Gerilim Tipi Baş Ağrıları | Fizyoterapistler için Tanı ve Tedavi

Giriş ve Epidemiyoloji

Baş ağrıları kendi başlarına ortaya çıkabilir, ancak boyun ağrısı hastalarında da çok yaygın bir semptomdur, çünkü birincil boyun ağrısı şikayeti olan hastaların %60'ından fazlası eşzamanlı baş ağrısı atakları geçirdiğini bildirmiştir. Bu nedenle, hastanın ne tür bir baş ağrısından muzdarip olduğunu bulmak çok önemlidir.

Başlangıç olarak birincil ve ikincil baş ağrısı türlerini birbirinden ayıralım. Ama bu ne anlama geliyor? Basitçe ifade etmek gerekirse, birincil baş ağrıları "hastalığın kendisi" iken, ikincil baş ağrılarında baş ağrısı başka bir durumun belirtisidir. Dolayısıyla birincil baş ağrıları migren, gerilim tipi baş ağrıları ve küme baş ağrıları olacaktır. İkincil tip baş ağrıları tümörler, kanama, diğer travmalar, TME disfonksiyonu, aşırı dozda madde kullanımı veya boyun ağrısı gibi nedenlerle ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Servikojenik baş ağrısı.

Şimdi baş ağrılarının birincil türü olan gerilim tipi baş ağrılarına daha yakından bakalım.

Epidemiyoloji

Farklı baş ağrısı türlerinin mevcut yaygınlığına bakıldığında, TTH ortalama %42'lik yaygınlık oranıyla dünya genelinde yetişkin nüfusta en yaygın görülen türdür ve bunu %11 ile migren izlemektedir (Stovner ve ark. (2007). Aşağıdaki grafik farklı yaş kategorilerinde farklı baş ağrısı türlerinin mevcut yaygınlığını göstermektedir (Stovner ve ark. (2007):

Aşağıdaki şekil dünya çapında farklı kıtalarda baş ağrısı yaygınlığını göstermektedir:

Klinik Tablo ve Muayene

Gerilim tipi baş ağrıları seyrek epizodik, sık epizodik ve kronik olarak değişebilir. Bu tabloda görüldüğü gibi.

Sıklık ve süre farklılık göstermekle birlikte, her üç kategorideki hastaların aşağıdaki dört özellikten en az 2'sini bildirmesi gerekir (ICD-H-III):

1. 1. Baş ağrısı iki taraflı
   2. Bir baskı veya sıkma niteliği vardır ancak titreşimli DEĞİLDİR
   3. Yoğunluk hafif ila orta derecededir, bu nedenle bir hasta genellikle ADL'leri aşağıdaki gibi tamamlayabilecektir
   4. Baş ağrısı, yürüme veya merdiven çıkma gibi rutin fiziksel aktivitelerle şiddetlenmez.

Ayrıca, burada

1. Bulantı veya kusma YOK
2. Sırasıyla ışığa ve sese karşı hassasiyet olan fotofobi veya fonofobinin birden fazlası yok

Baş Ağrısı'nın hastanız üzerindeki etkisini değerlendirmek için kullanabileceğiniz araçlar HIT-6 anketidir. Ayrıca, bir hastanın değerlendirmeniz sırasında baş ağrısının süresi, yoğunluğu ve özellikleriyle ilgili tüm soruları yanıtlamasının zor olabileceğini unutmayın. Bu nedenle, baş ağrısı günlüğü doldurmalarını istemek baş ağrısının değerlendirilmesine ve yönetimine yardımcı olabilir ve birden fazla baş ağrısı bozukluğu arasında örtüşme olabileceğinin farkında olmalısınız.

Muayene

Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, gerilim tipi baş ağrısı olan ortalama bir hasta provokasyon, servikal hareket açıklığı, boyun kas dayanıklılığı ve öne doğru baş pozisyonu açısından farklılık gösterir. Bu şekilde, servikal yapılardaki nociceptionin yerini doğrulayabilir ve muhtemelen başa yönlendirilen ağrıya yol açabilirsiniz. CGH için provokatif testler aşağıdaki sekmede gösterilen tekniklerle yapılabilirken, gerilim tipi baş ağrıları ve migren için başa yönlendirilen ağrı olgusu Watson testi ile provoke edilebilir:

Net bir kesme değeri verilmemiş olsa da, performans süresi boyun fleksör dayanıklılığının bir göstergesi olabilir:

