Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Geçtiğimiz hafta, patellofemoral ağrıyı yönetmeye yardımcı olabilecek koşu adaptasyonları konusunu ele alan araştırma incelememiz yayınlandı. Bu makale özellikle koşuculara odaklanmıştır. Patellofemoral ağrı genç ve genellikle aktif bireylerde aktif olmasına rağmen, hepsi koşucu değildir. Bu haftanın araştırma incelemesi, patellofemoral eklem üzerine aşamalı olarak daha fazla veya daha az yük bindirmek için patellofemoral eklem yükleme aşamaları konusunu ele alıyor. Bir klinisyen olarak patellofemoral ağrısı olan hastalara rehabilitasyon sürecinde etkili bir şekilde rehberlik edebilmeniz için nereden başlayacağınızı ve nasıl ilerleyeceğinizi bilmeniz özellikle önemlidir. Bu yazarların bu araştırmayı yapmalarının nedeni, son zamanlarda uygulanan rehabilitasyon programlarının çok basit olabilmesidir. Dischiavi ve ark. (2021). Rehabilitasyon sırasında nereden başlanacağını ve yüklerin ne zaman azaltılacağını bilmek için çok düşük ve çok yüksek yükler arasındaki denge uygun şekilde değerlendirilmelidir. Bunu nasıl etkili bir şekilde yapabilirsiniz? Okumaya devam edin!
Patellofemoral eklem yükleme ilerlemelerini araştırmak için, çalışmaya son 6 ay içinde alt ekstremite yaralanması veya omurga problemi kanıtı olmayan 18 ila 40 yaş arasındaki sağlıklı yetişkinler dahil edilmiştir. Diz önü ağrısı yaşamamışlar ve patellofemoral eklem yaralanması öyküsü bulunmamıştır.
Bu katılımcılara standart egzersiz kıyafetleri ve koşu ayakkabıları verilmiş ve pelvis, üst gövde ve bacaklardaki anatomik işaretler üzerine 31 işaretleyici yerleştirilmiştir. Günlük yaşamda veya fizyoterapi rehabilitasyonunda yaygın olarak kullanılan 35 ağırlık taşıma egzersizini tamamladılar.
Daha sonra patellofemoral eklem üzerindeki yükleri tanımlamak için diz eklemi fleksiyon açıları ve ekstansiyon momentleri hesaplanmıştır. Tahmin edilen patellofemoral eklem kuvvetleri katılımcının vücut ağırlığına göre normalize edilmiştir. Patellofemoral eklem üzerindeki yükleri ölçmek için üç farklı yükleme değişkeni ölçülmüştür:
Bu üç değişkenin ortalaması, 0 ile 1 arasında değişen yükleme indeksini hesaplamak için kullanılmıştır. 0 yüksüzlüğü, 1 ise maksimal yükleme zirvesi ve dürtüsüne sahip bir egzersizi temsil etmektedir.
Egzersizler, patellofemoral eklem yükleme ilerlemelerine izin vermek için 3 kademede sıralanmıştır.
Aşağıdaki şekil, yükleme endekslerine göre egzersizlerin sıralamasını göstermektedir. Patellofemoral eklem üzerindeki en düşük yükler yürüme sırasında uygulanmıştır. Kademe 1'deki egzersizler, vücut ağırlığının 0,6 ila 4,9 katı arasında değişen en yüksek patellofemoral eklem yüküne sahipti.
Kademe 2 en fazla egzersizi içeriyordu, en düşük yükleme egzersizi ise düzenli bir hızda iki taraflı tekrarlanan yanal sıçramaydı. Bu egzersiz, koşu yüklemesinin hemen altındaydı. Kademe 2'deki en yüksek patellofemoral yüklenme egzersizi tek taraflı karşı hareket sıçramasıydı. Bu katmandaki en yüksek patellofemoral eklem yükü vücut ağırlığının 4,3 ila 7,1 katı arasında değişmiştir
Üç zorlu egzersiz 3. kademede yer almıştır:
3. kademe egzersizler vücut ağırlığının 4,5 ila 8,2 katı arasında değişmektedir.
