağmen, yüksek yük izotonik koşulları altında bile ciddi advers olay bildirilmeden ağrı, fonksiyon ve güçte önemli klinik iyileşmeler olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, çalışmanın küçük ve kontrollü olmayan tasarımı nedensel çıkarımlarda bulunma yeteneğini sınırlamaktadır ve yüksek denetim seviyesi ve motive olmuş katılımcı örneklemi gerçek dünya sonuçlarının olduğundan fazla tahmin edilmesine yol açabilir.