Giriş

Diz ve kalça osteoartriti yaygın olduğu için birçok kılavuz, eklemlerin sağlıklı kalmasına yardımcı olmak adına düşük etkili fiziksel aktiviteyi önerir. Yürüyüş, bisiklete binme ve yüzme gibi düşük etkili aktiviteler genellikle teşvik edilirken; koşma veya zıplama içeren aktiviteler, tekrarlayan etkinin eklem hasarını hızlandırabileceğine dair endişeler nedeniyle kısıtlanabilir. Bu endişeler, hastalar arasında da sık görülür. Hatta pek çok kişi, koşmanın ve diğer yüksek yoğunluklu ya da yüksek etkili aktivitelerin eklemlerine daha fazla zarar vereceğinden endişe duyar. Bazı sağlık profesyonelleri de eklemlere zarar vermemek için yüksek etkili fiziksel aktiviteye katılmaya karşı çıkar. Bununla birlikte, yüksek etkili aktivitenin eklem protezi gereksinimini artırma olasılığını yükselttiğini gösteren kanıtlar halen sınırlıdır.

Önemli bir zorluk şu: Birçok çalışma fiziksel aktiviteyi, mekanik eklem etkilenimi yerine kardiyovasküler yoğunluğa göre sınıflandırıyor. Örneğin yoğun bisiklete binme, koşmayla aynı yüklenme etkisini yaratmadan metabolik olarak daha zorlayıcı olabilir. Bu ayrım önemli; çünkü etkilenim yüklemesi eklem semptomları, kas fonksiyonu ve kemik sağlığı üzerinde farklı etkilere yol açabilir. Yüksek etkili (high-impact) aktivitelerin teorik olarak birden fazla yolla eklem replasmanını etkileyebileceği düşünülüyor. Eklem hasarı korkusu ve ağrıyı artırabilir; bu da ameliyat olasılığını yükseltebilir. Buna karşılık, aktif bireyler daha iyi güç, kemik kütlesi ve fiziksel kapasiteyi koruyabilir; bu da ameliyat olasılığını azaltabilir.

Bu nedenle çalışma, yüksek etkili fiziksel aktiviteye katılımın düşük etkili aktiviteye kıyasla 12 ay içinde toplam kalça veya diz proteziyle ilişkili olup olmadığını ve ek olarak ağrı, fonksiyonel kapasite veya eklem hasarı korkusunun bu ilişkileri aracılıp aracılmadığını inceledi.

Yöntemler

Bu çalışma, Danimarka’daki Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) kayıt sisteminden elde edilen verilerle yürütülen uzunlamasına, kayıt tabanlı bir kohort çalışmasıydı. GLA:D; esas olarak fizyoterapistler tarafından verilen, hasta eğitimi ve gözetimli nöromüsküler egzersizden oluşan yapılandırılmış bir programdır. Katılımcıların diz veya kalça ile ilgili sorunları vardı; bu sorunlar onları sağlık hizmeti sistemine başvurmaya yönlendirmişti ve tedaviyi yürüten fizyoterapistleri tarafından uygun görüldü. Daha önceki bir research review’da aynı kayıt sistemi, 9.000’in üzerinde hasta üzerinde çalışmak için kullanılmış ve standardize bir egzersiz ve eğitim programına (GLA:D) katıldıktan sonra, diz osteoartriti olan hastaların yalnızca %10’u ile kalça osteoartriti olan hastaların %30’u iki yıl içinde eklem protezi ameliyatına ilerlemişti. Özellikle, cerrahiden kaçınacak kişileri belirlemede ağrı, fonksiyon ve öz-yeterlilikteki klinik iyileşmelerin temel yordayıcılar olduğunu öne sürmüştü

Bu kayıt tabanlı çalışma, yüksek etkili fiziksel aktivitelere katılımın, 12 ay içinde toplam kalça veya diz protezi ameliyatı ile ilişkili olup olmadığını araştırmayı hedefledi.

GLA:D kaydına, Mayıs 2016 ile Aralık 2022 arasında diz ve/veya kalça eklemini etkileyen eklem sorunları olan kişiler olarak dâhil edilen katılımcılar değerlendirildi. Araştırmacılar şu kişiler dışlandı:

• Diz veya kalça ile ilgili osteoartrit dışı sorunlarınız varsa ya da osteoartrite kıyasla başka şikâyetler daha baskınsa
• Daha önce, birincil olarak etkilenen eklemde ameliyat geçirmişti.
• Üç aylık değerlendirmede raporlanan ameliyat.
• Üç ayın sonunda ameliyatla ilgili bilgi sağlamadı.
• Başlangıç fiziksel aktivite verisi sağlanmadı.