Bu rakam, %50 ağırlıkta yükleme tepe noktası ve %50 ağırlıkta yükleme impulsu temel alınarak oluşturulmuştur. Yazarlar, ek materyalde egzersizleri yeniden sıralamak ve yükleme tepe noktası, dürtü ve hızının ağırlığını değiştirmek için uyarlayabileceğiniz bir Excel sayfası sağlamıştır.
Aşağıdaki tablo, her üç kademedeki tüm egzersizler için en yüksek yükleme, dürtü ve hız yüklemesini göstermektedir.
Bu çalışma, patellofemoral eklem yükleme ilerlemeleri yapmak için yalnızca ağırlık taşıma egzersizlerini incelediği için özellikle ilgi çekicidir. Patellofemoral ağrı için egzersiz yüklemesi sıklıkla yetersiz olduğundan, bu çalışma önemli bir kapı açmaktadır.
Yükleme zirveleri, dürtüleri ve oranları çok değişkendir: örneğin bir sıçrama, çift bacak çömelmeden daha büyük bir zirve üretir, ancak ikincisi daha uzun süre nedeniyle daha büyük bir yükleme dürtüsü ile karakterize edilir. Benzer şekilde, koş-kes egzersizi ve Bulgar squatı da benzer bir yükleme indeksine sahipti. Bu iki egzersiz arasında yükleme endeksi eşit derecede yüksek olduğundan, fark yine egzersiz süresinde ve en yüksek yüklerde yatmaktadır. Bu nedenle, bir egzersiz sırasında çalıştırmak istediğiniz uyarıcı hakkında düşünmek önemlidir. Burada, yazarlar tarafından sağlanan Excel çalışma sayfası, egzersizleri vurgulamak istediğiniz uyarıcıya göre yeniden sıralayabileceğiniz için özellikle yararlıdır.
Örneğin, bir fizyoterapist, eklem kıkırdağının mekanik özellikleri (yüklemeye bağlıdır) ve patellofemoral ağrısı olan hastaların sıklıkla koşmaya devam etmekte zorlandığı gerçeği göz önüne alındığında, yüklenme oranını ana parametre olarak görebilir. Sonuç olarak, klinisyen bu antrenmanları, yüklenme hızında kademeli bir artışa öncelik veren farklı bir sırayla düzenleyebilir. Bu, egzersize yükleme endeksinde daha fazla ağırlık verilerek yapılabilir.
Üç Seviye 3 egzersizin hepsi squat varyasyonlarıdır ve büyük ölçüde diz fleksiyonu gerektirir. Ayrıca daha uzun sürer ve patellofemoral eklem üzerindeki gerginliği artırır. Squat varyasyonları genellikle zıplama egzersizlerinden önce yapılır. Zıplama ve koşmanın diz (ve patellofemoral eklem) üzerinde ağır stres yarattığı yönündeki yaygın inanışın aksine, bu çalışma çömelme sırasında uygulanan kuvvetlerin daha uzun sürmesi nedeniyle eklem üzerindeki stresin zıplama ve koşma egzersizlerinden çok daha fazla olduğunu göstermektedir.
Şekil, egzersizin yükleme hızına (%50) (kuvvetin zaman içindeki maksimum anlık değişimi), daha az tepe noktasına (%30) ve daha az yükleme dürtüsüne (%20) vurgu yapacak şekilde yeniden düzenlendiğinde, egzersizin sırası değişmiştir. Örneğin, 2. kademe tatbikat olarak sınıflandırılan bir koş ve kes tatbikatı 3. kademe tatbikat haline gelmiştir. Bunun nedeni, patellofemoral eklem yükleme endekslerinin yeniden düzenlenmesinde yatmaktadır. Koş ve kes egzersizi hızlı ve dinamik bir egzersizdir ve 3 saniyelik İspanyol squatına göre zaman içinde daha az yüklenme (yükleme dürtüsü) gerektirir. Yüklenme zirvesine ve dürtüsüne daha az, yüklenme hızına daha fazla ağırlık verildiğinde, daha uzun süreli bir egzersiz daha fazla yüklenme hızı yaratan bir egzersiz haline gelecek ve bu nedenle 3. kademe bir egzersiz olarak yeniden sıralanacaktır.
