Tarsal Tünel Sendromu | Tanı ve Tedavi

Tarsal Tünel Sendromu | Tanı ve Tedavi
Giriş ve Patofizyoloji
Tarsal tünel sendromu, tibial sinir disfonksiyonu ve posterior tibial sinir nevraljisi olarak da bilinir. Tarsal tünel içindeki dokuların sıkışmasından kaynaklanan bir tuzak nöropatisidir. Tarsal tünel, medial malleolün arkasında ve altında yer alan ince bir fibro-osseöz boşluktur. Anterosuperiorda medial malleol, lateralde posterior talus ve kalkaneus tarafından oluşturulur ve fleksör retinakulum tarafından kemiğe karşı tutulur. Travma sonrası, biyomekanik, enflamatuar ve morfolojik bozukluklar, tarsal tünel sendromunun en yaygın intrinsik ve ekstrinsik etiyolojileridir.
Patomekanizma
Posterior tibial sinirde veya medial ve lateral plantar sinirin devamında bir tuzaklanma veya sıkışma sorununun semptomlara neden olduğu düşünülmektedir. Sıkışma, tarsal tünelin sınırlarında artan basınç ile karakterizedir. Bu geçit içindeki boşluğu azaltan herhangi bir şey basıncın artmasına neden olabilir. Bu nedenle semptomlar, tarsal tünel içinde yer kaplayan lezyonların gelişmesinin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Tarsal tünel, posterior tibialis tendonu, fleksör digitorum longus (FDL) tendonu ve fleksör hallusis longus (FHL) tendonu için bir geçit oluşturur. Bu tendonlara eşlik eden posterior tibial arter ve ven ile posterior tibial sinir (L4-S3) de içinden geçer. Posterior tibial sinir, medial ve lateral plantar sinire çatallanır. Bazı kişilerde bu kesişme tarsal tünelden geçmeden önce gerçekleşir, bazılarında ise posterior tibial sinir tarsal tünelde ayrılır. Medial kalkaneal dal, fleksör retinakulumun hemen proksimalindeki posterior tibial sinirden gelir.
İçsel ve dışsal mekanizmalar olarak ayrılabilen çoklu nedensel faktörler tanımlanmıştır. İçsel nedenler arasında anatomik kas varyantlarının varlığı yer almaktadır. Dışsal nedenlerden biri, tibial siniri besleyen arterlerdeki kan akışını kısıtlayan ve lokal iskemi ile sonuçlanan dış basınçtır. Ayak bileği travması veya enflamasyonu da tanımlanmıştır.
Epidemiyoloji
Yammine ve arkadaşları (2022), anatomik kas varyantları veya aksesuar kasları olan kişilerde tarsal tünel sendromu prevalansının %9 olduğunu bulmuştur. Tarsal tünel sendromu kadınlarda daha sık bildirilmekte ve yetişkinlerde daha fazla görülmektedir. Kesin görülme sıklığı bilinmemektedir. Tarsal tünel sendromu, sporcular ve ayakta durma, yürüme veya yorucu fiziksel aktiviteler dahil olmak üzere uzun süre ağırlık taşıma eğilimi olan kişiler arasında daha yaygındır.
Bir kursu takip edin
- İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
- Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
- Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Klinik Sunum ve Muayene
Tipik semptomlar, tarsal tünelde veya tarsal tünel sınırlarında posterior tibial sinirin seyri boyunca dizestezi, parestezi ve bazen hiperestezidir. Bununla birlikte, semptomlar belirsiz ve lokalize edilmesi zor olabilir. Semptomlar genellikle gün boyunca ilerler ve medial plantar fasyada kramplara da yol açabilir. Bazı vakalarda, Valleix fenomeni olarak bilinen bir bulgu olarak, tuzaklanma bölgesinde sinirin perküsyonu ile ağrı proksimal olarak orta baldır bölgesine de uzanabilir. Bazen gece ağrısı da olabilir.
Posterior tibial sinirin bifurkasyonunun konumuna bağlı olarak, semptomların yeri medial ayak bileği bölgesiyle sınırlı olabilir veya kalkaneusa daha posterior veya ayağın plantar yönlerine daha distal olarak uzanabilir.
Muayene
Kesin bir tanı standardı yoktur ancak kapsamlı bir öykü ve klinik muayene tarsal tünel sendromu varlığına dair şüpheyi artırabilir. Muayene ve aktif muayene sırasında düztabanlık deformitesi veya pronasyonlu bir ayak görebilirsiniz. Kronik durumlarda atrofi, intrinsik ayak kaslarında zayıflama ve ayak parmağı kontraktürleri görülebilir. Aşırı pronasyon veya supinasyon, ayak parmağı eversiyonu, aşırı ayak inversiyonu veya eversiyonu ve antaljik yürüyüş gibi yürüyüş anormallikleri değerlendirilmelidir.