Fiziksel aktivite sınıflandırması

Temel fiziksel aktivite, University of California, Los Angeles Aktivite Ölçeği (UCLA) kullanılarak kişilerin kendilerinin bildirdiği verilerle ölçüldü. Ölçek 1’den 10’a kadar değişiyor; 1 tamamen hareketsiz, 9 ise jogging, tenis, kayak, akrobasi, bale, ağır iş ya da sırt çantasıyla uzun yürüyüş gibi bazen “darbe etkili” sporlara katılmayı temsil ediyor ve 10 ise düzenli olarak darbe etkili sporlara katılmayı ifade ediyor. Yazarlar ölçeği 4 fiziksel aktivite kategorisine yeniden sınıflandırdı.

• Yüksek etkili aktivite: 9–10 puan
• Yüksek yoğunluklu aktivite: 7–8 puan.
• Orta şiddette aktivite: 5–6 puan.
• Düşük yoğunluklu aktivite: 1–4 puan.

Yüksek etkili grup, diğer üç grubun her biriyle ayrı ayrı karşılaştırıldı. Bu klinik açıdan faydalıdır; yüksek etkili aktiviteyi, fizyolojik olarak yoğun olabilecek ancak aynı etki düzeyinde yüklenme oluşturmayan aktiviteden ayırır.

Önerilen aracılar

Üç ay sonra üç olası aracının ölçümü yapıldı:

• Ağrı şiddeti: 0–100 arası bir görsel analog skala; daha yüksek puanlar daha fazla ağrı olduğunu gösterir.
• Fonksiyonel kapasite: 30 saniyelik sandalye ayağa kalkma testi sırasında tamamlanan tekrar sayısı.
• Eklem hasarı korkusu: fiziksel aktivite ve egzersiz nedeniyle eklemlerinizin zarar göreceğinden korkuyor musunuz? sorusuna verilecek evet/hayır cevabı

Yazarlar, yüksek etkili fiziksel aktivitenin eklem replasmanı ile ilişkili olup olamayabileceğini incelemek için aracılık (mediasyon) analizi gerçekleştirdi. Şekil 1’de görüldüğü gibi, toplam etki (Rte), iki ayrı yolak olarak ayrıldı. Seçilmiş aracılar üzerinden işleyen kısmı saf doğal dolaylı etki (Rpnie) temsil etti: ağrı, sandalye-ayağa kalkma performansı veya ekleme zarar verme korkusu. Belirli o aracının üzerinden işlemeyen kalan ilişkiyi toplam doğal doğrudan etki (Rtnde) temsil etti. Her bir aracılar ayrı ayrı analiz edildi ve tüm etkiler oran oranları (odds ratio) olarak raporlandı. Odds ratio değeri 1 ise ilişki yok anlamına gelirken; 1’in altı daha düşük olasılıkları, 1’in üzeri ise eklem replasmanı olasılığının daha yüksek olduğunu gösterdi.

Arabuluculuğun gerçekleşebilmesi için, yüksek etkili faaliyetin önce arabulucuyu etkilemesi gerekir; ardından bu arabulucunun, eklem replasmanı (ortak protez) olasılığını etkileyebilmesi gerekir.

Örneğin:

Yüksek etkili aktivite → daha iyi sandalye kalkışı performansı → diz protezi olasılığında azalma.

Sonuçlar

Sonuçlar, 12 ay sonra bildirilen toplam kalça protezi veya toplam diz proteziydi.

Sonuçlar

GLA:D kaydı, kalça osteoartriti olan 5.911 kişiyi ve diz osteoartriti olan 11.750 kişiyi içeriyordu. Ortalama yaş yaklaşık 67 yıldı. Kadınlar, kalça grubunun %69,5’ini ve diz grubunun %72,7’sini oluşturuyordu. 

Kalça osteoartriti olanların içinde temel değerlendirmede sırasıyla yüksek etkili/yüksek yoğunluklu, orta yoğunluklu ve düşük yoğunluklu fiziksel aktiviteye katılanların oranları %5,9, %21,2, %41,3 ve %31,6 idi. 

