Giriş

Aşil tendinopatisi tanısı geleneksel olarak doğrulanmış fizik muayene ve klinik testlerin yanı sıra görüntüleme ve histoloji de dahil olmak üzere patoanatomik bulgulara dayanmaktadır. Bununla birlikte, yapısal tendon anormallikleri her zaman ağrı ile korelasyon göstermez, bu da tamamen dokuya dayalı bir tanı yaklaşımının geçerliliği hakkında soru işaretleri doğurur. Bu modelin klinisyenler ve araştırmacılar arasında devam eden önemine rağmen, özellikle tendinopatiyi diğer durumlardan ayırt etmek ve tıbbi müdahale gerektiren vakaları belirlemek için arka ayak bileği ağrısı için değerlendirme kriterlerini standartlaştırma ihtiyacı devam etmektedir.

Bu Delphi konsensüs çalışması, Aşil tendinopatisi tanısının üç kritik yönü üzerinde uzman mutabakatı oluşturmayı amaçlamıştır:

• Temel tanı kriterleri - Temel klinik özelliklerin tanımlanması,
• Ayırıcı tanılar - Posterior ayak bileği ağrısının diğer nedenlerinden tendinopatiyi ayırt etme,
• 'Kırmızı bayraklar' - Daha fazla tıbbi değerlendirme gerektiren işaretlerin belirlenmesi.

Yöntemler

Öncelikle Delphi uzlaşı çalışmasının ne olduğunu tanımlayalım. Delphi çalışması, kesin kanıtların bulunmadığı durumlarda uzman görüşlerini toplamak ve bir konu üzerinde fikir birliğine varmak için kullanılan yapılandırılmış bir yöntemdir. Özellikle sağlık hizmetlerinde kılavuzlar, tedavi protokolleri geliştirmek veya en iyi uygulamaları tanımlamak için kullanışlıdır.

Araştırmacılar, Aşil tendinopatisinde tanısal alanlara, ayırıcı tanılara ve tıbbi müdahale gerektiren durumlara odaklanan dört tur tartışmayı içeren çevrimiçi bir Delphi anketi yürütmüştür. Aşil tendinopatisi konusunda klinik veya araştırma uzmanlığına sahip sağlık profesyonelleri birden fazla kanal aracılığıyla işe alınmıştır: Uluslararası Olimpiyat Komiteleri, Expertscape'in veri tabanı ve kartopu örneklemesi. Katılımcı sayısının 50-60 arasında olması hedeflenirken, cinsiyet, mesleki disiplinler ve coğrafi bölgeler arasında temsil çeşitliliğine öncelik verildi. Bu çalışma klinik uzmanlık gerektiren tanı kriterlerine odaklandığından, hasta katılımı olmaksızın yalnızca sağlık çalışanları ve araştırmacıları işe almıştır.

Aşama 1: Tanı alanlarının ve kriterlerinin, ayırıcı tanı durumlarının ve daha fazla tıbbi müdahale gerektiren durumların belirlenmesi

Tanı alanları geniş kategoriler (örn. ağrı öyküsü veya klinik testler) iken, tanı kriterleri bu alanlardaki spesifik detaylardır (örn. kademeli ağrı başlangıcı veya orta tendon hassasiyeti).

Araştırmacılar, yayınlanmış Aşil incelemelerinden tanı kategorilerini (örn. ağrı paternleri) ve spesifik muayene kriterlerini (örn. hassas noktalar) belirlerken, kılavuzlardan ayırıcı tanıları ve kırmızı bayrakları derledi. Uzmanlar ilk turlar sırasında ek maddeler önerebilirler.

2. Aşama: anket sorularının oluşturulması

Katılımcılar her bir tanısal etki alanı unsurunun midportion, insersiyonel veya her iki tendon alt tipi için önemini derecelendirmiştir. Katılımcılara tanı alanları sunulmuş ve beş yanıt seçeneğini kullanarak Aşil tendinopatisinin önemini değerlendirmeleri istenmiştir: midportion tendinopatisi, insersiyonel tendinopati, her ikisi, hiçbiri veya emin değilim (Delphi metodolojisi uyarınca son turda "emin değilim" seçeneği kaldırılmıştır). Beş anket turu boyunca, yapılandırılmış oylama ve açık uçlu geri bildirim yoluyla kriterler aşamalı olarak rafine edilmiş ve görüntüleme kullanımı özellikle tartışılmıştır (örneğin, "Normal görüntüleme tendinopatiyi ekarte eder mi?").