Rotasyon yönündeki üst servikal hareket açıklığı Fleksiyon Rotasyon Testi ile güvenilir ve doğru bir şekilde değerlendirilebilir (Hall et al. 2010a, Ogince ve ark. 2007, Hall ve ark 2010b). Bu test - eğer pozitifse - size C1/C2 segmentlerinde sınırlı rotasyonun bir endikasyonunu verebilir. Buna karşılık, C0/C1 veya C2/C3 üzerindeki hipomobilite, C1/C2 üzerindeki rotasyonda bu sınırlamaya yol açabilir, bu nedenle pozitif bir test durumunda, disfonksiyonel segmenti bulmak için hala tüm üst servikal segmentlerin intervertebral hareket değerlendirmesini yapmamız gerekir.

Öne doğru baş duruşu (FHP), tekrarlanabilir bir dik duruşta başın gövdeye göre öne doğru konumlandırılmasını ifade eder. Tragus ile C7 spinöz çıkıntısı arasındaki yatay boşluğun ölçülmesinin, tragus ile akromiyon çıkıntısı arasındaki yatay boşluğa ve tragus ile C7 spinöz çıkıntısı arasındaki kraniovertebral açıya kıyasla en güvenilir yöntem olduğu bildirilmiştir (Lee et al. 2017). Yazarlar, genç ve sağlıklı Çinli bireylerde hem oturma (rahat veya düz) hem de ayakta durma (rahat veya düz) pozisyonlarında ICC değerleri >0,9 olan neredeyse mükemmel değerlendirici içi güvenilirlik bildirmiştir.

Norm değerlere bakıldığında literatür oldukça azdır ve genellikle kraniovertebral açı tek ölçüm olarak tanımlanmaktadır. Nemmers ve ark. (2005), kraniovertebral açı referans olarak kullanıldığında, bir klinisyenin genç sağlıklı yetişkinlerin 49° ila 59° arasında 10°'lik bir aralıkta ortalama normal bir FHP sergilemesini bekleyebileceğini belirtmiştir. Yazarlar çalışmalarında, toplum içinde yaşayan sağlıklı yaşlı kadınlarda 65-74 yaş grubu için 48,84°, 75-84 yaş grubu için 41,2° ve 85+ yaş grubu için 35,6°'lik bir açı bildirmektedir.

Randomize kontrollü çalışmalarında Harman ve ark. (2005), tragus ile akromiyonun posterior açısı arasındaki mesafenin 5 cm'den fazla olduğu anda öne doğru bir baş duruşu tanımlamıştır. Fernández-de-las-Peñas (ve ark. 2006), sağlıklı kontrollerdeki 54,1°'lik açıya kıyasla kronik TTH hastalarında 45,3°'lik bir kraniovertebral açı bulmuştur.

Caneiro ve ark. Mingels ve arkadaşları (2010), çökerek oturmanın dik oturmaya kıyasla artmış servikal fleksiyon ve başın anterior translasyonu ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu tür postüral stres, suboksipital kaslar veya Faset eklemleri gibi üst servikal yapılardaki periferik servikal nosiseptörleri aktive edebilir ve bu da sevk edilen baş ağrısına yol açabilir (Mingels ve ark. 2019). Nöroanatomik, biyomekanik ve nosiseptif olmayan yollar, hastaların duruşla ilgili bir tetikleyiciye göre profilini çıkarmayı haklı çıkarıyor gibi görünmektedir. Postüral disfonksiyonların baş ağrısına katkısını ve spesifik müdahalelerin etkisini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (Mingels ve ark. 2019).