Diz osteoartriti olan katılımcılar için bu oranlar sırasıyla %5,2, %20,7, %40,9 ve %33,2 idi. 

Total kalça artroplastisi

Maruziyetin aracılar üzerindeki etkisi

Yüksek etkili gruptaki kişilerde korku bildirme olasılığı, düşük yoğunluk grubuna göre 0,57 kat; ayrıca sandalye ayağa kalkma testinde 1,4 kez daha fazla tekrar yaptılar.

Tablo 3’ün başlığı “total diz replasmanının riski”dir; ancak tahminleri açıkça kalça replasmanına ilişkin analizlerle örtüşmektedir. Bu nedenle burada bir etiketleme sorunu söz konusudur. 

Aracıların sonuçlar üzerindeki etkisi

Ağrıda 10/100 puanlık bir artış, toplam kalça replasmanı olasılığını %30 ila %40 daha yüksek oranlarla öngördü. Bir ek otur-kalk (chair-stand) tekrarını yapabilmek, toplam kalça replasmanı olasılığında %10-18 daha düşük oranlarla ilişkilendirildi. 

Eklem hasarı korkusu, total kalça replasmanı için daha yüksek olasılıklarla ilişkiliydi; ancak bu ilişki yalnızca yüksek etkili ile düşük yoğunluklu alt gruplar arasında görülüyordu. Yüksek etkili vs düşük yoğunluklu: OR 2,24 (95% GA 1,35–3,72; p=0,002). Korku bildiren katılımcılar, korku bildirmeyenlere kıyasla kalça replasmanı için 2,24 kat daha yüksek olasılığa sahipti (ya da olasılıkları %124 daha yüksekti).

Nedensel etkiler

Yüksek etkili fiziksel aktiviteye katılım, 12 ayda total kalça protezi (total hip replacement) alma olasılığını %36–48 daha düşük odds ile öngördü. Buna rağmen, bu faktörlerin hiçbiri yüksek etkili aktivite ile kalça protezi arasındaki ilişkiye istatistiksel olarak aracılık etmedi. Başka bir deyişle, kalça protezi alma olasılığının daha düşük olması; üç ayda ağrıda, sandalye ayağa kalkma (chair stand) performansında ya da korkuda görülen farklılıklarla açıklanamadı.

Total diz protezi

Maruziyetin aracılar üzerindeki etkisi

Yüksek etkili fiziksel aktivite grubundakiler, düşük yoğunluk grubuna kıyasla 1,7 tane daha fazla sandalye kalkışı yaptı. 

Aracıların sonuçlar üzerindeki etkisi

Ağrıda 10/100 puanlık bir artışın, diğer fiziksel aktivite türleriyle karşılaştırıldığında toplam diz protezi olasılığını %30 ila %40 daha yüksek oranda öngördüğü görüldü. Sit-to-stand sandalye testindeki her ek tekrar için, toplam diz protezi olasılığında %15 daha düşük bir oran izlendi. Yüksek etkili fiziksel aktivite ile düşük ve orta şiddetli fiziksel aktivite alt gruplarını karşılaştıran modellerde, eklem hasarı korkusu diz protezi olasılığının daha yüksek olmasıyla ilişkiliydi.

Toplam, doğrudan ve dolaylı etkiler

Yüksek etkili fiziksel aktivite, düşük etkili fiziksel aktivitenin diğer türleriyle karşılaştırıldığında total diz replasmanı riskini değiştirmedi. Oturtulmuş kalkış (sit-to-stand) performansı üzerinden dolaylı bir etki (Rpnie) gözlendi; bir fazladan tekrar yapabilme becerisi, total diz replasmanı olasılığında %8 azalma ile ilişkiliydi (OR = 0.92). Bu bulgu, daha iyi fonksiyonel kapasitenin yüksek etkili aktiviteyi kısmen daha düşük diz replasmanı olasılıklarıyla ilişkilendirebileceğini düşündürüyor. Ancak yüksek etkili aktivitenin diz replasmanı üzerinde genel bir koruyucu etkisi yoktu ve izole edilmiş bu aracılık (mediasyon) sonucunun temkinli yorumlanması gerekiyor.

