Osteoartrit için Konservatif Yönetim: Tam Potansiyelin Kilidini Açın

Giriş

Eğitim ve egzersiz tedavisinin faydaları bilinmesine ve klinik uygulama kılavuzlarında desteklenmesine rağmen, diz veya kalça osteoartriti olan birçok kişi önerilen konservatif tedavi seçeneklerini denemeden ameliyata geçmektedir. Eklem replasmanı ameliyatı ancak eğitim, egzersiz ve kilo yönetimi gibi birinci basamak tedavilerin yetersiz kalması durumunda önerilmektedir. Denemeler Svege ve ark. (2015) ve Skou ve arkadaşları (2015) ve (2018) kılavuzlarca tavsiye edilen ve uygun dozda egzersiz programlarına katılmanın eklem replasmanı ameliyatını geciktirebileceğini veya önleyebileceğini belirtmişlerdir. Şimdiye kadar, çalışmalar yalnızca hangi hasta faktörlerinin ve başlangıç özelliklerinin eklem replasman cerrahisine ilerlemeyle ilişkili olduğunu değerlendirmiştir. İncelenmekte olan bu çalışma, egzersiz tedavisinden sonra hasta tarafından bildirilen sonuçlarda veya fonksiyonel sonuçlarda meydana gelen değişikliklerin eklem replasman cerrahisine gidişi nasıl etkileyebileceğini değerlendirerek öncülük etmektedir. Güncel soru şudur: Osteoartrit için konservatif tedavi eklem replasman cerrahisinden kaçınmaya yardımcı olabilir mi?

Yöntemler

Bu kohort çalışmasında, osteoartrit için konservatif tedavinin yeterliliğini ve eklem replasman cerrahisi riskini incelemek amacıyla Danimarka'da Osteoartrit ile İyi Yaşam (GLA:D) Kayıt Defteri'nden elde edilen veriler kullanılmıştır. Elde edilen veriler, teşhisler hakkında bilgi içeren Ulusal Hasta Kayıtları ve reçete edilen ilaçlar hakkında bilgi içeren Ulusal Reçete Kayıtları gibi diğer ulusal sağlık kayıtları ile ilişkilendirilmiştir.

Bu çalışma bir kohort çalışması olduğundan, randomize kontrollü bir çalışmada olduğu gibi herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. Bir kohort çalışması, bir grup insanı zaman içinde takip etmeyi amaçlar. Bu durumda, yazarlar GLA:D Kayıt Defterindeki hasta verilerini kullanmışlardır. GLA:D Registry, osteoartrit için yaygın olarak uygulanan bir konservatif yönetim programıdır. Diz veya kalça osteoartriti için özel olarak tasarlanmış ve her bireye uyarlanmış 2 eğitim seansı ve 12 gözetimli veya evde egzersiz seansı sunan minimal bir müdahale olarak tasarlanmıştır. Danimarka'da insanlar bu programa kendi başlarına başvurabilir veya pratisyen hekimleri ya da uzmanları tarafından yönlendirilebilirler. Tedavi eden fizyoterapistler bu GLA:D protokolünü uygulamak üzere eğitilmiştir.

GLA:D programına katılacak kişiler için dahil edilme kriteri klinik osteoartrit tanısıdır. Klinik tanı aşağıdaki kriterlere dayanmaktadır:

45 yaş ve üzeri
Harekete bağlı eklem ağrısı
Sabah tutukluğu yok veya 30 dakikadan kısa süren sabah tutukluğu yok

Osteoartrit için konservatif tedavi sunan GLA:D programına dahil edildikten sonra katılımcılar incelenmiş ve klinik özellikleri toplanmıştır. Bunlar arasında