Ayırıcı tanı ve daha fazla tıbbi müdahale gerektiren durumlara ilişkin sorular

Katılımcılar, önerilen her bir koşulun şu şekilde hizmet edip etmeyeceğini değerlendirmiştir: (1) Aşil tendinopatisi için ayırıcı tanı veya (2) tıbbi sevk göstergesi. Yapılandırılmış yanıtlar ("evet/hayır/emin değilim") kullanarak orta kısım, insersiyonel veya her iki tendon alt tipi ile ilgiyi belirtmişler ve son turda "emin değilim" ifadesi çıkarılmıştır. Daha sonraki turlarda (3-5), uzmanlar (a) bu durumların dikkate alınmasını gerektiren klinik senaryolar ve (b) bu durumları tanımlamak için spesifik tanı yöntemleri (öykü, muayeneler, görüntüleme) hakkında açık metin ayrıntıları sağlamıştır.

3. Aşama: beş anket turu

70 mutabakata varılan unsurlar erkenden kilitlenirken, kalan unsurlar daha fazla tartışmaya tabi tutulmuştur. Son turlar, çözülmemiş kalan konuları ele aldı ve pratik uygulamaya odaklandı - öykü, muayeneler veya görüntüleme yoluyla karmaşık faktörlerin tam olarak ne zaman ve nasıl belirleneceği.

Veri analizi

Katılımcı özellikleri ve yanıtları IBM SPSS Statistics (v29) ile frekanslar ve yüzdeler kullanılarak betimsel olarak analiz edilmiştir. Açık metin yanıtlarından elde edilen nitel veriler için araştırmacılar tümevarımsal içerik analizi yapmıştır. Ayırıcı tanı ve tıbbi sevk önerileri ayrıca önceden tanımlanmış dört kategoride tümdengelimli kodlama yoluyla analiz edilmiştir: öykü, fizik muayene, görüntüleme ve diğer.

Kodlama süreci üç aşamadan oluşmuştur:

1. Hazırlık: Yanıtları Excel'de derleme
2. Organizasyon: Çapraz doğrulama ile iki araştırmacı (PM/VK/JB) tarafından bağımsız kodlama
3. Raporlama: Kategorize edilmiş sonuçların temsili alıntılarla sunulması

Sonuçlar

Katılımcılar

Davet edilen 59 uzmandan 52'si (%88) en az bir oylama turuna katılmış, 1., 4. ve 5. turlara tam katılım göstermiştir. Kohortta eşit cinsiyet temsili vardı, öncelikle fizyoterapistler (%48), spor hekimliği uzmanları (%17) ve ortopedik cerrahlar (%13) Aşil tendinopati yönetiminde ortalama 21 yıllık deneyime sahipti. İkinci (n=51) ve üçüncü (n=48) turlardaki küçük kayıplar program çakışmalarından kaynaklanmıştır.

Tanı alanları ve kriterleri

Yedi tanısal alan Aşil tendinopatisi tanısı için gerekli olduğu konusunda fikir birliğine varmıştır (>%70 uyum): ağrının yeri, aktivite sırasında ağrı, ağrıyı tetikleyen klinik testler ve palpasyonda hassasiyet. Buna karşılık, kendi kendine bildirilen fonksiyon, sabah ağrısı veya tutukluğu ve ağrı başlangıç şekilleri gerekli olmayan kriterler olarak hariç tutulmuştur. Ek olarak, dört alan (sertliğin yeri, ağrı davranışı, istirahatte veya hareketsizlikten sonra ağrı ve özel testler) tanısal kullanım için açıkça tavsiye edilmemiştir.