Bazı modellerde diz protezi olasılığıyla daha yüksek düzeyde ağrı ve korku ilişkiliydi; ancak yüksek etkili aktivite bu faktörleri anlamlı şekilde değiştirmedi. Bu nedenle bu ilişkiyi aracılık etmediler.

Sorular ve düşünceler

Bıçağın metabolik açıdan oldukça aktif olduğunu biliyoruz; yükleme ve boşaltma ile yanıt veriyor. Ancak kemiğin doğuştan gelen gücünü koruyabilmesi için, dayanıklılığını artıracak türden etkilenmelere (yüksek etkili uyaranlara) maruz kalması gerekiyor. Bu nedenle, düşük etkili egzersizin kemik gücünü artırmak ya da korumak için yeterli olmayabileceğini söylemek makul. Bu ilişki de uzayda kısa süreli kaldıklarında bile kemik gücüyle ilgili değişimleri gözlenen astronotlardaki bulgularda net biçimde görülüyor. Örneğin Avrupa Uzay Ajansı (ESA) web sitesinde kemik sağlığı hakkında şunları belirtiyor: “Uzay uçuşu sırasında kemik dokusunun yeniden şekillenmesi ve/veya kemik kaybı her ay yaklaşık %1-2 oranında gerçekleşir ve uzayda geçirilen altı ayın ardından, uzay astronotlarında görülen osteoporoz belirtileri, Dünya’daki ileri yaşlı kadınlarda görülen osteoporoz belirtileriyle karşılaştırılabilir. Mikrogravitede yük taşıyan kemikler özellikle etkilenir ve altı aylık bir görev sonrasında kemik kütlesinde %20’ye varan azalmalar rapor edilmiştir. Uzun süreli uzay uçuşlarından dönen astronotlar kırık riski altındadır; bu nedenle özel ilgi ve bakım gerektirirler.”

Yüksek etkili aktivite, diğer aktivite kategorilerine kıyasla toplam kalça protezi olasılığında %36–48 daha düşük oranlarla ilişkili olsa da; yüksek etkili aktivite, diğer aktivite kategorilerine kıyasla toplam diz protezi olasılığında anlamlı ölçüde daha yüksek ya da daha düşük bir etkiyle ilişkili değildi. Ancak bu, yüksek etkili aktivitenin kalçayı koruduğunu kesin olarak kanıtlamaz; diz üzerinde ise bir etkisi olmadığı anlamına gelir. Kalça ve diz tahminleri ayrı ayrı analiz edildi. Bir kohortta “istatistiksel olarak anlamlı” çıkan, diğerinde çıkmaması; eklemler arasında gerçek bir fark olduğunu ortaya koymaz. Düşük yoğunluk grubuna kıyasla yüksek etkili grup şunlardı:

• Daha genç: 64,0’a karşı 67,9 yaş
• Daha az ağrılı: 42,8'e karşı 51,1/100
• HOOS-12’de daha iyi fonksiyon/daha az semptom: 58,1’e karşı 47,9
• Sandalye-ayağa kalkma testinde daha iyi: 14,0’a karşı 11,4 tekrar
• Kendi değerlendirdiği sağlıkta daha iyi: 80’e karşı 64/100

Yüksek etkili aktivite yapabilen kişiler genellikle daha genç, daha sağlıklı ve daha az semptomluydu; bu nedenle osteoartrit şiddetindeki seçime bağlı ve ölçülmemiş farklılıklar, kalça bulgusunu kısmen açıklıyor olabilir. Örneğin yazarlar, artık (residüel) kafa karıştırıcı etkilerin (confounding) hâlâ mümkün olabileceğini açıkça kabul ediyor ve ölçülmemiş bir karıştırıcıya örnek olarak da radyografik osteoartrit şiddetini veriyor.

Bu çalışma, klinisyenlerin yüksek etkili aktiviteyi reçete etmesi gerektiğini mi gösteriyor? Doğrudan değil. Yüksek etkili aktiviteye zaten katılan kişilerin, 12 aylık sonuçlarının daha kötü olmadığını gösteriyor. Önemli olan şu ki; osteoartriti olan ve daha önce hareketsiz olan bir kişi için koşma, zıplama veya başka bir etki yaratan aktivitenin güvenli olup olmadığını ya da fayda sağlayıp sağlamadığını test etmiyordu. Bu nedenle en net klinik çıkarım şudur: Yüksek etkili aktivite, zaten tolere edebilen birinde otomatik olarak yasaklanmamalı.