Egzersizler, fiziksel yorgunluğu ve suboptimal egzersiz uygulamasını en aza indirmek için 4 modüle bölünmüştür. Her bir alıştırmanın açıklamasını yayıncının sitesindeki Ek A1'de görebilirsiniz. Her egzersiz arasında 3-5 dakika dinlenme ile çeşitli yoğunluk seviyelerinde yedi ila on deneme kaydedilmiştir. Katılımcıların yorulmadıkları görsel olarak doğrulanmıştır. Ayrıca, egzersizler ve farklı ağırlık kategorilerindeki insanlar arasında karşılaştırma yapılabilmesi için yükler vücut ağırlığına göre normalize edilmiştir. Bunların hepsi iyi metodolojik yönlerdir.
Bazı sınırlamalar aşağıdaki hususlarda olabilir:
Powers ve diğerleri. (2014), açık zincir bacak ekstansiyonunun en yüksek patellofemoral eklem yüklenme stresinin, bu çalışmada 1. kademe egzersiz olarak sınıflandırılan 60° çift bacak squat egzersizine eşit olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmanın yazarları, daha fazla diz fleksiyonu ile açık kinetik bacak uzatma egzersizi yaptığınızda, en yüksek patellofemoral eklem yüklenmesinin, yürüme sırasında eklemde yaşanan yüklenmeden bile daha az olduğunu vurgulamışlardır. Bu, sıklıkla utanılan açık kinetik zincir diz uzatma egzersizinin güvenliğini bir kez daha doğrulamaktadır. Bu konuda daha fazla bilgi edinmek isterseniz Kai'nin bloguna göz atmayı unutmayın!
Belirtilmesi gereken önemli bir husus, bu çalışmanın sağlıklı bir popülasyonda gerçekleştirilmiş olmasıdır. Dolayısıyla bu patellofemoral eklem yükleri, patellofemoral ağrısı olan bir kişiyi doğrudan temsil etmeyebilir. Bununla birlikte, diz ağrısı olmayan sağlıklı katılımcılarla çalışarak, ağrının egzersiz performansı üzerindeki etkisi ortadan kaldırılır ve egzersiz sıralamasının ağrıdan bağımsız olarak diz ekleminde neler olduğunu temsil edebileceğini varsayabiliriz.
Bu çalışma bize patellofemoral eklem yüklenme ilerlemelerine göreceli katkıları açısından sıralanmış 35 egzersiz sunmaktadır. Örneğin hastanız koşarken zorlanıyorsa, bu bilgiyi geçici olarak daha az patellofemoral eklem yükü oluşturan egzersizleri seçerek rehabilitasyonu uyarlamak için kullanabilirsiniz. Egzersizler, kişinin rehabilitasyonuna atamak istediğiniz göreceli ağırlığa göre sıralanabilir. Bazıları için, bir yükleme zirvesi yerine zaman içinde daha fazla yükleme oluşturmak istersiniz (örneğin rehabilitasyonun erken aşamalarında aktivasyon), diğerleri için egzersizler sırasında daha fazla yükleme zirvesi oluşturmayı tercih edersiniz (örneğin geç dönem rehabilitasyon ve spora dönüş aşamaları). Çevrimiçi Excel çalışma sayfası, egzersizleri rehabilitasyon tercihlerinize göre yeniden düzenlemenizi sağlar. Bu nedenle, bu çalışma patellofemoral eklem yükleme ilerlemelerini en iyi tahmininiz yerine kanıta dayalı olarak yapmak için kullanılabilir!
Bunu izleyin ÜCRETSIZ 2 BÖLÜMLÜK VIDEO DERS tarafından diz ağrısı uzmanı Claire Robertson Konuyla ilgili literatürü inceleyen ve nasıl klinik uygulamaları etkiler.