Tedavi

Van Ettekoven ve ark. Castien ve diğerleri (2006) kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda fizyoterapi ile kraniyoservikal fleksiyon eğitimi (CCFT) programını tek başına fizyoterapi ile karşılaştırmıştır. Fizyoterapi grubuna kıyasla 6 haftalık takipte CCFT grubunda baş ağrısı sıklığı, süresi ve yoğunluğunda azalma bulmuşlardır. Müdahale programı durdurulduktan sonra bile 6 aylık takipte, baş ağrısı sıklığının azalmasına ilişkin etki hala anlamlı kalmıştır (Castien ve ark. Castien ve diğerleri (2011), kronik TTH'li bir grup hastada, servikal ve torasik omurganın spinal mobilizasyonu/manipülasyonu, postür düzeltme ve kraniyoservikal egzersizleri içeren Manuel terapi (MT) müdahalelerini bir Pratisyen hekimin olağan bakımı ile karşılaştırmıştır. MT grubunda 8 haftalık takipte baş ağrısı sıklığı, engellilik ve servikal fonksiyonda anlamlı derecede daha fazla azalma bulmuşlardır Engellilik ve servikal fonksiyon Birincil sonuç olan baş ağrısı sıklığındaki fark 26. haftada hala anlamlı iken, engellilik ve servikal fonksiyon anlamlı değildir. 2 yıl sonra yazarlar MT müdahalelerinin hangi kısmının etkili olduğunu incelemişlerdir (Castien et al. 2013). Boyun fleksörü dayanıklılığındaki artışın MT müdahalesinin arkasındaki çalışma mekanizması olduğunu bulmuşlardır. Aynı yazarlar, izometrik boyun fleksör gücü ile kronik TTH hastalarında periferik ve merkezi duyarlılaşmanın bir göstergesi olan basınç-ağrı eşiklerinin azalması arasında bir ilişki olup olmadığını incelemeye devam etmiştir (Castien ve ark. 2015). Sonuçlar, PPT'deki azalmanın kısa ve uzun vadede kronik TTH'li hastalarda boyun fleksörlerinin izometrik gücündeki artışlarla korelasyon içinde olduğunu göstermektedir.

Boyun dayanıklılığının azalması durumunda, aşağıdaki egzersiz programını denemek isteyebilirsiniz:

Castien ve arkadaşlarının çalışmasındaki müdahalenin küçük bir kısmı. (2011), MTP olarak kısaltılan ve tek başına bir tedavi olarak yalnızca anekdotsal kanıtların mevcut olduğu manuel basınç tekniklerinden oluşuyordu. Aşağıdaki videoda size ağrıyı azaltabilen ve üst servikal hareket açıklığını artırabilen 3 manuel basınç tekniğini göstereceğiz.

MTP1:

Hastanızın yüzüstü pozisyonda olmasını sağlayın. Mümkünse, hastanın başı hafif fleksiyonda olacak şekilde sehpanın baş kısmını alçaltabilirsiniz. Bu teknik ipsilateral rektus kapitis posterior majörü hedef alır. Bu kas, C2'nin spinöz çıkıntısından oksiputtaki inferior ense çizgisinin lateral kısmına kadar eğik bir şekilde uzanır ve kasa ulaşmak için trapezius kasını mediale kaydırarak altına ulaşmamız gerekecektir. Trapeziusun seyrini görmek için hastanızdan başını hafifçe kaldırmasını isteyebilirsiniz. Kaçınılmaz olarak, sadece ince bir kas tabakası olan ve yine de rektus kapitis posterior major'a kadar palpe etmenize izin veren splenius üzerinden palpe etmemiz gerekecektir.

Şimdi, başparmağınızla bu kasın medial ve kranial yönüne, yapışma yerine doğru baskı uygulayın. Bu durum, gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda lokal ve daha sonra başa yönlendirilen ağrıya neden olacaktır. Sevk edilen baş ağrısı azalana kadar basıncı 20 ila 60 saniye tutun, ardından sadece lokal basınç kalana kadar lokal ağrı azalır. Daha sonra tekniği kontralateral tarafta da tekrarlayın.

MTP 2: 

Bu teknik, miyofasiyal yapıların sıkıştırılmasını rektus kapitis posterior majörün gerilmesiyle birleştirir. Tekniği uygulamak için hastanız sırtüstü pozisyonda olsun ve işaret parmağınızı veya orta parmağınızı oksiput ile C2'nin spinöz süreci arasında derin olan C1'in posterior tüberkülüne yerleştirin. Üstüne bir parmak daha koyarak basıncınızı artırabilirsiniz. Ardından, hasta tarafından submaksimal ağrı bildirilene kadar hastanın başını kendinize doğru döndürerek kontralateral rektus kapitis posterior majördeki gerilimi kademeli olarak artırın. Bu da yine gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda lokal ve yönlendirilmiş baş ağrısına neden olabilir. Rotasyonu kendi göbeğiniz veya uyluğunuzla sabitleyebilirsiniz, böylece submaksimal bir pozisyonda tutulabilir. Sevk edilen baş ağrısı azalana kadar basıncı ve germeyi 20 ila 60 saniye tutun, ardından sadece lokal basınç kalana kadar lokal ağrı azalır. Daha sonra tekniği kontralateral tarafta da tekrarlayın.