Ters nedensellik bulguları açıklıyor olabilir mi? Evet. Daha hafif semptomları olan, hastalığı daha ileri aşamada olmayan veya yakın zamanda ameliyat olasılığı daha düşük olan katılımcılar, yüksek etkili aktiviteye devam etmekte daha iyi durumda olmuş olabilir. Bu nedenle altta yatan durum, hem aktivite düzeylerini hem de artroplastiye daha düşük olasılık göstermelerini açıklıyor olabilir. Örneğin ters nedensellik mümkün: daha ileri semptomları olan veya planlanan bir kalça protezi beklenen kişiler, yüksek etkili aktiviteyi zaten azaltmış ya da bırakmış olabilir. İlk üç ay içindeki protezleri hariç tutmak bu açıklamayı sınırlar, ancak tamamen ortadan kaldırmaz.

UCLA skoru, en yüksek kategorilerinde birbirinden oldukça farklı birkaç aktiviteyi bir araya getiriyor. Koşu (jogging), tenis, kayak, ağır işçilik ve sırt çantasıyla uzun yürüyüş; eklemlere aynı yükleri, hareket paternlerini, frekansları veya toparlanma taleplerini uygulamaz. Çalışma ayrıca şunları da nicel olarak değerlendirmedi:

• Sıklık veya haftalık hacim.
• Koşu mesafesi ya da hızı.
• Maruz kalma (atlatma).
• Harici yük.
• Belirti yanıtı.
• Önceki katılımlardaki yılların.

Bu nedenle, etki/impact aktivitesinin güvenli bir “dozunu” tespit edemez. Fiziksel aktivite ayrıca 3 ve 12 ayda da ölçüldü; ancak ne yazık ki bu ölçümler analize dâhil edilmedi. Yazarlar sadece başlangıçtaki (baseline) aktiviteyi kullandı; böylece maruziyet, önerilen aracılar/mediatorlar ve sonuçtan önce ölçülmüş oldu. Tabii ki aktiviteye katılım zamanla değişebilir; örneğin, kışın havanın daha soğuk olduğu döneme kıyasla yazın daha fazla kişinin tenis oynaması ya da koşuya/jogging’e çıkması gibi düşünebilirsiniz. 

Eklem replasmanı, kötüleşen osteoartriti mi yansıtıyor? Sadece kısmen. Ameliyat kararı, eklem yapısından daha fazlasına bağlıdır. Ağrı, fonksiyon kaybı, beklentiler, erişim imkânı, cerrahi konsültasyon ve prosedürü uygulamaya istek duymanız gibi etkenlerin hepsi önemlidir. Daha düşük eklem replasmanı olasılığı, kıkırdağın ya da radyografik osteoartritin düzeldiğini kanıtlamaz; çünkü bu çalışma içinde ölçülmemiştir.

İnekçe konuş benimle.

Fiziksel aktiviteyle, önerilen aracıl oyuncularla (mediatorlar) ve eklem replasmanıyla ilişkili olabilecek çeşitli başlangıç özelliklerine göre analizler uyarlanmıştır:

• Yaş ve cinsiyet
• Ağrı şiddeti ve süresi
• HOOS-12 veya KOOS-12 skorları
• Sandalye ayağa kalkma performansı
• Eklem hasarı korkusu
• EQ-5D görsel analog ölçeğinde öznel sağlık durumu
• Opioid kullanımı

Araştırmacılar, nedensel karıştırıcı seçimi çerçevesi kullanarak bu değişkenleri seçti. Ancak radyografik osteoartrit şiddeti, beden kitle indeksi ve sosyoekonomik faktörler dâhil edilmedi.

Önemli olan şunu hatırlamanız: Bu, bir aktivite denemesi değil; gözlemsel bir ilişki (assosiyasyon) çalışmasıdır. Katılımcılar yüksek ya da düşük etkili aktivitelere rastgele atanmadı. Zaten yüksek etkili aktivite yapabilen kişiler, daha az aktif olan katılımcılardan büyük olasılıkla farklıydı. Başlangıçta yüksek etkili gruplar daha gençti; daha az ağrı bildirdiler, sandalye kalkma testinde daha iyi performans gösterdiler ve kendi bildirimlerine göre sağlıkları daha iyiydi. İstatistiksel düzeltme (ayarlama) bu farklılıkları azalttı; ancak tamamen ortadan kalktığını garanti edemez.

