Tarsal Tünel Sendromu | Tanı ve Tedavi

Epidemiyoloji

Yammine ve arkadaşları (2022), anatomik kas varyantları veya aksesuar kasları olan kişilerde tarsal tünel sendromu prevalansının %9 olduğunu bulmuştur. Tarsal tünel sendromu kadınlarda daha sık bildirilmekte ve yetişkinlerde daha fazla görülmektedir. Kesin görülme sıklığı bilinmemektedir. Tarsal tünel sendromu, sporcular ve ayakta durma, yürüme veya yorucu fiziksel aktiviteler dahil olmak üzere uzun süre ağırlık taşıma eğilimi olan kişiler arasında daha yaygındır.

Klinik Sunum ve Muayene

Tipik semptomlar, tarsal tünelde veya tarsal tünel sınırlarında posterior tibial sinirin seyri boyunca dizestezi, parestezi ve bazen hiperestezidir. Bununla birlikte, semptomlar belirsiz ve lokalize edilmesi zor olabilir. Semptomlar genellikle gün boyunca ilerler ve medial plantar fasyada kramplara da yol açabilir. Bazı vakalarda, Valleix fenomeni olarak bilinen bir bulgu olarak, tuzaklanma bölgesinde sinirin perküsyonu ile ağrı proksimal olarak orta baldır bölgesine de uzanabilir. Bazen gece ağrısı da olabilir.

Posterior tibial sinirin bifurkasyonunun konumuna bağlı olarak, semptomların yeri medial ayak bileği bölgesiyle sınırlı olabilir veya kalkaneusa daha posterior veya ayağın plantar yönlerine daha distal olarak uzanabilir.

Muayene

Kesin bir tanı standardı yoktur ancak kapsamlı bir öykü ve klinik muayene tarsal tünel sendromu varlığına dair şüpheyi artırabilir. Muayene ve aktif muayene sırasında düztabanlık deformitesi veya pronasyonlu bir ayak görebilirsiniz. Kronik durumlarda atrofi, intrinsik ayak kaslarında zayıflama ve ayak parmağı kontraktürleri görülebilir. Aşırı pronasyon veya supinasyon, ayak parmağı eversiyonu, aşırı ayak inversiyonu veya eversiyonu ve antaljik yürüyüş gibi yürüyüş anormallikleri değerlendirilmelidir.

Tarsal tünel sendromu olasılığını belirlemek için aşağıdaki klinik testler yapılabilir.

• Pozitif Tinel belirtisi ve tibial sinir dağılımı boyunca objektif duyu kaybı tarsal tünel sendromu varlığı için ipucu verebilir.

• Hassasiyette artış için Dorsifleksiyon-Eversiyon testi iyi bir tanısal doğruluğa sahiptir. Bu test, hastanız yürüme döngüsünün parmak ucuna basma evresindeyken ağrı veya parestezi varlığını belirttiğinde değerli olabilir.

• Üçlü Kompresyon Stres testinin yüksek özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Ayak pozisyonunun posterior tibial siniri stres altına soktuğu düşünülmektedir.

Her nöropatide olduğu gibi, kantitatif duyusal testler yapılabilir. Kalitatif duyusal testlerin birincil amacı, büyük ve küçük duyusal sinir liflerinin işlevselliğini değerlendirerek ağrı mekanizmalarını belirlemektir. Isı, titreşim ve acı verici uyaranlar kullanarak duyusal rahatsızlıkları nesnelleştirebilirsiniz.

Ayırıcı Tanı

• Diyabetik (poli)nöropati
• Tarsal tünel içinde kitle işgal eden lezyonlar
• L3-S1 sinir kökü sendromu
• Proksimal tibial sinir yaralanması/tuzaklanması
• Radikülopati
• Posterior Tibialis Tendon Disfonksiyonu
• Plantar Fasiit ve Bursit
• Kalkaneal stres kırığı
• Derin fleksör kompartman sendromu
• FHL ve FDL'nin tenosinoviti

Tedavi

Konservatif tedavi ve sonuç, tarsal tünel sendromunun nedenine bağlı olarak farklılık gösterir. Amaç ağrıyı, enflamasyonu ve doku stresini azaltmaktır. Buz ve analjezikler kullanmak mümkündür ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) faydalı olabilir. Aktivite modifikasyonu da semptom yönetiminde faydalıdır.

Baldır germe ve sinir kayması semptomların hafifletilmesine yardımcı olabilir. Tibialis posteriorun güçlendirilmesi ve medial topuk kaması veya topuk yuvası, topuğu ters çevirerek sinir üzerindeki traksiyonu azaltabilir. İçsel ayak kaslarının hedeflenmesi naviküler düşmeyi iyileştirmek ve uzunlamasına ayak kemerini güçlendirmek için gereklidir ve kemeri destekleyen uygun bir ayakkabı pasif destek sağlar. Kinesiyoloji bandı, kemeri desteklemek ve biyomekanik stresi azaltmak için kullanılabilir.

Bir ganglion kisti posterior tibial sinire bası yapıyorsa, ultrason kılavuzluğunda aspire edilebilir. Tarsal tünel içine kortikosteroid enjeksiyonları, ödemin neden olduğu durumlarda yardımcı olabilir. Konservatif tedavi hastanın semptomlarını gidermede başarısız olursa veya belirli bir tuzaklanma nedeni bulunursa ameliyat önerilir. Yavaş EMG posterior tibial sinir iletimi, konservatif tedavinin başarılı olmayacağının bir işaretidir. Yer kaplayan bir lezyonun neden olduğu semptomlardan muzdarip hastalar genellikle cerrahi tedaviye başarılı bir şekilde yanıt verir. Daha sonra fleksör retinakulum medial malleol yakınındaki proksimal bağlantısından sustentakulum tali'ye kadar serbest bırakılır.

Tarsal Tünel Sendromu hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Aşağıdaki kaynaklara göz atın:

• İntrinsik ayak kaslarının aktivasyonu için egzersizler - Araştırma Derlemesi
• Romatizma mı Tendinopati mi? - Webinar
• The Big 3 - Hamstring, Quadriceps ve Baldır Kas ve Tendon Yaralanmalarının İleri Düzey Rehabilitasyonu

Referanslar

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Aksesuar veya varyant kaslara bağlı tarsal tünel sendromu: klinik ve anatomik sistematik bir derleme. Surg Radiol Anat. 2022 Mayıs; 44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Tarsal Tünel Sendromu. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Nisan; 38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Topuk Ağrısı: Teşhis ve Yönetim. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tünel sendromu-Bir anlatı literatür incelemesi. Ayak (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Eylül 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Topuk ağrısı olan hastayı yönetmek. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Nisan 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Ayakta tibial sinirin dallanma paternindeki varyasyonlar: literatürün ve ilgili klinik anatominin gözden geçirilmesi. Folia Morphol (Warsz). 2022 Nisan 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub baskıdan önce. PMID: 35481703.