Aşil tendinopatisi tanısı için görüntüleme kullanımı

Görüntüleme, Aşil tendinopatisi tanısına dahil edilmesi için >%70 fikir birliği sağlasa da, gerekli görülmemiştir. Normal görüntülemenin tendinopatiyi güvenilir bir şekilde dışlayıp dışlamadığına ilişkin önemli anlaşmazlıklar ortaya çıkmıştır. Savunucular, normal görüntülemeye sahip semptomatik vakaların "istisnai olarak nadir" olduğunu ve güçlü klinik-görüntüleme korelasyonuna işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir. Muhalifler, yanlış negatif sonuçların aşağıdakilerden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir: (1) modalite duyarlılığı sınırlamaları, (2) erken hastalık evreleri veya (3) "normal" tendon görüntülemenin tutarsız tanımları.

Ayırıcı tanı

Patoanatomik lokalizasyona göre kategorize edilen on beş ayırıcı tanı >%70 uzman konsensüsü sağlamıştır. Ayırıcı tanılar Tablo 4'te sunulmuştur.

Daha fazla tıbbi müdahale gerektiren durumlar

Uzmanlar, tüm Aşil tendinopatisi vakalarının değerlendirilmesi sırasında aşağıdaki altı durumun ekarte edilmesi gerektiği konusunda hemfikirdir (≥%70 fikir birliği). İleri tıbbi araştırma gerektiren tanılar Tablo 5'te sunulmuştur.

Daha fazla tıbbi müdahale gerektiren durumları taramak için uzmanlar en sık tıbbi geçmiş (aile, ilaçlar, obezite) ve kan testlerini kullanmıştır. Görüntüleme, şüpheli Aşil rüptürleri için ayrılmıştır (US/MRI).

Ayırıcı durumların ve daha fazla tıbbi inceleme gerektiren durumların ne zaman dikkate alınması gerektiği.

Uzmanlar, belirsiz vakalar veya zayıf tedavi yanıtı ile karşılaşıldığında ayırıcı tanıların genişletilmesini, ayrıntılı öykü alma (ilaçlar, aile öyküsü) ve riske özgü değerlendirmelerin (örneğin, menopoz sonrası kadınlarda yetersizlik kırıkları, çocuklarda Sever hastalığı) vurgulanmasını tavsiye etmiştir. Tablo 6, tıbbi müdahale gerektiren ayırıcı tanılar için ek değerlendirme kriterleri sunmaktadır.

Sorular ve düşünceler

Bu Delphi konsensüsü lomber radikülopatiyi Aşil tendinopatisi için resmi bir ayırıcı tanı olarak belirlememiş olsa da (Tablo 4), klinisyenler Aşil bölgesi semptomlarına potansiyel katkısı konusunda uyanık kalmalıdır. Ortaya çıkan kanıtlar, lomber omurga disfonksiyonunun sıklıkla ağrıyı alt ekstremiteye yönlendirdiğini göstermektedir. Farklı tedavi yolları ve lokal tendinopatiye kıyasla lomber ilişkili ağrının tipik olarak daha hızlı ilerlemesi göz önüne alındığında, dirençli vakalar için spinal değerlendirme, nörodinamik test ve tekrarlayan hareket testi dahil olmak üzere nörolojik taramanın dahil edilmesi klinik olarak garanti edilebilir.

Bu çalışma öncelikle, doğası gereği nosiseptif ağrı mekanizmalarını vurgulayan patoanatomik tanı kriterlerine odaklanmıştır. Ancak, özellikle kronik tendinopati vakaları için merkezi sinir sistemi katkılarının tartışılmaması önemli bir eksikliktir. Merkezi duyarlılaşma -nöral sinyalizasyonun uyumsuz bir şekilde artması- bazı hastalarda doku iyileşmesinden sonra bile devam eden ağrının altında yatıyor olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Katılımcı özellikleri ve anket yanıtları dahil olmak üzere nicel veriler IBM SPSS Statistics (v29) kullanılarak betimsel olarak analiz edilmiş ve sonuçlar frekans ve yüzde olarak raporlanmıştır. Açık metin yanıtlarından elde edilen nitel veriler için araştırmacılar birbirini tamamlayan iki analitik yaklaşım kullanmıştır.