Tarsal tünel sendromu olasılığını belirlemek için aşağıdaki klinik testler yapılabilir.
- Pozitif Tinel belirtisi ve tibial sinir dağılımı boyunca objektif duyu kaybı tarsal tünel sendromu varlığı için ipucu verebilir.
- Hassasiyette artış için Dorsifleksiyon-Eversiyon testi iyi bir tanısal doğruluğa sahiptir. Bu test, hastanız yürüme döngüsünün parmak ucuna basma evresindeyken ağrı veya parestezi varlığını belirttiğinde değerli olabilir.
- Üçlü Kompresyon Stres testinin yüksek özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Ayak pozisyonunun posterior tibial siniri stres altına soktuğu düşünülmektedir.
Her nöropatide olduğu gibi, kantitatif duyusal testler yapılabilir. Kalitatif duyusal testlerin birincil amacı, büyük ve küçük duyusal sinir liflerinin işlevselliğini değerlendirerek ağrı mekanizmalarını belirlemektir. Isı, titreşim ve acı verici uyaranlar kullanarak duyusal rahatsızlıkları nesnelleştirebilirsiniz.
Ayırıcı Tanı
- Diyabetik (poli)nöropati
- Tarsal tünel içinde kitle işgal eden lezyonlar
- L3-S1 sinir kökü sendromu
- Proksimal tibial sinir yaralanması/tuzaklanması
- Radikülopati
- Posterior Tibialis Tendon Disfonksiyonu
- Plantar Fasiit ve Bursit
- Kalkaneal stres kırığı
- Derin fleksör kompartman sendromu
- FHL ve FDL'nin tenosinoviti
Bir kursu takip edin
- İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
- Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
- Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Tedavi
Konservatif tedavi ve sonuç, tarsal tünel sendromunun nedenine bağlı olarak farklılık gösterir. Amaç ağrıyı, enflamasyonu ve doku stresini azaltmaktır. Buz ve analjezikler kullanmak mümkündür ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) faydalı olabilir. Aktivite modifikasyonu da semptom yönetiminde faydalıdır.
Baldır germe ve sinir kayması semptomların hafifletilmesine yardımcı olabilir. Tibialis posteriorun güçlendirilmesi ve medial topuk kaması veya topuk yuvası, topuğu ters çevirerek sinir üzerindeki traksiyonu azaltabilir. İçsel ayak kaslarının hedeflenmesi naviküler düşmeyi iyileştirmek ve uzunlamasına ayak kemerini güçlendirmek için gereklidir ve kemeri destekleyen uygun bir ayakkabı pasif destek sağlar. Kinesiyoloji bandı, kemeri desteklemek ve biyomekanik stresi azaltmak için kullanılabilir.
Bir ganglion kisti posterior tibial sinire bası yapıyorsa, ultrason kılavuzluğunda aspire edilebilir. Tarsal tünel içine kortikosteroid enjeksiyonları, ödemin neden olduğu durumlarda yardımcı olabilir. Konservatif tedavi hastanın semptomlarını gidermede başarısız olursa veya belirli bir tuzaklanma nedeni bulunursa ameliyat önerilir. Yavaş EMG posterior tibial sinir iletimi, konservatif tedavinin başarılı olmayacağının bir işaretidir. Yer kaplayan bir lezyonun neden olduğu semptomlardan muzdarip hastalar genellikle cerrahi tedaviye başarılı bir şekilde yanıt verir. Daha sonra fleksör retinakulum medial malleol yakınındaki proksimal bağlantısından sustentakulum tali'ye kadar serbest bırakılır.
Tarsal Tünel Sendromu hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Aşağıdaki kaynaklara göz atın:
- İntrinsik ayak kaslarının aktivasyonu için egzersizler - Araştırma Derlemesi
- Romatizma mı Tendinopati mi? - Webinar
- The Big 3 - Hamstring, Quadriceps ve Baldır Kas ve Tendon Yaralanmalarının İleri Düzey Rehabilitasyonu
Referanslar
Tu P. Topuk Ağrısı: Teşhis ve Yönetim. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.
Bir kursu takip edin
- İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
- Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
- Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Koşu Uzmanı, Koşu Rehabilitasyon Uzmanı Olmak İçin 5 Adımlık Formülünü Açıkladı!