Vücut kitle indeksi
Son bir ay içindeki ortalama ağrı şiddeti görsel analog ölçek kullanılarak toplanmıştır
Eklemle ilgili yaşam kalitesi Kalça sakatlığı ve Osteoartrit Sonuç Skoru (HOOS) ve Diz sakatlığı ve Osteoartrit Sonuç Skoru (KOOS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Puanlar 0 ile 100 arasında değişmekte olup daha yüksek puanlar eklemle ilgili daha iyi yaşam kalitesini temsil etmektedir.
Öz yeterlilik Artrit Öz Yeterlilik Ölçeği (ASÖ) kullanılarak değerlendirilmiş ve ASÖ ile diğer semptomlar da değerlendirilmiştir. Burada puanlar "çok belirsiz" anlamına gelen 0 ile "çok kesin" anlamına gelen 100 arasında değişmektedir.
"Eklemlerinizin fiziksel aktivite ve egzersizden zarar göreceğinden korkuyor musunuz?" sorusu hareket korkusunu sorgulamak için sorulmuştur.
Fonksiyonel muayenenin bir parçası olarak katılımcılar 30 saniye süreli sandalyede durma testini ve 40 metrelik hızlı tempolu yürüme testini tamamlamıştır.

GLA:D çalışmasına dahil edilen katılımcılar zaman içinde takip edilmiştir. Birincil sonuç, programdan sonraki iki yıl içinde primer kalça veya diz replasmanı oranıydı. Primer kalça ve diz replasmanlarının oranı Kaplan-Meier sağkalım eğrisi kullanılarak görselleştirilmiştir.

Öngörücü değişkenler arasında 3 aylık program boyunca ağrı yoğunluğundaki değişiklikler, KOOS ve HOOS anketlerinden elde edilen yaşam kalitesi, ASES anketinden elde edilen öz yeterlilik, fonksiyonel test sonuçları ve başlangıçtan üç aya kadar hareket korkusu yer almıştır. Kalça ve diz ağrısı şiddeti ölçekleri, sonuçların daha tutarlı bir şekilde yorumlanmasını sağlamak için tersine çevrilmiştir. Kalça ve diz ağrısı yoğunluğu için, pozitif bir değişim iyileşmiş bir sonuca işaret etmektedir.

Sonuçlar, 0-100 ölçeğindeki bir öngörücü değişkendeki her 10 birimlik değişiklik için tehlike oranları kullanılarak yorumlanmıştır.

Sonuçlar

Çalışmaya geniş bir veri seti dahil edilmiştir. 2304 hasta kalça kohortuna ve 7035 hasta diz kohortuna dahil edilmiştir. Başlangıçta, orta düzeyde ağrı ve yaşam kalitesinde bozulma ve orta düzeyde öz yeterlilik bildirmişlerdir. Kohortlar benzer başlangıç özelliklerine sahipti.

Osteoartrit için 12 seans konservatif tedavi ve 2 eğitim seansından sonra, denekler iki yıl boyunca takip edilmiştir. İki yıllık çalışma süresi boyunca diz kohortunun %10'u ve kalça kohortunun %30'u primer eklem replasmanına ilerlemiştir. Eklem replasmanı ameliyatına ilerleyenler, GLA:D egzersiz programını bitirdikten ortalama bir yıl sonra bu ameliyatı olmuştur.

Kalça protezi ameliyatına ilerleme özellikleri

Kalça protezi ameliyatına gidenler 2 yaş daha büyüktü, başlangıçta ve osteoartrit için konservatif yönetim programına katıldıktan sonra daha yüksek ağrı ve eklemle ilgili yaşam kalitesine ve daha düşük öz yeterliliğe sahipti. Çalışma, kalça protezi ameliyatına ilerlemeyen hastalara kıyasla ağrı ve kalçayla ilgili yaşam kalitesinde daha küçük iyileşmeler olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca, bu kişilerin öz yeterlilik puanları kötüleşirken, ameliyata ilerlemeyen kişilerin öz yeterlilikleri iyileşmiştir. Denetimli seanslara katılım, kalça eklemi replasmanına ilerleyenler ile ameliyata ilerlemeyenler için benzerdi.

Diz protezi ameliyatına ilerleme

Diz eklemi replasman cerrahisine ilerleyen katılımcılarda da benzer özellikler bulunmuştur. Ayrıca ortalama 2 yaş daha büyüklerdi. Başlangıçtaki ağrı skorları, öz yeterlilikleri ve yaşam kaliteleri, eklem replasmanına gitmeyenlere kıyasla anlamlı derecede daha kötüydü ve bu fark takipte de korundu. Kalça kohortunda olduğu gibi, diz eklemi replasmanına ilerleyen katılımcıların ağrı ve dizle ilgili yaşam kalitesinde daha az iyileşme ve öz yeterlilik skorlarında iyileşme yerine kötüleşme görülmüştür.