MTP3: 

Bu teknik üst servikal eklemler C1/C2 ve C2/C3'ü hedef alır.C1/C2 tekniğini uygulamak için hastayı sırtüstü yatar pozisyona getirin ve başını ön kolunuzla destekleyin. Ardından hastanın başını kendinizden 20 derece uzağa döndürün ve başparmağınızı C1'in ipsilateral arkına yerleştirin. Daha sonra, başparmağınızda direnç hissedene kadar hastanızın başını geriye doğru döndürün. Bu teknik, gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda lokal ağrı ve başa yönlendirilen ağrı ortaya çıkaracaktır. Sevk edilen baş ağrısı azalana kadar basıncı ve germeyi 20 ila 60 saniye tutun, ardından sadece lokal basınç kalana kadar lokal ağrı azalır.

C2/C3'ü hedeflemek için hastanın başını kendinizden 30 derece uzağa döndürün. Ardından, C2'nin ipsilateral arkına baskı uygulayarak C2/C3'ün ipsilateral faset ekleminde yukarı doğru bir kayma hareketi gerçekleştirin. Yine, önce sevk edilen baş ağrısı azalana ve sadece lokal basınç kalana kadar lokal ağrı da azalana kadar bu pozisyonu 20 ila 60 saniye tutun.

Daha sonra tekniği kontralateral tarafta da tekrarlayın.

Tetik nokta tekniklerinin aksine, manuel basınç teknikleri belirli kaslardaki ağrılı gergin bantları hedef almaz. Amaç, C2'nin dorsal ramusu tarafından innerve edilen üst servikal bölgeye nosiseptif bir afferent uyaran ortaya çıkarmaktır. Bu nosiseptif uyaranın periaqueductal gray (PAG) ve RVM olarak kısaltılan rostroventral medulla gibi supraspinal inhibitör sistemleri aktive ettiği gösterilmiştir. Bu yapıların her ikisi de dorsal boynuzdaki nosisepsiyonu inhibe edebilir. Nörolojik sistemi hedef alan yaklaşımlarda ağrı genellikle sadece kısa vadede azalsa da, anekdotal kanıtlar bu tekniklerin uzun süreli bir etkiye sahip olabileceğini göstermektedir.

Baş ağrıları hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Ardından aşağıdaki bloglarımıza ve araştırma incelemelerimize göz atın:

• Baş Ağrısı için Fiziksel Testler: İşe yarar mı?
• Aerobik Egzersizin Etkinliği vs. Migren Tedavisinde Kuvvet Antrenmanı
• Podcast Bölüm 031: René Castien ile Baş Ağrıları

Referanslar

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Farklı oturma pozisyonlarının baş/boyun duruşu ve kas aktivitesi üzerindeki etkisi. Manuel terapi, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Kronik gerilim tipi baş ağrısı için manuel tedavinin etkinliği: pragmatik, randomize, klinik bir çalışma. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan katılımcılarda manuel terapinin çalışma mekanizması. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Kronik gerilim tipi baş ağrısında basınç ağrısı ve boyun fleksörlerinin izometrik gücü ilişkilidir. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Gerilim tipi baş ağrısı için kraniyoservikal eğitim programı içeren fizyoterapinin etkinliği; randomize bir klinik çalışma. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Kronik gerilim tipi baş ağrısında öne doğru baş duruşu ve boyun hareketliliği: kör, kontrollü bir çalışma. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Servikal fleksiyon-rotasyon testinin uzun vadeli stabilitesi ve minimal saptanabilir değişikliği. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Servikal fleksiyon-rotasyon testinin karşılaştırmalı analizi ve tanısal doğruluğu. Baş ağrısı ve ağrı dergisi, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Normal yetişkinlerde öne doğru baş duruşunu iyileştirmeye yönelik bir egzersiz programının etkinliği: randomize, kontrollü 10 haftalık bir çalışma. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Otururken, ayakta dururken, yürürken ve koşarken öne doğru baş duruşu değerlendirmesinin güvenilirliği. İnsan Hareket Bilimi, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). 'Epizodik baş ağrısı için tetikleyici olarak omurga duruşu' paradigması için destek var mı? Kapsamlı bir inceleme. Güncel Ağrı ve Baş Ağrısı Raporları, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Toplum içinde yaşayan sağlıklı yaşlı kadınlarda öne doğru baş duruşunun değişkenliği. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). C1/2 ile ilişkili servikojenik baş ağrısında servikal fleksiyon-rotasyon testinin tanısal geçerliliği. Manuel terapi, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflandırması. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Baş ağrısının küresel yükü: dünya çapında baş ağrısı prevalansı ve engelliliğin belgelenmesi. Cephalalgia, 27(3), 193-210.