Yapılandırılmamış metin yanıtlarını sentezlemek için tümevarımsal içerik analizi kullanılmıştır. Bu keşfedici yöntem, doğal olarak ortaya çıkan temaları belirlemek için katılımcı yorumlarının sistematik olarak gözden geçirilmesini ve daha sonra bunların alt kategoriler ve daha geniş kategoriler halinde gruplandırılmasını içermektedir. Tümevarımcı yaklaşım, temaların önceden belirlenmiş çerçevelerle sınırlandırılmadan verilerden organik olarak ortaya çıkmasına izin vermiş ve uzmanların kısıtlanmamış bakış açılarına dair içgörüler sağlamıştır.

Araştırmacılar, ayırıcı tanıların ve tıbbi müdahale gerektiren durumların analizi için önceden tanımlanmış bir klinik çerçeve kullanarak tümdengelimli kodlama uygulamıştır. Yanıtlar kategorilere ayrılmıştır: (1) öykü, (2) fizik muayene, (3) görüntüleme ve (4) diğer. Bu yapılandırılmış yaklaşım, klinik olarak ilgili tarama uygulamalarının tutarlı bir şekilde sınıflandırılmasını sağlamıştır. Kodlama süreci üç titiz aşamayı takip etmiştir: hazırlık (Excel'de veri derleme), organizasyon (araştırmacılar tarafından doğrulama ile ikili bağımsız kodlama) ve raporlama (kategorize edilmiş sonuçların temsili alıntılarla sunumu).

Metodolojik titizliği sağlamak için kodlayıcılar, tekrarlanan inceleme ve yansıtıcı tartışma yoluyla kendilerini verilere kaptırmışlardır. Analitik bağımsızlığı korumak ve nitel yorumlamadaki olası yanlılığı en aza indirmek için Delphi oylamasına yalnızca bir analist katılmıştır. Tümevarım ve tümdengelim yöntemlerinin bu kombinasyonu, hem keşifsel içgörüler hem de standartlaştırılmış klinik sınıflandırmalar sağlamıştır.

Eve götürülecek mesajlar

1. Önce Güvenlik: Tarama ve Kırmızı Bayraklar

• Her zaman kırmızı bayrakları (örn. sistemik durumlar, enfeksiyonlar, yırtıklar) bir endişe sürekliliği kullanarak değerlendirin.
• Lomber yönlendirilmiş ağrı taraması yapın ve semptom modülasyon modellerini değerlendirin (örn. mekanik ve kalıcı ağrı).

2. Çekirdek Tanı Kriterleri (Uzman Konsensüsü) Dört temel bulgu Aşil tendinopatisi tanısını destekler:

• Ağrının yeri (midportion veya insertional)
• Aktivite sırasında/sonrasında ağrı
• Pozitif provokasyon testleri (örn. tendon yüklemesinin ağrıyı yeniden üretmesi)
• Palpasyonda lokal hassasiyet

3. Hedefe Yönelik Görüntüleme Kullanımı

Klinik görüntülemeyi (US/MRI) aşağıdakiler için ayırın:

• Atipik sunumlar (tedaviye zayıf yanıt)
• Yapısal değişikliklerin izlenmesi (örn. yırtık ilerlemesi, iyileşme)

4. Yanıt vermeyenlerin yönetimi

İlerleme durursa, değerlendirmeyi şu şekilde genişletin:

• Kırmızı bayrakları yeniden değerlendirin (gözden kaçan teşhisler)
• Merkezi duyarlılığı değerlendirin (örn. allodini, yaygın duyarlılık)
• Biyopsikososyal faktörlerin ele alınması (örn. yük yönetimi, korku-kaçınma, metabolik sağlık)

Aşil tendinopatisini tedavi etmek için, ilk basamak yaklaşım olarak Aşil tendonu yükleme stratejilerini kullanın.

• Bu blog makalesi, Aşil tendinopatisi rehabilitasyonunun derinlemesine bir incelemesini sunmaktadır.
• Bu derleme makalesi, Aşil tendonu egzersiz ilerlemesi hakkında kanıta dayalı bilgiler sunmaktadır.

Referans

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alAşil tendinopatisi değerlendirmesinde önemli olduğu düşünülen tanı alanları, ayırıcı tanı ve daha fazla tıbbi müdahale gerektiren durumlar: bir Delphi konsensüs çalışmasıBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 Nisan 2025.