Kalça protezine ilerleme ile ilişkili faktörler

Analizler karıştırıcı değişkenlere göre ayarlanmış ve yalnızca eklemle ilgili yaşam kalitesi ve öz yeterlilikteki iyileşmeler kalça protezi tehlikesiyle ilişkilendirilmiştir.

HOOS yaşam kalitesi anketinde 10 puanlık bir iyileşme, osteoartrit için konservatif yönetim programından 2 yıl sonra kalça protezi ameliyatına ilerleme riskinde %26'lık bir azalma ile ilişkilendirilmiştir.
ASES öz yeterliliğinde 10 puanlık bir iyileşme, kalça protezi tehlikesinde %10'luk bir azalma ile ilişkilendirilmiştir.

Diz replasmanına ilerleme ile ilişkili faktörler

Diz ağrısı yoğunluğunda 10 puanlık bir iyileşme, osteoartrit için konservatif yönetim programının sona ermesinden sonraki ilk 200 gün içinde %19'luk bir azalmaya ve kalan takip süresi boyunca %10'luk bir azalmaya yol açmıştır.
Konservatif programın sona ermesinden sonraki ilk 200 gün boyunca 40 metre yürüme hızı ve sandalyeye çıkma sayısındaki fonksiyonel iyileşmeler diz replasmanı tehlikesindeki azalmalarla ilişkilendirilmiştir.

Klinik olarak anlamlı iyileşmeler elde edildiğinde kalça protezine ilerleme

HOOS yaşam kalitesinde klinik olarak anlamlı 15 puanlık bir iyileşme, kalça protezi ameliyatı riskinin %36 azalmasıyla ilişkilidir.
Ağrı yoğunluğunda klinik olarak anlamlı bir azalma, total kalça protezine ilerleme ile istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde ilişkili değildi.
Öz yeterlilikte klinik olarak anlamlı 10 puanlık iyileşme, total kalça protezi riskinde %10 azalma ile ilişkilidir

Klinik olarak anlamlı iyileşmeler elde edildiğinde diz replasmanına ilerleme

Ağrı yoğunluğunda klinik olarak anlamlı 15 puanlık bir iyileşme, ilk 200 gün içinde total diz replasmanına ilerleme riskinin %27 ve 200 günden sonraki dönemde total diz replasmanına ilerleme riskinin %14 azalmasıyla ilişkilidir.
KOOS yaşam kalitesi ölçeğinde klinik olarak anlamlı 15 puanlık iyileşmeler, ilk 200 gün içinde total diz replasmanına ilerleme tehlike oranında %41 azalma ve takip eden dönemde %30 azalma ile ilişkilidir.
Öz yeterlilikte klinik olarak anlamlı 10 puanlık bir iyileşme, diz replasmanı tehlikesinde %11'lik bir azalma ile ilişkilidir
Sandalyede durma testinde klinik olarak anlamlı 2,1 tekrarlık bir artış sağlandığında, diz protezi riski ilk 200 günde %10 azalmaktadır. Yan not, 2.1 tekrar yapamayacağımız açık olduğundan en az 3 tekrar yapılmalıdır.

Sorular ve düşünceler

Bu gibi çalışmalar genellikle bekleme listesindeki hastalarda yürütülür. Bu durumda ortaya çıkan sorun, bu kişilerin egzersiz terapisi hakkında genellikle hiç beklentilerinin olmaması ya da kötü beklentilere sahip olmaları ve bu nedenle daha az motive olmalarıdır. En başından itibaren, şikayetlerini gidermek için tek çözümün ameliyat olacağını varsayıyorlar. Aksine, bu çalışmada her iki kohortun sadece yüzde 2'si kalça veya diz protezi ameliyatı için bekleme listesine alınmıştır.

Ayrıca, bu çalışmanın bir diğer güçlü noktası da egzersiz seanslarına katılımın yüksek olmasıdır; kalça ve diz kohortlarındaki kişilerin %80'inden fazlası 12 egzersiz seansının en az 10'una katılmıştır.