Müşterilerin bu kurs hakkında söyledikleri
- gustaf hübinette05/02/25A fantastic course A fantastic and comprehensive course that I feel has both broadened and deepened my knowledge of running-related injuries and their rehabilitation. The content maintains a clear and cohesive structure, firmly grounded in research. A big plus is that even after completing the course, you can revisit the material whenever you need to review certain areas.Simon20/01/25Good, but too much! It's of course a luxury problem. It delivers, absolutely. I know a lot more about running injuries now. But you need to review how much time it takes to finish this monster.
- Salih Kuzal30/12/24Running Rehab Salih Kuzal Een hele leuke uitgebreide cursus wat goed toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Heb er veel van geleerd!Sander Wierstra27/12/24Leerzame cursus Deze cursus heeft me inzicht gegeven om topatleten en sporters beter te begeleiden richting een duurzame herstel, ik raad deze cursus zeker aan!
- Jaime van der Lugt27/12/24Running Rehab 2.0 Well organised and clear set-up course to dive deeper into Running Rehab. Very extensive. Would definitely recommend it!Jasper Campfens24/12/24Top cursus Erg sterke cursus. Zeer uitgebreid wordt er ingegaan op alle meest voorkomende hardloopblessures. Van diagnose tot RTR.
- Carmen21/12/24Koşu RehabilitasyonuVery good en clear course!Thorin21/12/24Sterke aanrader! Zeer uitgebreide cursus over een grote populatie binnen de bevolking. Elke kinesitherapeut zal hier veel uit bijleren, of hij nu zelf aan lopen doet of niet! Gestructureerde cursus bestaande uit Evidence-Based teksten en video's. Duidelijke toepassing van de theorie terug te vinden in de video's.
- Ivo Rigter03/12/24Running Rehab: From Pain to Performance Bedankt voor de zeer uitgebreide en informatieve cursusEllen Oosting27/11/24Veel geleerd! Veel geleerd over blessures, behandeling, training en terugkeer naar sport. Afwisselende inhoud. Veel praktische tools. Punten ook snel bijgeschreven na afronding.
- Olivier19/11/24Goede cursus! Ik kan deze cursus alle fysiotherapeuten aanraden!Joas de Bijl07/11/24Fijne cursus Goede cursus waar wetenschap en klinische ervaring in terug komt. Leuke video’s die wat mij betreft goed aansluiten op de praktijk!
- Koen24/10/24Leerzame Cursus Een cursus die een absolute bijdrage levert voor therapeuten die veel patiënten zien met hardloopblessures.
Vooral de praktische tips en de opbouw na een blessure zijn erg bruikbaar en toepasbaar in een eerste lijn praktijk.
Tevens zijn de evidence based artikelen een mooie toevoeging op de kennis die al wordt gegeven.Tim14/10/24Great course Learned a lot about running injuries. So much more structure in assessing and treating all lower limb injuries. - Maria Kramer14/10/24Running Rehab: From Pain to Performance Goede cursus voor therapeuten die veel hardloopblessures behandelen en hier meer over willen weten. Veel evidence based informatie en praktische tips voor de opbouw na een blessure.Emin Yildiz26/08/24Running Rehab: From Pain to Performance Leerzaam, uitleg en inhoud van top kwaliteit!
- Daniel Deyhle02/02/24Rehabilitasyona gidiyor: Ağrıdan Performansa ÇOK DETAYLI BİR KURS
Gerçekten güzel! Çok sayıda yüksek kaliteli içerik! Çok şey öğrendim. Teşekkür ederim!Jarne Standaert18/04/23Rehabilitasyona gidiyor: Ağrıdan Performansa Bu kurs, hastaların loopblessures gerichter en efficiënter willen behandelen. Loopgerelateerde blessures zich vaak voordoen. Ayrıca, hastalarınızdaki tekortenlerin spor yapması ve böylece gerichter'in de tedavi edilmesi için iyi bir onderzoekskader kullanabilirsiniz. Kurs çok iyi bir duidelijk. İyi bir patolojinin iyi bir stadyumunda en iyi hangi sağlık terapisini uygulayabileceğinizi öğrenebilirsiniz - Hannah Yelin09/04/23Rehabilitasyona gidiyor: Ağrıdan Performansa Çeşitli koşu şikayetleri hakkında kapsamlı ve ayrıntılı bilgi veren harika bir kurs. İçerik kanıta dayalıdır ve literatür ektedir. Kanıtların günlük uygulamaya nasıl aktarılacağı çok iyi öğretilmiştir. Bu kursu koşucularla çalışan tüm fizyoterapistlere şiddetle tavsiye ediyorum.
Harika bir kurs için teşekkürler!Ruba Al Barghouthi23/10/22Rehabilitasyona gidiyor: Ağrıdan Performansa Çok bilgilendirici bir kurs. Her MSK Fizyoterapisti ve koşucularla ilgilenen diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları için şiddetle tavsiye edilir.