Ayrıca, odds (olasılıklar) risk ile aynı şey değildir. Çalışma odds oranlarını (odds ratio) raporlamış. 0,52’lik bir OR, mutlaka 48% daha düşük mutlak risk anlamına gelmeden “%48 daha düşük odds” olarak tanımlandı. Ayrıca ayarlanmamış gözlenen oranlara da dikkat etmek gerekir; çünkü birçok katılımcı için sonuç bilgisi eksikti. Katılımcıların yaklaşık %33–58’i, kohort, karşılaştırma ve mediator’a bağlı olarak tam prediktör bilgisine sahipti. Araştırmacılar, eksik prediktör verisi olan herkesi sadece dışlamak yerine 30 adet imputasyonlu veri seti ile çoklu imputasyon kullandı; bu tercih edilen yaklaşımdır.

Ancak eklem replasmanı (joint-replacement) sonuç verileri, iki kohortun da yaklaşık %37’sinde eksikti. Çoklu atama (multiple imputation), yalnızca verilerin neden eksik kaldığına dair varsayımları makul olduğunda yanlılığı azaltabilir. Ameliyat olan kişilerin veya daha kötü semptomları olan kişilerin takip ölçümlerini tamamlama olasılığı sistematik olarak daha düşükse, tahminler yine de yanlı olabilir.

Yazarlar 18 arabuluculuk (mediation) analizi gerçekleştirdi: iki eklem, üç arabulucu ve üç aktivite karşılaştırması. Birbirleriyle ilişkili çok sayıda hipotezi test etmek, yalnızca istatistiksel olarak anlamlı görünen bir sonucun tesadüfen ortaya çıkma olasılığını artırır. Çoklu testler için herhangi bir düzeltme rapor edilmedi.

Eve götüren mesajlar

Yüksek etkili aktivite, hem kalça hem de diz protezi yaptırma ihtimalinin daha yüksek olmasına yol açmadı. Yüksek etkili aktivite yapanlarda kalça protezi için ihtimal daha düşük görünse de, diz protezi için net bir ilişki bulunmadı. Bulgular, olası zarar açısından iç açıcı; ancak yüksek etkili aktivitenin kalça protezini önlediğini ya da etkisinin gerçekten kalça ile diz arasında farklılaştığını göstermez.

Yüksek etkili aktivite yapanlar, sandalye-ayağa kalkma testinde daha fazla tekrar tamamladı ve sandalye-ayağa kalkma performansının daha iyi olması diz protezi olasılığının daha düşük olmasıyla ilişkiliydi. Bu yol, yaklaşık olarak cerrahi olasılığında %8 daha düşük değerle karşılık geldi (Rpnie 0.92). Ancak yüksek etkili aktivite, diz protezine genel olasılıkla daha düşük bir ilişki göstermedi. Bu nedenle, bu küçük dolaylı ilişki; yüksek etkili aktivitenin fiziksel fonksiyonu iyileştirerek cerrahiyi önlediğine dair bir kanıt olarak değil, araştırma amaçlı bir istatistiksel bulgu olarak değerlendirilmelidir.

Kalça veya diz osteoartriti olan ve aksiyon (impact) aktivitesine devam etmek ya da yeniden başlamak isteyen bir kişi için, makul bir klinik yaklaşım şunları içermelidir:

• Önceki faaliyet deneyimlerini ve mevcut hedeflerini belirlemek.
• Ağrı davranışını, şişliği ve semptomların toparlanmasını değerlendirmek.
• Alt ekstremite kas gücünü ve fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek.
• Mevcut toleranslarının altından başlayıp, kademeli olarak ilerleyin.
• Takip eden 24–48 saat boyunca yanıtı izleyin.
• Belirtiler sürekli olarak kötüleştiğinde hacmi, sıklığı veya iyileşme süresini ayarlamak.

Daha fazla bilgi edinin

Kalça protezi ameliyatı sonrası koşuya dönüş?

Referans

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Yüksek etkili fiziksel aktiviteye katılım ve 12 aylık eklem replasmanı riski: diz veya kalça osteoartriti olan 17.661 hastada uzunlamasına aracılık (mediasyon) analizi. Br J Sports Med. 2026 Tem 9:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Yazım öncesi (early online) yayımlama. PMID: 42414085.