Analiz, osteoartrit için konservatif yönetim programından sonra kişilerin sırasıyla %10 ve %30'unun diz ve kalça protezi ameliyatına ilerlediğini ortaya koymuştur, katılımdan bağımsız olarak egzersiz programına.

10 ve %30'unun sonuçları kötüleştiğinde, bu aynı zamanda katılımcıların %90 ve %70'inin eklem replasmanı ameliyatına ilerlemediği ve dolayısıyla iyi sonuçlara sahip olduğu anlamına gelir. Analiz, hastalardaki ilerlemenin egzersiz programına bağlılıktan bağımsız olduğunu ortaya koyduğundan, bazı kişilerin egzersiz tedavisine katılmaktan fayda sağlarken (yanıt verenler olarak adlandırılır) diğerlerinin fayda sağlamaması (yanıt vermeyenler) muhtemel görünmektedir. Bu çalışmada sunulan özellikler, kimlerin fizyoterapi programınızı takip etmekten fayda sağlayabileceğini ve kimleri hemen bir cerrahi görüş için sevk etmek isteyebileceğinizi belirlemenize yardımcı olabilir. Dolayısıyla, bu çalışmadan elde edilen veriler, bakım süreçlerinizi katmanlara ayırmanıza ve bunu başvuran bireye göre uyarlamanıza yardımcı olmak için kullanılabilir.

İnekçe konuş benimle.

Mevcut çalışma, GLA:D çalışmasıyla sunulan osteoartrit için konservatif yönetim egzersiz programını destekleyen kanıtlar sunmaktadır. Bu çalışma randomize bir çalışma olmadığı için bir tedavinin etkinliğini karşılaştırmamıştır. Bunun yerine, aynı özelliklere (klinik kalça veya diz osteoartriti tanısı) sahip kişilerden oluşan bir kohortu zaman içinde takip ederek ve bir egzersiz programına katıldıktan 2 yıl sonra eklem replasman cerrahisi almaya doğru ilerlemelerini değerlendirerek, yazarlar osteoartritin doğal ilerlemesini inceleyebilmiş ve yanıt veren ve vermeyenlerin özelliklerini inceleyebilmiştir.

Tıbbi görüntüleme ile doğrulanmış bir tanıdan ziyade klinik bir tanı gerekliliği, çalışmanın bir sınırlaması olarak kabul edilebilir. Bununla birlikte, Osteoartrit: NICE kriterlerinin bakım ve yönetim kılavuzları, klinik bir tanının güvenle konulabileceğini ve herhangi bir kırmızı bayrak veya atipik sunum ortaya çıkmaması durumunda rutin tıbbi görüntüleme gerektirmediğini göstermektedir. "OA teşhisi için klinik teşhisin yeterli olduğunu ve ilave görüntüleme prosedürlerinin önemli bir fayda sağlamadan maliyetleri artıracağını" belirtmektedirler. Ayrıca, hem Skou ve ark. (2020) ve Young ve ark. (2020), NICE kriterlerinin EULAR ve ACR kriterlerinden daha iyi performans gösterdiğini bildirmiş ve osteoartrit tanısı koymak için NICE kriterlerinin yaygın olarak önerildiğini ve kabul edildiğini eklemiştir.

Eve götürülecek mesajlar

Diz veya kalça osteoartriti olan pek çok kişi, önerilen konservatif tedavi alternatiflerini tamamlamadan önce ameliyat olmaktadır. Eklem replasmanı ameliyatı yalnızca birinci basamak tedavinin etkili olmadığı durumlarda tavsiye edilir. Araştırmalar, kılavuzların önerdiği ve yeterli dozda egzersiz programlarına katılmanın eklem replasmanı ameliyatını geciktirebileceğini veya önleyebileceğini ortaya koymuştur ve bu çalışma da bunu doğrulamaktadır. Mevcut çalışmada yapıldığı gibi protokolü kullanarak, hastanızı kalça veya dizinin değiştirilmesini (erken) geciktirebileceği veya önleyebileceği bir seviyeye kadar iyileştirebilirsiniz.